王延延，安丙辰，鄭潔皎

腦卒中后認知障礙引起跌倒的機制研究進展①

王延延，安丙辰，鄭潔皎

認知功能障礙是腦卒中患者的常見癥狀，包括注意力、記憶、執(zhí)行功能下降；這些認知功能下降與跌倒密切相關；同時認知功能障礙者常伴有步速減慢、步寬增大等步態(tài)異常，易引起跌倒。

腦卒中；老年；認知障礙；跌倒；綜述

[本文著錄格式] 王延延，安丙辰，鄭潔皎.腦卒中后認知障礙引起跌倒的機制研究進展[J].中國康復理論與實踐,2016,22 (11):1285-1288.

CITEDAS:Wang YY,An BC,Zheng JJ.Relationship of fall to post-stroke cognitive impairment(review)[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2016,22(11):1285-1288.

疾病或高齡引起的大腦組織或結構不可逆變化與認知功能的下降密切相關[1]。腦卒中不僅可引起感覺、運動障礙，也常伴有不同程度和類型認知功能障礙。據(jù)報道，卒中后認知障礙發(fā)生率占腦卒中患者的35%[2]。認知障礙者，尤其是血管性認知功能障礙者[3]，容易發(fā)生跌倒，其跌倒發(fā)生率是認知正常老年人的2倍[4]。腦卒中后認知障礙所致跌倒引起的并發(fā)癥比正常老年人跌倒引起的并發(fā)癥多且嚴重，甚至會影響患者社區(qū)活動和重返社區(qū)。

1 腦卒中后認知障礙

腦卒中后認知障礙是急性腦血管病后出現(xiàn)的各種類型和程度的認知障礙，是血管性認知障礙的重要組成部分，包括從輕度認知障礙到癡呆的認知功能損害[5]。正常人隨著年齡增長發(fā)生的認知功能障礙主要以記憶減退為主[6]，而腦卒中引起的認知障礙以執(zhí)行功能障礙最早出現(xiàn)且最為突出，可同時并存多個認知功能障礙[7]。

腦卒中患者認知功能的受損程度及類型與病變部位有很大關系。吳景芬等認為，額、顳葉及丘腦受損后認知障礙最為明顯，其次為基底節(jié)、頂葉和枕葉，而與小腦和腦橋無關[8]。惲曉平等則指出，腦卒中額葉損害常導致執(zhí)行功能、注意力、定向能力、記憶障礙，顳葉卒中者語言復述及流暢性、命名、延遲回憶能力發(fā)生障礙，頂葉病變導致視空間/執(zhí)行功能、注意和記憶功能受損，基底節(jié)病變伴隨著執(zhí)行功能、記憶和語言等多方面認知改變[8-10]，丘腦與語言、定向力及長期記憶相關[11]，海馬與近期記憶密切相關[12]。

2 腦卒中后認知障礙評估方法

當前臨床上對腦卒中認知障礙的識別和診斷主要是神經(jīng)心理學評估[13]，通常分為篩查法和專項檢查法兩種。

2.1 篩查法

篩查法能大致檢出患者認知功能障礙是否存在，屬于認知功能的綜合評估。這些測試比較簡單，測試時花費時間少，主要缺點是它們主要用來評估癡呆，對診斷哪個區(qū)域障礙沒有特異性，尤其對腦卒中特定區(qū)域的認知障礙不敏感[14]。該方法對

語言的依賴程度較高，并受到空間障礙的影響。常用的量表如簡易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examinatlon,MMSE)側重于定向、記憶、語言功能，蒙特利爾認知評估量表注重對執(zhí)行功能、視空間、注意和抽象推理等認知域的評定。

2.2 專項檢查法

專項檢查評估量表更關注對特異認知域評估，有針對性地分析各種認知域(如注意力、記憶、執(zhí)行功能)障礙。由于評定的種類多，不同的認知域包含的測試量表不一，進行評估時花費時間較長。如根據(jù)劃銷測驗的速度、錯誤數(shù)量及遺漏數(shù)量對注意力進行評定，the Doorsand People測試主要對視覺和語言的回憶和再識等記憶方面的評估[15]，威斯康星卡片分類測驗可以評定執(zhí)行功能，等。

由于腦血管病引起認知障礙可能伴隨失語、單側忽略等后遺癥，目前常用量表難以系統(tǒng)且特異地評估腦卒中引起的認知障礙，后遺癥可能將影響認知功能評定，評估耗時可能較長。國外一些學者提出制定新的評定量表加以完善，如Demeyere等針對性腦卒中引起的各種認知障礙提出牛津認知量表(the Oxford Cognitive Screen,OCS)；Bickerton等提出Birmingham認知評定量表(BCoS)能夠系統(tǒng)且特異地診斷和評估腦卒中引起的認知域缺失或后遺癥，也可減少腦卒中后遺癥對認知評估的影響[14,16-17]。這些評定方法有較好的信度和效度，并能節(jié)省時間，且有益于康復訓練。

3 腦卒中后認知障礙引起跌倒

腦卒中后認知障礙主要表現(xiàn)為注意力障礙、記憶障礙、執(zhí)行功能障礙等，它導致跌倒風險增加，但具體機制目前尚不明確[18]。大量文獻證實腦卒中患者皮質病變時，處理信息的資源能力下降，認知-運動干涉較普通老年認知障礙者更嚴重。腦卒中患者進行認知-運動雙重任務時，會競爭共同的注意力資源，使認知任務或運動任務或所有任務表現(xiàn)降低(認知-運動干擾[19])，尤其是認知任務為短時記憶任務和執(zhí)行功能任務時更明顯。另外，腦卒中認知功能下降的患者進行雙重任務時，平衡控制和步態(tài)常受到認知干擾，極易在體位轉換或行走時引起跌倒[]。

3.1 注意力

注意力是維持正常步行的重要認知資源，認知和注意力缺失與姿勢不穩(wěn)定、日常生活活動減少以及跌倒相關。當注意力障礙時，中樞神經(jīng)不能獲得有效的感覺信息，或感覺信息不能有效整合，從而影響平衡，誘發(fā)跌倒[22]。Herman等對262名老年人進行邊步行邊連續(xù)減三的雙重任務時，發(fā)現(xiàn)認知障礙者步行及姿勢控制能力差，減少注意力資源和執(zhí)行功能的分配，增加了跌倒風險[23]。部分跌倒的腦卒中老人在活動中需要區(qū)分姿勢控制和任務，原因可能為注意力資源受限，而姿勢控制在老年人中比年輕人需要更多注意力；同時，老年人會不同程度地優(yōu)先完成任務，注意力在姿勢控制上更少，從而發(fā)生跌倒。Bloem等對年輕人和老年人進行姿勢-認知雙重任務對照研究[24]，表明老年人更不易優(yōu)先使用保持平衡的姿勢優(yōu)先的安全策略[25]。姿勢恢復和保持與完成任務均占用認知資源。因此，雙重任務的評估方法似乎對姿勢任務的注意力分配有幫助，也可能對老年人跌倒預測或跌倒干預的評估比較敏感。也有研究指出，由于缺乏注意力持久性和廣度，患者不能及時正確認識和處理危險，甚至導致日?；顒訙p少，從而增加跌倒的風險[26]。Salvadori等對注意力缺陷腦卒中患者進行注意力廣度、持久性、選擇性和分配性訓練，發(fā)現(xiàn)參與者的日常生活和維持平衡的能力提高[27]。

3.2 記憶

血管性認知功能障礙患者的智力損害及認知功能損害比健康老年人明顯且嚴重，其中以記憶力的減退最為明顯[28]。住院患者常因病房記憶及空間定位不準確，不斷徘徊導致反復跌倒。Chen等將2年內反復跌倒的老年人通過MMSE進行分析，發(fā)現(xiàn)反復跌倒患者的短時記憶、回憶、視覺空間感知能力比單次跌倒者下降[29]。Subramaniam等對腦卒中患者進行認知-運動雙重任務干預，結果表明，雙重任務可能會使用更高層次的功能，包括工作記憶和語義記憶，這兩種記憶在平衡控制和執(zhí)行認知任務時需要更多的注意力區(qū)域，因此增加腦卒中患者跌倒的風險[21]。

3.3 執(zhí)行功能

執(zhí)行功能的缺失與跌倒密切相關。腦卒中額葉受損后，隨著年齡的增長，會加快執(zhí)行功能障礙。Cipolotti等對大量單側額葉損害和健康老年人進行認知評估和影像學分析，發(fā)現(xiàn)額葉損害患者執(zhí)行功能加速障礙開始于中年時期[30]。由于年齡、額葉損害及年齡相關病變的影響，中年和老年額葉損傷患者執(zhí)行任務能力下降到閾值以下，增加了跌倒風險。有學者利用對數(shù)線性回歸的方法對腦卒中患者MMSE評分進行研究，表明執(zhí)行功能下降預示著腦卒中引起的認知障礙需要更長時間的康復[31-32]。病變區(qū)域[33]和年齡[34]也可加劇執(zhí)行功能的損害，可能會長時間影響認知結果，從多方面影響跌倒。

3.4 步態(tài)異常

認知功能障礙患者步行時需要額外的認知負荷[35]。認知域(注意力、短時記憶和執(zhí)行功能)的障礙常會引起步速減慢，雙重任務時步速更慢，且雙重任務比單項任務的單腿支撐相更長，提示認知域對保持正常步態(tài)具有重要作用。Buracchio等發(fā)現(xiàn)，老年人在輕度認知功能障礙發(fā)生前約12年就出現(xiàn)步速下降[36]。有研究認為，步態(tài)變化可作為評估活動能力的一個臨床指標，并可作為跌倒預防的干預措施[37]。

雙重任務時執(zhí)行功能會影響步態(tài)、平衡和步行能力。控制跌倒的危險因素時，認知和步態(tài)維持一定關聯(lián)。盡管機制并不太清楚，很有可能是額外的因素影響新信息認知的整合速度，發(fā)生不同程度的步態(tài)和平衡障礙，進一步增加跌倒風險。Mancini等根據(jù)受試者過去是否發(fā)生跌倒，對35名高齡老人在轉彎時的特征進行持續(xù)監(jiān)測[38]，結果表明，他們在轉彎時可能會不恰當?shù)乩糜邢薜恼J知資源，因此要比直走時需要更多的認知資源，從而引起運動障礙進一步惡化[39-40]。Hollands等對有認知障礙的腦卒中患者和正常老年人進行單項任務和雙重任務研究，發(fā)現(xiàn)認知障礙者執(zhí)行雙重任務比單項任務時步速更慢[41]。

腦卒中認知障礙患者比正常老年人在執(zhí)行單項任務時走路要慢，雙重任務時步幅增加；單、雙項任務時，轉向非偏癱側比偏癱側需要更長時間；轉彎時對側最后一步在雙重任務時步寬更大，偏向轉彎時增加單腿支撐相時間，使步態(tài)不穩(wěn)定階段延長。另外，Carmo等[42]利用三維步態(tài)分析系統(tǒng)，萬青等[43]利用GaitWatch步態(tài)分析系統(tǒng)對偏癱患者和健康人的步態(tài)進行評估，均顯示認知障礙偏癱患者與正常老年人相比，更容易出現(xiàn)步寬增大、步速減慢、健側和患側步態(tài)不對稱等步態(tài)異常，進一步削弱了步行穩(wěn)定性，誘發(fā)跌倒。

4 結語

腦卒中后認知障礙可以引起跌倒，跌倒也可以引起認知障礙和情感障礙，如抑郁癥等[44]，導致患者活動能力差；活動的減少會進一步導致機體功能下降，進一步加大跌倒風險。另外，認知功能障礙直接影響腦卒中患者康復，間接易引起跌倒。改善認知藥物可能會通過增強注意力和執(zhí)行功能改善步態(tài)和平衡，從而減少早期認知下降老年患者的跌倒風險。目前，國內對卒中后認知障礙與跌倒研究甚少，通過改善認知提高平衡能力的訓練更是缺乏。鄭潔皎等首次運用策略性靶向康復訓練技術提升患者認知能力，提高老年人的平衡能力，減少老年人跌倒的發(fā)生率[45]。楊石麟等通過對老年人進行復雜壁障能力訓練，指出加強認知功能對預防老年人跌倒有較好的效果[46]。

預防跌倒需要多方面介入，加強認知功能訓練可以提高預防跌倒的能力，可能會成為一個研究熱點。

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Relationship of Fall to Post-stroke Cognitive Impairment(review)

WANG Yan-yan,AN Bing-chen,ZHENG Jie-jiao
Rehabilitation Departmentof Huadong HospitalA ffiliated to Fudan University,Shanghai200040,China

Cognitive impairment,including the decline of attention,memory and executive function,is commonly complicated in stroke patients,whichmay result in falls.Stroke patientswith cognitive impairmentusually complicategaitdisorder,such asabnormalwalking velocity orw idth,which also result in falls.

stroke;aged;cognitive impairment;fall;review

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.11.009

R743.3

A

1006-9771(2016)11-1285-04

2016-04-13

2016-08-19)

1.上海市科委醫(yī)學重點項目(No.13411951100)；2.上海衛(wèi)生系統(tǒng)先進適宜技術推廣項目(No.2013SY002)；3.上海申康醫(yī)院發(fā)展中心新興前沿技術項目(No.SHDC12014126)；4.上海市衛(wèi)生計生系統(tǒng)重要薄弱學科建設計劃(康復醫(yī)學科)項目(No.2015ZB0402)；5.上海市衛(wèi)生計生系統(tǒng)重要薄弱學科建設計劃(老年醫(yī)學)項目(No.2015ZB0501)；6.上海市老年醫(yī)學臨床重點實驗室項目(No.13dz2260700)。

復旦大學附屬華東醫(yī)院康復醫(yī)學科，上海市200040。作者簡介：王延延(1992-)，女，回族，河南太康縣人，碩士研究生，主要研究方向：神經(jīng)康復。通訊作者：鄭潔皎，女，主任醫(yī)師，教授。E-mail:zjjcss@163.com。