周 凡 林雪清 鄭 欣（福州市晉安區(qū)醫(yī)院，福建 福州 350000）

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腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)對比腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)治療輸卵管異位妊娠的療效分析

周 凡 林雪清 鄭 欣
（福州市晉安區(qū)醫(yī)院，福建 福州 350000）

【摘要】目的 探討腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)和腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)治療輸卵管異位妊娠的療效。方法 256例輸卵管異位妊娠患者被納入本項研究，分為A、B兩組，A組采用腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)治療，包括158例輸卵管異位妊娠患者，B組采用腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)治療，包括98例輸卵管異位妊娠患者，隨訪3年，結(jié)局指標(biāo)包括：手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后自然妊娠率、術(shù)后再次異位妊娠率、持續(xù)性異位妊娠狀態(tài)。結(jié)果 兩組在手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后自然妊娠率方面并無顯著性差異（P ＞0.05），而在持續(xù)性異位妊娠和再次異位妊娠的發(fā)生率方面，腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)組顯著低于腹腔鏡下開窗取胚術(shù)組（P＜0.05）。結(jié)論 腹腔鏡下開窗取胚術(shù)并沒有明顯增加自然妊娠率，反而增加了續(xù)性異位妊娠和再次異位妊娠的發(fā)生率，對于對側(cè)輸卵管健康的婦女，輸卵管切除術(shù)治療效果更佳。

【關(guān)鍵詞】輸卵管異位妊娠；腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)；腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)

異位妊娠在所有妊娠中所占比例約為1%～2%，其中輸卵管異位妊娠占所有異位的比例為90%～95%［1］。手術(shù)治療為主要的治療方式，輸卵管切除術(shù)被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的治療方式［2］，早期，Beckwith Whitehouse在研究了輸卵管妊娠的病理后，提出了輸卵管切開取胚術(shù)，成為了異位妊娠治療的另一選擇［3-4］。目前為止，尚無證據(jù)表明輸卵管開窗取胚術(shù)，可以獲得更好的臨床效果。1984年的研究報道輸卵管開窗取胚術(shù)可能會導(dǎo)致妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞殘留［5］，引發(fā)了對開窗取胚術(shù)治療效果的質(zhì)疑，而關(guān)于輸卵管開窗取胚術(shù)對患者再次妊娠結(jié)局的影響，目前的研究結(jié)果仍不一致，更有部分患者趨向于選擇輸卵管開窗取胚術(shù)治療異位妊娠，盲目地認(rèn)為保留輸卵管就增加了再次妊娠的概率。本研究共納入256例異位妊娠患者，使用腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)及腹腔鏡下開窗取胚術(shù)治療，通過對術(shù)后結(jié)局指標(biāo)及長期隨訪結(jié)果進(jìn)行分析，判斷兩種術(shù)式治療輸卵管異位妊娠的優(yōu)劣性。

1 材料與方法

1.1 納入患者的基本資料：2011年1月至2013年1月住本院共收住輸卵管異位妊娠患者256例，分別采用腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)和腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)治療，A組158例患者為腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)組，年齡（28.4±6.8）歲，異位妊娠包塊（3.6±1.9）cm，心管搏動87，術(shù)前β-hCG（IU/L）2981（1978～6298）；B組為腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)組，共98例，年齡（27.9±7.2）歲，異位妊娠包塊（3.1± 1.7）cm，心管搏動56，術(shù)前β-hCG（IU/L） 3267（2078～7089）。

1.2 干預(yù)措施：氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉下進(jìn)行兩種手術(shù)，①腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)：腔鏡下用吸引管將腹腔內(nèi)積血吸引干凈，探查腹腔，判斷沒有其余臟器損傷出血，使手術(shù)視野充分暴露，將輸卵管及系膜自輸卵管傘端至宮角部使用雙極電凝離斷，再次探查腹腔，確定沒有肉眼看見妊娠物殘留，在直視下，將輸卵管及妊娠物放入標(biāo)本袋并取出，防止絨毛等妊娠組織殘留。②腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)：輸卵管開窗取胚術(shù)：腔鏡下用吸引管將腹腔內(nèi)積血吸引干凈，探查腹腔，判斷沒有其余臟器損傷出血，使手術(shù)視野充分暴露后，選取輸卵管妊娠腫物表面的薄弱處為開窗取胚術(shù)的切口，縱行切開后取出輸卵管腔內(nèi)妊娠物，并反復(fù)沖洗管腔3次，吸干凈腹腔內(nèi)積血，防止妊娠絨毛組織殘留，對切口進(jìn)行電凝止血，再次探查腹腔，確定沒有肉眼看見妊娠物殘留，在直視下，將輸卵管及妊娠物放入標(biāo)本袋并取出，防止絨毛等妊娠組織殘留。

1.3 結(jié)局指標(biāo)及隨訪：近期指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院天數(shù)；術(shù)后共隨訪3年，遠(yuǎn)期指標(biāo)包括：術(shù)后自然妊娠率、術(shù)后再次異位妊娠率、持續(xù)性異位妊娠狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行處理分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 近期結(jié)果：手術(shù)時間在腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)組為（1.12±0.63）h，而對照組為（1.17±0.76）h，二組間的差異并無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。失血量在腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)組為（52±38）mL，而在腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)組為（58±36）mL，二組之間的差異并沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。住院時間在腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)組為（5.4±2.3）d，而在腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)組為（5.1±2.8）d，二組間的差異并無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥11例，包括6例患者惡心嘔吐、3例患者腹脹，2例患者皮下氣腫，腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥8例，包括4例患者惡心嘔吐，2例患者腹脹、1例患者皮下氣腫，二組之間的差異并沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 遠(yuǎn)期結(jié)果：158例行腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)患者隨訪3年后有89例妊娠，妊娠率56.3%，而腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)組妊娠率為57.1%，98例患者隨訪3年后有56例妊娠，二組在術(shù)后妊娠率方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)組再次異位妊娠率為3.8%，術(shù)后158例患者中有6例患者發(fā)生再次異位妊娠，腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)組再次異位妊娠率為11.2%，術(shù)后98例患者中有11例患者發(fā)生再次異位妊娠，二組間有顯著性差異（P＜0.05）。在腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)組術(shù)后持續(xù)性異位妊娠狀態(tài)的僅有1例，而在腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)組術(shù)后持續(xù)性異位妊娠狀態(tài)的有9例，二組間有顯著性差異（P＜0.05）。

3 討 論

隨著腹腔鏡手術(shù)技巧和器械的快速發(fā)展，開腹手術(shù)治療異位妊娠已逐漸被其取代。輸卵管切除以及輸卵管開窗取胚術(shù)是目前腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠的主要手段，前者手術(shù)損傷大、快捷，干凈，一般情況下，術(shù)后創(chuàng)面出血以及持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率比較低，雖然短期內(nèi)卵巢的體積不會被腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)影響，但卵巢的血液供應(yīng)受到影響，排卵以及卵巢的儲備功能也可能會被影響，而腹腔鏡下開窗取胚術(shù)作為異位妊娠保守手術(shù)治療的主要方式之一，對卵巢血運影響較小。無論異位妊娠選擇何種手術(shù)方式，在腹腔鏡手術(shù)中，如何盡量減少對生殖功能的影響極為重要。在腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)中，選擇輸卵管系膜對側(cè)為切口，輸卵管功能以及卵巢血供可以得到更好地保留。但選取輸卵管系膜對側(cè)為切口，術(shù)中止血困難，尤其當(dāng)妊娠囊著床在系膜側(cè)時，血管更豐富，出血點也更難暴露，止血就困難，盲目電凝止血對輸卵管的功能影響更多。隨著技術(shù)不斷改進(jìn)，目前在腹腔鏡下異位妊娠手術(shù)中，增添了很多止血措施，包括使用術(shù)中使用凝血酶和垂體后葉素等，但這些措施依然有遲發(fā)性創(chuàng)面出血的可能，在本研究中并未使用這些止血措施，我們更重于如何選擇輸卵管切口，好的切口選擇，可以更好地暴露出血點，盡量減少盲目電凝止血。大多數(shù)輸卵管妊娠病灶著床于輸卵管系膜區(qū)域，雙極電凝切開輸卵管病灶近子宮側(cè)接近系膜的區(qū)域，可以減少病灶的血供，減少出血，也比較容易暴露出血點。胚胎取出后，管壁或系膜基底易滲血，術(shù)中需要注意觀察止血。

腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)對比腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)治療輸卵管異位的臨床研究不少，多數(shù)對近期結(jié)果進(jìn)行評價，關(guān)于兩種術(shù)式對術(shù)后再次妊娠及遠(yuǎn)期結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行對比分析的研究較少。本對照研究的短期結(jié)局指標(biāo)與其他研究的結(jié)論相類似，并未發(fā)現(xiàn)在手術(shù)時間和術(shù)中失血量方面兩組之間存在著顯著性差異，腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)并未顯著增加術(shù)后住院時間和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本對照研究遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果并未支持腹腔鏡下開窗取胚術(shù)可以增加術(shù)后總的妊娠率，此外自然受孕的婦女有再次發(fā)生輸卵管妊娠的風(fēng)險，而且滋養(yǎng)細(xì)胞殘留導(dǎo)致β-HCG持續(xù)狀態(tài)的發(fā)生率升高。本研究結(jié)果提示，腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)后再次異位妊娠的發(fā)生率明顯高于腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)組。這可能與輸卵管異位妊娠時蛻膜組織發(fā)育不健全，滋養(yǎng)細(xì)胞向深層浸潤相關(guān)。滋養(yǎng)細(xì)胞向深層浸潤增加了腹腔鏡下開窗取胚術(shù)的難度，輸卵管切開后，深部異位囊胚組織及深層滋養(yǎng)細(xì)胞徹底清除困難，容易導(dǎo)致少量異位組織及深層滋養(yǎng)細(xì)胞殘留而發(fā)生持續(xù)性異位妊娠。而腹腔鏡下開窗取胚術(shù)中過度剝除輸卵管組織，對其傷害又過大，瘢痕形成后，輸卵管蠕動等功能可能受到一定的影響，術(shù)后再次異位妊娠的發(fā)生率也會增大。

臨床實踐中，常有患者要求保留輸卵管更傾向于行腹腔鏡下開窗取胚術(shù)，簡單地認(rèn)為雙側(cè)輸卵管能比單側(cè)輸卵的婦女更易受孕，但本研究結(jié)果并未支持此項假說，腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)組與腹腔鏡下開窗取胚術(shù)組患者術(shù)后累積妊娠率結(jié)果相似，二組之間無顯著性差異。Mol F等開展的一項多中心隨機(jī)對照試驗［6-7］，215例患者行腹腔鏡下開窗取胚術(shù)，231例患者行腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)，在妊娠率方面，結(jié)果與本研究相似，雖然腹腔鏡下開窗取胚術(shù)后妊娠率高于腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此外還對這兩種手術(shù)方式治療異位妊娠進(jìn)行了經(jīng)濟(jì)學(xué)評價［8］，結(jié)果也支持采用輸卵管切除術(shù)治療輸卵管異位妊娠。Turan V的臨床研究結(jié)果及結(jié)論與本研究相類似，腹腔鏡下開窗取胚術(shù)并沒有顯著增加累積妊娠率，但是隨訪時間少于本研究，隨訪時間為24個月。此外，該項研究還報道了術(shù)后再次妊娠時間，二者也無差異，術(shù)后再次妊娠時間為8～9個月。鑒于此，目前研究結(jié)果并不支持腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)可以明顯提高術(shù)后妊娠率。

4 結(jié) 論

對于對側(cè)輸卵管尚健康的輸卵管妊娠患者，多項研究的結(jié)論支持輸卵管切除術(shù)，患者保留輸卵管的意愿并未幫助他們獲得更好的臨床結(jié)局。本研究也支持對于對側(cè)輸卵管健康的婦女，輸卵管切除術(shù)治療效果更佳。

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中圖分類號：R714.22+2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）12-0114-02