王錚 王昱

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

伏邪理論在老年患者多重耐藥銅綠假單胞菌肺炎治療中的意義

王錚 王昱

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

目的本研究通過(guò)對(duì)伏邪理論的闡釋，探討伏邪理論在老年患者多重耐藥假單胞菌肺炎治療中的臨床意義。方法 通過(guò)查閱古代典籍及現(xiàn)代文獻(xiàn)，分析伏邪理論的發(fā)病特點(diǎn)，病機(jī)以及治療原則，結(jié)合老年患者耐藥銅綠假單胞菌肺部感染的特點(diǎn)，闡釋伏邪理論在老年患者耐藥菌感染治療中的指導(dǎo)作用。結(jié)果 理論研究揭示了中醫(yī)理論中“伏邪”的致病特點(diǎn)、病機(jī)與老年患者耐藥銅綠假單胞菌感染發(fā)病的相似性，以扶正透邪為治則對(duì)目前治療該病有較為重要的臨床意義。結(jié)論 伏邪理論對(duì)臨床治療老年患者多重耐藥銅綠假單胞菌感染肺炎有著很強(qiáng)的指導(dǎo)意義。

伏邪理論 多重耐藥銅綠假單胞菌肺炎 老年

細(xì)菌對(duì)抗生素的廣泛耐藥是目前臨床上困擾醫(yī)生的一大難題，而銅綠假單胞菌為最常見(jiàn)的醫(yī)院感染病原菌之一，其引起的院內(nèi)感染約占10%～35%。銅綠假單胞菌具有極強(qiáng)的環(huán)境適應(yīng)能力，耐藥性強(qiáng)、耐藥機(jī)制復(fù)雜，除了具有多種天然耐藥機(jī)制和獲得性耐藥機(jī)制外，還有適應(yīng)性耐藥。由于廣譜抗菌藥物的不合理使用使多重耐藥銅綠假單胞菌所致感染日益增多。我國(guó)臨床分離的銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率仍處于較高水平。多重耐藥菌感染不僅增加住院天數(shù)、病死率，而且需要更高的醫(yī)療費(fèi)用［1-2］。而我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人大多基礎(chǔ)疾病較多，免疫功能差，更易發(fā)生耐藥菌感染。研究表明，高齡是導(dǎo)致多重耐藥銅綠假單胞菌院內(nèi)感染的重要危險(xiǎn)因素，多重耐藥銅綠假單胞菌導(dǎo)致的老年人下呼吸道感染較非老年患者療效差，且更容易導(dǎo)致各種并發(fā)癥而預(yù)后不良，成為臨床亟待解決的重要問(wèn)題［3-4］。

伏邪理論最早由《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出，指藏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪。臨床中多重耐藥菌感染患者的病機(jī)特點(diǎn)與伏邪理論的內(nèi)涵有一致性，以中醫(yī)伏邪理論來(lái)指導(dǎo)臨床中老年患者耐藥銅綠假單胞菌肺炎治療具有重要的意義。

1 伏邪理論簡(jiǎn)介及沿革

伏邪指藏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪，即包括了狹義的外感伏邪，即伏氣溫病，亦包括雜病伏邪，即一切由七情所傷、飲食失和、痰瘀或內(nèi)毒等致病伏而不發(fā)的邪氣。

伏邪的概念最早由《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出，在《素問(wèn)·生氣通天論》中有“冬傷于寒，春必病溫”的論述；《素問(wèn)·金匱真言論》中云“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病溫”；是為后世伏邪致病的理論基礎(chǔ)。《內(nèi)經(jīng)》亦明確指出了病邪“久留而不去”“邪留而未發(fā)”的特點(diǎn)，同時(shí)邪伏之處有腠理、血脈、分肉等不同，為伏邪理論的發(fā)展提供理論依據(jù)。晉代王叔和在 《注解傷寒論傷寒例》中指出：“以傷寒為毒者，以其最成殺厲之氣也。中而即病者，名曰傷寒；不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈?。春夏多溫?zé)岵。杂啥瑫r(shí)觸寒所致，非時(shí)行之氣也?！泵鞔_提出伏氣溫病的學(xué)說(shuō)。清代伏氣學(xué)說(shuō)得到了進(jìn)一步發(fā)展，劉吉人在其 《伏邪新書(shū)》中完善了伏邪的概念，并對(duì)伏邪的病機(jī)特點(diǎn)做了詳細(xì)闡述“感六淫而不即病，過(guò)后方發(fā)者總謂之曰伏邪”。至此伏邪理論日近完善，在臨床中得到廣泛應(yīng)用，尤其是在熱病治療中具有相當(dāng)重要的意義。

2 伏邪的發(fā)病特點(diǎn)及病機(jī)與老年多重耐藥銅綠假單胞菌肺炎

2.1 伏邪的發(fā)病特點(diǎn) 伏邪具有 “感六淫而不即病，過(guò)后方發(fā)”的特點(diǎn)。劉吉人在《伏邪新書(shū)》中提出“已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之伏邪；有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時(shí)假愈，后仍復(fù)作者亦謂之伏邪；有已發(fā)治愈，而未能盡除病根，遺邪內(nèi)伏后又復(fù)發(fā)亦謂之伏邪”。詳細(xì)說(shuō)明伏邪發(fā)病與正氣之間的關(guān)系。感邪后正氣尚足或治不得法使得邪氣伏留于體內(nèi)，正氣不足時(shí)邪氣伺機(jī)而發(fā)病。冬傷于寒，寒邪傷陽(yáng)，微者不即病，伏藏于肌膚膜原之間或藏于少陰，即“至虛之處，便是客邪之處”。而正氣不足，衛(wèi)氣不固，抗病能力低下為發(fā)病之源［5］。因此，正氣虛弱是伏邪發(fā)病的必要條件，不論是隱匿之邪郁久而發(fā)還是外邪引動(dòng)內(nèi)邪而發(fā)，正虛均為本，即在機(jī)體免疫力較低的時(shí)候，伏邪易于暴發(fā)。從發(fā)病來(lái)看，多重耐藥銅綠假單胞菌肺炎的感染主要途徑為：1）院內(nèi)感染，直接感染該病原菌；2）早期感染的為敏感菌株，因?yàn)椴缓侠淼目股厥褂迷斐傻倪x擇性耐藥。其感邪特點(diǎn)與伏邪相似，早期感染耐藥菌株，但因身體正氣尚足，耐藥菌伏于體內(nèi)，即所謂條件致病菌，或初感后未合理使用抗生素造成“治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷”，留伏于體內(nèi)，尚不發(fā)病，而待到機(jī)體免疫力低下之時(shí)伺機(jī)而發(fā)［6］。老年患者多重耐藥銅綠假單胞菌肺炎的發(fā)病，一方面由于其自身各臟腑功能衰退，免疫功能低下，正氣虛弱，所謂“人生至六十、七十以后，精血俱耗”。且大多久病痼疾，日久耗傷氣陰，五臟六腑功能失調(diào)，往往更易于感邪。此外，內(nèi)伏病邪亦能因正虛而引動(dòng)發(fā)病，由于邪氣伏于體內(nèi)，耗傷氣血，正虛而伏邪發(fā)病，邪氣犯肺，肺氣郁閉，宣發(fā)肅降失常而發(fā)病，在損傷正氣的同時(shí)亦會(huì)產(chǎn)生痰、瘀等病理產(chǎn)物，阻滯經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，造成氣機(jī)不暢而進(jìn)一步加重病情。在老年患者中，多重耐藥銅綠假單胞菌肺炎發(fā)病往往來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，患者多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，正虛為本，合并痰、瘀等實(shí)性病理產(chǎn)物，因虛致實(shí)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情遷延難愈，在此過(guò)程中，使本來(lái)已虛之正氣，更加消耗而無(wú)力抗邪。

2.2 伏邪的病機(jī) 伏邪外發(fā)途徑多歧，不論其初感之氣為何，伏邪潛伏日久，逾時(shí)而發(fā)，無(wú)不歸于火化。即邪氣內(nèi)伏于機(jī)體，郁閉于內(nèi)，阻礙氣機(jī)，郁久而化熱而不能外達(dá)［7］。因此伏邪一經(jīng)發(fā)病，起病迅速，肺為華蓋之臟，伏邪來(lái)犯，上先受之，肺氣郁閉而發(fā)病，而老年患者正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)，脾肺氣虛，肺不布津，聚津成痰，脾失健運(yùn)，濕聚成痰，痰濁內(nèi)生，痰郁久化熱與伏邪相搏結(jié)易使病邪深入，邪氣久留，病情纏綿。因此，伏邪發(fā)病即見(jiàn)氣分病、營(yíng)血分等里證，病程中常見(jiàn)傷陰、傷陽(yáng)，甚至熱閉心包等危重證候。

2.3 伏邪發(fā)病與老年多重耐藥銅綠假單胞菌肺炎的關(guān)系 伏邪發(fā)病以正虛為本，在機(jī)體免疫力低下時(shí)，不論是隱匿之邪郁久而發(fā)還是外邪引動(dòng)內(nèi)邪而發(fā)，都以正氣不足為本，伏邪發(fā)病傷及氣血陰陽(yáng)。老年患者大都基礎(chǔ)疾病多，病程綿長(zhǎng)而體弱，伏邪積聚潛伏的過(guò)程中，郁而化熱，耗氣傷陰。感染多重耐藥銅綠假單胞菌發(fā)病則臨床癥狀更加嚴(yán)重、多見(jiàn)虛實(shí)夾雜證，如果不能及時(shí)治療，病情進(jìn)展迅速，更易傳變，逆?zhèn)餍陌l(fā)展為危重證候，病情兇險(xiǎn)。因此，臨床研究中亦證實(shí)老年多重耐藥銅綠假單胞菌肺炎病性屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛有氣虛、陰虛等，標(biāo)實(shí)有痰濁、痰熱、瘀血等。有研究顯示通過(guò)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房73株耐藥銅綠假單胞菌感染患者的中醫(yī)證候進(jìn)行分析，其病性以虛實(shí)夾雜證最為多見(jiàn)，而其中以氣虛痰阻、陰虛熱郁證為主，多與監(jiān)護(hù)病房老年患者體衰而基礎(chǔ)疾病多正虛而邪盛相關(guān)，因此病情復(fù)雜，遷延不愈［8］。業(yè)者發(fā)現(xiàn)通過(guò)對(duì)老年多重耐藥銅綠假單胞菌肺炎患者病程中證候發(fā)展及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)患者入院第1天證候類型主要有邪在肺衛(wèi)、痰熱壅肺、熱閉心包3種［9-10］。其中以痰熱壅肺證最多見(jiàn)，并在疾病中后期大多逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)闊衢]心包、氣陰兩虛及邪陷正脫證，與痰熱之邪耗傷氣陰，正氣耗盡致邪陷正脫有關(guān)。熱閉心包和邪陷正脫為臨床中危重證候，死亡率高，若早期出現(xiàn)該證候應(yīng)積極采取綜合措施救治。

3 伏邪的治療及臨床應(yīng)用伏邪理論治療老年多重耐藥銅綠假單胞菌肺炎

伏邪潛伏于機(jī)體，郁閉于內(nèi)，郁久化熱，耗氣傷陰，待正虛時(shí)伺機(jī)發(fā)病，暴發(fā)時(shí)可為表里同病，病性屬虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)。伏邪深藏于內(nèi)，治療的關(guān)鍵在于透邪外出，給邪以出路，使邪氣盡出；而伏邪發(fā)病多為正虛之時(shí)，因此益氣助陽(yáng)滋陰等扶正之法不僅固護(hù)正氣，亦是助機(jī)體透邪外出。有觀察認(rèn)為治療伏氣溫病當(dāng)清泄里熱、導(dǎo)邪外達(dá)，“若惟取其陰而不鼓動(dòng)其陰中之陽(yáng)，恐邪機(jī)仍冰伏不出。擬于大劑養(yǎng)陰托邪之中，佐以鼓蕩陽(yáng)氣之意，俾邪機(jī)以外達(dá)三陽(yáng)為吉”，提出清熱養(yǎng)陰、助陽(yáng)托邪的治療方法［11］。因此，伏邪治則當(dāng)為扶正、透邪。老年患者因臟器功能衰退，既往基礎(chǔ)疾病多，正氣不足，伏邪發(fā)病，病情危重，因此治療當(dāng)以益氣扶正祛邪為治則。體外實(shí)驗(yàn)中，以高齡大鼠建立耐頭孢他啶銅綠假單胞菌下呼吸道道感染模型，并予以參芪扶正注射液干預(yù)，發(fā)現(xiàn)與空白組相比，參芪扶正注射液對(duì)耐頭孢他啶銅綠假單胞菌耐藥性雖無(wú)影響，但明顯減輕炎癥反應(yīng)，減少耐藥菌體內(nèi)定植數(shù)量，亦增加機(jī)體對(duì)耐藥菌的清除作用，但其機(jī)制有待于進(jìn)一步研究［12］。在多重耐藥銅綠假單胞菌肺炎的治療中，肺即為邪伏之位，伏邪深藏，邪伏郁久化火，當(dāng)因其勢(shì)透散之，因此基于伏邪理論以清透祛邪為要，重用清透之品。實(shí)驗(yàn)研究中，目前已有有業(yè)者通過(guò)觀察以益氣透邪為治則的芪歸銀方逆轉(zhuǎn)耐亞胺培南銅綠假單胞菌耐藥作用時(shí)發(fā)現(xiàn)，與空白血清組相比，芪歸銀復(fù)方含藥血清可使耐亞胺培南銅綠假單胞菌的MIC值顯著降低（P＜0.05），同時(shí)β-內(nèi)酰胺酶水解速率較空白血清組減慢 （P＜0.05），即使β-內(nèi)酰胺酶活性降低，提示芪歸銀方可能通過(guò)抑制β-內(nèi)酰胺酶水解來(lái)抑制耐亞胺培南銅綠假單胞菌產(chǎn)生耐藥。作為清透法的代表方劑新加達(dá)原飲在體外實(shí)驗(yàn)中，被證實(shí)可延緩銅綠假單胞菌耐藥［13］。業(yè)者以新加達(dá)原飲合成制備含藥血清，觀察銅綠假單胞菌對(duì)左氧氟沙星產(chǎn)生耐藥的時(shí)間，發(fā)現(xiàn)空白對(duì)照組誘導(dǎo)至第6代產(chǎn)生耐藥，而含藥血清誘導(dǎo)至第10代產(chǎn)生耐藥，時(shí)間更長(zhǎng)（P＜0.05），表明新加達(dá)原飲在體外實(shí)驗(yàn)中被證實(shí)能夠延緩銅綠假單胞菌耐藥［14］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，基于清透法以新加達(dá)原飲、麻黃升麻湯為主方治療耐藥菌肺部感染患者，與對(duì)照組相比，臨床肺部感染評(píng)分顯著降低，機(jī)械通氣時(shí)間縮短，脫機(jī)成功率提高，同時(shí)病死率降低，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［15］。已有臨床觀察證實(shí)高齡及氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣都是耐藥銅綠假單胞菌感染的高危因素，在APACHEⅡ評(píng)分低危組患者中早期應(yīng)用以芪歸銀方為代表方的溫陽(yáng)益氣透邪法治療，死亡率明顯低于未應(yīng)用者［16］。

4 結(jié) 語(yǔ)

銅綠假單胞菌作為院內(nèi)感染常見(jiàn)病原菌，耐藥率較高，老年肺炎患者因機(jī)體免疫功能低下，更易于感染多重耐藥銅綠假單胞菌，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中依賴于廣譜抗生素的聯(lián)合應(yīng)用，治療難度大，療效欠佳，病死率較高。伏邪理論中伏邪的發(fā)病特點(diǎn)為感邪而不即病，過(guò)后方發(fā)，且伏邪潛伏于機(jī)體，郁久化熱，耗氣傷陰，待正虛時(shí)伺機(jī)發(fā)病，即在機(jī)體免疫低的時(shí)候伏邪暴發(fā)，病勢(shì)急驟，病性虛實(shí)夾雜，與老年多重耐藥銅綠假單胞菌肺炎的發(fā)病過(guò)程具有相似性。臨床多見(jiàn)本虛標(biāo)實(shí)證，以氣虛、陰虛為本并進(jìn)一步化生痰濁、瘀血、火熱等病理產(chǎn)物，在病情發(fā)展過(guò)程中，進(jìn)一步耗傷氣血陰陽(yáng)，病情復(fù)雜危重。老年患者正氣不足，抵御病邪能力差，病邪更易于逆?zhèn)餍陌l(fā)展為熱閉心包和邪陷正脫等危重證候。治療中注重一方面以益氣養(yǎng)陰助陽(yáng)等扶正之法以托邪外出，一方面清透散邪，重用清透之品，給邪氣以出路，臨床中可取得較好的療效。目前臨床見(jiàn)到多重耐藥銅綠假單胞菌感染肺炎的老年患者發(fā)病多為重癥感染，正氣虛衰，虛實(shí)夾雜，病情復(fù)雜危重，以伏邪理論為依據(jù)，以扶助正氣、透邪外出為治則對(duì)臨床治療多重耐藥銅綠假單胞菌肺炎開(kāi)拓了新的治療思路，有著重要意義。

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