何昱君 馬佳維 孫 靜

（浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310053）

痛風各期的中醫(yī)辨證論治*

何昱君 馬佳維 孫 靜△

（浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310053）

痛風是一種有明確臨床分期的風濕免疫性疾病，臨床常伴血尿酸增高，急性關節(jié)炎，慢性痛風性關節(jié)炎與關節(jié)畸形，甚至腎臟損害。西藥在治療上存在局限性，而中醫(yī)藥在改善臨床表現(xiàn)和控制病情發(fā)展有著重要的作用。本文擬從中醫(yī)辨證論治角度分析痛風5個階段的臨床表現(xiàn)，分析其病因病機，并予相應的治療方法，體現(xiàn)中醫(yī)藥強大的優(yōu)勢。

痛風 臨床分期 辨證論治 中醫(yī)藥

痛風是一組遺傳性或獲得性尿酸代謝失調(diào)的疾病，由于嘌吟代謝紊亂造成的血尿酸水平過高，或尿酸排泄減少而導致的尿酸鹽沉積，分原發(fā)和繼發(fā)兩種類型。原發(fā)性痛風有一定的家族遺傳性，約20%的患者有陽性家族史，除1%左右的原發(fā)性痛風由先天性酶缺陷引起外，絕大多數(shù)發(fā)病原因不明；繼發(fā)性痛風是繼一些疾病過后出現(xiàn)的高尿酸血癥，因尿酸鹽結晶沉積（痛風石）所致的特征性急、慢性關節(jié)炎不典型的疾病，除慢性腎功能衰竭所致繼發(fā)性痛風起病緩慢外，多數(shù)起病較急、痛情嚴重、腎臟受累多見。

痛風病的臨床特點包括：血尿酸增高，急性關節(jié)炎，慢性痛風性關節(jié)炎與關節(jié)畸形，甚至腎臟損害。其中約95%的痛風發(fā)生于男性，起病一般在40歲以后，且患者發(fā)病率隨著年齡而增加，但近期有年輕化趨勢，女性患者大多出現(xiàn)在絕經(jīng)以后。臨床上，西藥如非甾類抗炎藥、秋水仙堿等用于治療痛風的療效確實可靠，但具有一定毒副作用，存在局限性和依賴性，停藥后易復發(fā)，使病情加重。中藥在治療痛風上有明顯優(yōu)勢，其療效確切且安全，不良反應不明顯，能穩(wěn)定控制病情發(fā)展，預防并發(fā)癥等［1-9］。

中醫(yī)遵循“辨證論治”規(guī)律，筆者認為辨識和掌握痛風分期是臨床診斷的首要內(nèi)容，為臨床用藥提供導向作用，只有清楚診斷每個階段表現(xiàn)才能對癥準確用藥。本文擬從中醫(yī)藥角度分析痛風各個階段的用藥規(guī)律，從而體現(xiàn)中醫(yī)藥在改善臨床表現(xiàn)的優(yōu)勢。根據(jù)痛風癥狀和程度的輕重緩急應分為以下5期。

1 第1期：無癥狀的高尿酸血癥期

這是病發(fā)的早期階段，患者往往未覺明顯不適，通過體檢或其他檢查得知尿酸偏高，此時西藥只能降尿酸治標治療，中醫(yī)則可以通過一些清熱利濕利尿藥物降低尿酸含量，調(diào)節(jié)全身機體，從調(diào)理體質(zhì)去杜絕疾病發(fā)展，這屬于未病先防的早期階段，體現(xiàn)中醫(yī)治未病的特色。往往初期階段的發(fā)病與體質(zhì)相關：痰濕質(zhì)和濕熱質(zhì)在無癥狀高尿酸血癥中起到主要作用；陽虛質(zhì)和氣虛質(zhì)在此起到重要作用，伴這些體質(zhì)的人群是無癥狀高尿酸血癥的危險因素。故早期醫(yī)者可以通過調(diào)理體質(zhì)偏頗和對多種代謝危險因素進行早期干預，這樣能有效降低無癥狀高尿酸血癥的發(fā)生率［10］。此外，本病的發(fā)生與先天稟賦、體質(zhì)及飲食習慣有關；胖人、飲酒食肉者可誘發(fā)加重。近期研究統(tǒng)計表明：治療無癥狀高尿酸血癥以祛邪為主，常用利水滲濕藥，其次是清熱藥、補虛藥，其中最常用中藥為土茯苓、萆薢、金錢草等，且研究表明其可顯著改善血尿酸水平［11］。

2 第2期：急性痛風關節(jié)炎期

這是疾病發(fā)展的第2階段，也是關鍵階段，此期臨床表現(xiàn)明顯，常于深夜關節(jié)疼痛驚醒并進行性加劇，12 h左右達到高峰，呈撕裂樣、刀割樣或噬咬樣，疼痛難忍。受累關節(jié)紅腫灼熱，皮膚緊繃，常侵犯單關節(jié)。其病因病機主要是由于人體正氣不足、陰陽失調(diào)，以致濕熱痰瘀等病理產(chǎn)物聚于體內(nèi)，留滯經(jīng)絡；復因飲食勞倦、房事不節(jié)、感受外邪、內(nèi)外合邪、氣血凝滯不行，故發(fā)生痛風。此時有效緩解疼痛是首要任務，體現(xiàn)中醫(yī)“急則治其標，緩則治其本”的原則。中藥主要以祛邪為主，重在清熱解毒、利濕化濁，少佐健脾和胃之藥。此期相當于中醫(yī)的“痹證”范疇，與古代的“歷節(jié)風”“白虎歷節(jié)”等有一定聯(lián)系。根據(jù)其臨床特征：急性發(fā)作期的患者往往出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、關節(jié)紅腫脹痛等，認為本病歸屬“熱痹”，治宜清熱利濕、祛風通絡，臨床上常用四妙散和五味消毒飲加減［12］，具體藥物包括蒼術、薏苡仁、牛膝、黃柏、車前草、玉米須、萆薢、山慈菇、絡石藤、茯苓、金錢草等。

3 第3期：間歇發(fā)作期

此期為慢性期，出現(xiàn)關節(jié)疼痛反復發(fā)作，起初1～2年復發(fā)，灼熱感明顯減輕，出現(xiàn)關節(jié)僵硬、畸形等變化，存在活動受限。西藥常通過抑制尿酸生成和促進尿酸排泄的方法長期有效控制尿血酸水平。中醫(yī)藥在這個階段處于優(yōu)勢。分析主要病機為肝腎不足，脾胃損傷，痰瘀互阻，中藥治療一方面可以通過通經(jīng)活絡、活血化瘀來緩解癥狀；另一方面配合調(diào)理氣血、補益肝腎增強體內(nèi)正氣，延遲復發(fā)年限。兩者標本兼治，從而改善患者整體情況。故發(fā)作時常因濕、熱、毒、瘀痹阻關節(jié)，治宜清熱利濕、解毒祛瘀；間歇期為痰瘀膠著，虛實夾雜，治宜補肝益腎、化濁排毒［13］。發(fā)作期常用四妙丸加減，配伍海藻、昆布、赤芍、姜黃、浙貝、牡蠣等化痰通絡散瘀藥物；間歇期常以逐瘀湯配伍地黃湯化裁標本兼治。

4 第4期：慢性痛風石病變期

此期發(fā)展成慢性痛風石性關節(jié)炎，臨床表現(xiàn)為持續(xù)性關節(jié)腫痛、壓痛、畸形、功能障礙等，慢性癥狀相對緩和，但在誘因下易急性發(fā)作。中醫(yī)認為其屬久病氣衰，脾腎虧虛，瘀血痰濁閉阻經(jīng)絡，凝固不化故成石，治宜補脾益腎、活血化瘀、滌痰通絡、利濕泄?jié)?。方用參苓白散合腎氣丸加活血散寒之品，常用藥物：土茯苓、生薏苡仁、黨參、白術、牡丹皮、澤瀉等［14］。

總結第2、3、4期病機多為濕熱痰濁痹阻經(jīng)絡，氣血不暢，不通則痛。若流注關節(jié)，筋骨失養(yǎng)，則可見關節(jié)僵腫畸形。臨床表現(xiàn)都是關節(jié)的變化，根據(jù)程度緩急呈現(xiàn)紅腫熱痛、畸形等。此3個階段應遵循中醫(yī)“已病早治，既病防變”的原則，一方面要做好鞏固性治療減少急性痛風發(fā)作再復發(fā)；另一方面要防止各種并發(fā)癥的發(fā)生和保護其他臟器免受損害。臨床常用藥物也多相似，以清熱解毒，利水滲濕為主，兼以活血通絡，化痰逐瘀，輔以調(diào)理氣血。

5 第5期：腎臟病變期

此期主要包括慢性尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結石和急性尿酸性腎病等，臨床表現(xiàn)多復雜，根據(jù)痛風發(fā)病的癥狀及演變規(guī)律，一般歸屬于中醫(yī)的“痹證”“石淋”“尿血”“腰痛”“腎勞”等。此病發(fā)展到后期，虛實夾雜是其病理特點，常以虛為主。有醫(yī)家認為腎虛是本病發(fā)生的始動因素［15］，故后期最容易涉及的是腎臟病變。中醫(yī)從整體分析認為本病病機為：脾虛不能運化水濕，腎虛不能主水，使?jié)駶崃魷P節(jié)發(fā)為痛風，濕濁蘊結腎絡則發(fā)為水腫、虛勞等病。故陳以平教授［16］認為本期辨證當以腎虛為本，以濕濁瘀熱痹阻腰府為患，要求固正求本。筆者認為，病發(fā)至后期，脾腎兩臟俱虛，脾陽依靠腎陽的溫養(yǎng)才能發(fā)揮運化作用，腎陽不足可致脾陽虛弱，運化失職，出現(xiàn)水腫、腰酸、少尿、無尿等一系列腎虛癥狀，故治療應循“虛者補之”“損者益之”之旨，以補虛瀉實為原則，以健脾益腎，并兼祛邪。此期常用地黃丸加減：生熟地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮等，如肝脾腎虛甚者，真武湯、腎氣丸、左右歸丸化裁，加二至丸、淫羊藿、川續(xù)斷、桑寄生、桂枝、黃精均可。

痛風的臨床表現(xiàn)按時期進行性加重，隨著時間的推移，癥狀也發(fā)生改變化，從起初的無癥狀型到后期的腎臟病變甚至伴隨全身疾病的發(fā)生。我們應該重視每個階段的變化，盡量控制早期的病變情況。其病因病機在不同階段各不相同，也因時、因地、因人而異。根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同，各醫(yī)家多將本病分為急性發(fā)作期和慢性緩解期：發(fā)作期以邪實為主，多用清熱利濕、化濁通絡治法；緩解期以正虛為主，多采用補益肝腎或健脾益腎、調(diào)養(yǎng)氣血之法，并兼顧祛邪。總的治療原則以利濕瀉濁、祛風通絡為主；活血化瘀、清熱解毒為輔；同時要兼顧補腎健脾。

6 病案舉隅

患某，男性，29歲，2014年7月突發(fā)右腳趾關節(jié)紅腫熱痛，某醫(yī)院診為痛風。期間服用西藥癥狀緩解，然時有復發(fā)，2015年11月23日來門診就診，自訴：周身關節(jié)酸痛，腳趾和跖趾關節(jié)尤甚，腰酸，大便溏薄，小便清長，胃納睡眠尚可，喜食動物內(nèi)臟。查體：腳趾和跖趾關節(jié)紅腫明顯，下肢稍有水腫，舌苔薄白根膩，脈弦滑。此可辨間歇發(fā)作期，證屬脾腎不足，痰濕阻絡。治療擬補益脾腎，化痰通絡。方用茯苓20 g，白術20 g，熟地黃20 g，山藥20g，桑寄生15 g，炒薏苡仁30 g，炒車前子20 g，土茯苓30 g，川萆薢20 g，豨薟草15 g，昆布、海藻各15 g，山慈菇15 g，生白芍20 g，生甘草10 g。中藥7劑，告知患者不食動物內(nèi)臟，不飲酒。

患者11月30日前來復診，情況較前好轉(zhuǎn)，疼痛明顯減輕，下肢浮腫消失，大便成形，小便可，腰酸仍存，舌淡苔薄白，脈沉弦。予地黃湯加減服用，方用熟地黃20 g，山藥20 g，山茱萸20 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，白術15 g，車前子20 g，桑寄生15 g，懷牛膝20 g，陳皮6 g，土茯苓30 g，川萆薢20 g，豨薟草15 g，山慈菇15 g，炙甘草6 g，繼服半月，癥狀相對穩(wěn)定，后未來復診。

按語：方中茯苓白術健脾利濕；山藥補脾益腎；熟地黃、桑寄生、懷牛膝補益肝腎；炒薏苡仁、炒車前子祛濕通痹兼能止瀉或利小便；土茯苓、川萆薢、豨薟草解毒除濕通利關節(jié)；昆布、海藻消痰利水；因患者存在關節(jié)紅腫，發(fā)作期加山慈菇15 g，芍藥甘草湯酸甘緩急止痛。

總之，臨床上正確掌握分期，準確辨證是關鍵，對癥治療是中醫(yī)藥的特色。中醫(yī)藥在祛除病理產(chǎn)物，改善病理變化方面有著獨特的療效。中醫(yī)辨證論治的特色、標本兼治的優(yōu)勢和中藥靈活配伍的特點，使中醫(yī)藥治療各階段痛風具有顯著優(yōu)勢，不僅在臨床治療上獲得了很好的療效，并能夠減輕西藥治療所引起的藥物不良反應，極大程度緩解了癥狀及并發(fā)癥的發(fā)生。

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Treatment Based on Syndrome Differentiation of TCM in Gout Stages

HE Yujun，MA Jiawei，SUN Jing.

Zhejiang Chinese Medical University，Zhejiang，Hangzhou 310053，China.

Gout is a kind of rheumatic autoimmune disease with a clear clinical stage.Their clinical manifestation is often associated with increased blood uric acid，acute arthritis，chronic gouty arthritis and joint deformities and kidney damage.Western medicine has limitations on the treatment of it，while traditional Chinese medicine plays an important role in improving clinical symptoms and controlling the condition development.This paper is an analysis of the clinical manifestations of the five stages from the angle of syndrome differentiation and treatment in Chinese medicine.It analyzes its etiology and pathogenesis，and gives corresponding treatment methods，reflects the powerful advantage of traditional Chinese medicine.

Gout；Clinical stage；Syndrome differentiation；Traditional Chinese medicine

浙江省自然科學基金項目（Q16H270016）

△（電子郵箱：tomorrow123go@163.com）

R589.7

A

1004-745X（2016）11-2072-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.11.017

（2016-08-16）