林燕萍　指導(dǎo)　葉柏（.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇　南京　009；.江蘇省中醫(yī)院，江蘇　南京　009）

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葉柏教授從肺脾論治潰瘍性結(jié)腸炎（大腸濕熱證）的經(jīng)驗(yàn)*

林燕萍1指導(dǎo)葉柏2
（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

【摘要】筆者有幸跟葉師學(xué)習(xí)，依據(jù)葉師臨床經(jīng)驗(yàn)，從病因病機(jī)、辨證要點(diǎn)、治法方藥等方面總結(jié)了其論治潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn)。

【關(guān)鍵詞】潰瘍性結(jié)腸炎大腸濕熱清熱利濕

葉柏教授從醫(yī)30載，系江蘇省中醫(yī)院消化內(nèi)科主任醫(yī)師，江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)，師從國(guó)醫(yī)大師徐景藩教授、江蘇省名老中醫(yī)單兆偉教授，在消化系統(tǒng)疾病的中醫(yī)藥治療方面，積累了較為豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益匪淺。葉師臨床常從肺脾為出發(fā)點(diǎn)，論治潰瘍性結(jié)腸炎，并取得了良好的臨床療效。筆者從病因病機(jī)、辨證要點(diǎn)、治法方藥等方面總結(jié)葉師治療潰瘍性結(jié)腸炎的經(jīng)驗(yàn)如下，以饗同道。

1　病機(jī)病名

潰瘍性結(jié)腸炎屬炎癥性腸病，被列為世界難治性疾病之一，存在發(fā)作期與緩解期交替的臨床特點(diǎn)［1］，以反復(fù)腹痛、腹瀉、黏液膿血便為主要表現(xiàn)，西醫(yī)治療以免疫抑制劑、激素等為主，但治療效果個(gè)體差異大，易發(fā)生激素依賴(lài)、激素抵抗，病情易反復(fù)發(fā)作，并且易發(fā)生肝功能損傷、白細(xì)胞下降等不良反應(yīng)，葉師注重從理法方藥4個(gè)方面診療疾病。相對(duì)于西醫(yī)治療的局限性，葉師認(rèn)為中醫(yī)藥在調(diào)控炎癥上有明顯優(yōu)勢(shì)［2］，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。葉師根據(jù)臨床表現(xiàn)將本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“休息痢”“久痢”和“腸澼”等范疇［3］，他認(rèn)為若臨床以腹痛、腹瀉為主可辨證為中醫(yī)學(xué)“久痢”，若以便血、大便黏滯不爽為主可辨證為“便血”，若以黏液膿血便為主可辨證為“痰瀉”“腸澼”“腸風(fēng)”“臟毒”。葉師認(rèn)為外感、飲食、情志、稟賦等均可以單獨(dú)或多種病因相雜而致病，多發(fā)生在先天不足、后天失養(yǎng)基礎(chǔ)上外感濕熱邪氣，內(nèi)蘊(yùn)腸腑所致，病程纏綿，病勢(shì)輕重不一。

2　大腸濕熱證的辨證要點(diǎn)

2010年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)發(fā)布的潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)將其分為6種證型［3］。大腸濕熱證臨床表現(xiàn)主要為腹痛腹瀉、黏液膿血便、肛門(mén)灼熱、里急后重，大便黏滯不爽、煩熱口渴、小便短赤、舌紅、苔黃膩、脈濡數(shù)，結(jié)腸鏡檢查可見(jiàn)結(jié)腸黏膜不同程度糜爛潰瘍、隱窩膿腫，病理檢查可見(jiàn)大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等。葉師以為脾運(yùn)失健，升降失司，則水反為濕，谷反為滯，清濁相混，下注于腸，腸腑傳導(dǎo)失司，通降不利，氣血壅滯不通而產(chǎn)生腹痛腹瀉、大便質(zhì)稀不成形，濕郁氣滯故而出現(xiàn)中滿、腹脹、腸鳴、大便黏滯不爽，濕蘊(yùn)日久，郁久化熱，腸絡(luò)受損，血行瘀滯、肉腐血敗、醞釀化膿，則便膿血，赤白相兼，濕熱內(nèi)迫下注，則見(jiàn)肛門(mén)灼熱；久病中氣下陷故而出現(xiàn)里急后重、肛門(mén)墜脹不適，小便短赤、舌紅、苔黃膩、脈濡數(shù)均為濕熱內(nèi)盛之象。正如《沈氏尊生書(shū)》載“大抵痢之瘍根，皆由濕蒸熱壅，以至氣血凝滯，漸至腸胃之病”［4］。

3　治法方藥

3.1標(biāo)本同治葉師指出潰瘍性結(jié)腸炎病性屬本虛標(biāo)實(shí)，病位在大腸，關(guān)乎肺脾肝腎，概肺為華蓋，肺與大腸互為表里，大腸之傳導(dǎo)通降功能依賴(lài)于肺肅降清宣之職的正常，濕性黏滯，最易阻礙氣機(jī)，影響肺氣宣降?！饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注·卷五》曰“大腸為肺之腑而主大便，邪痹于大腸，故上則為氣喘……故大腸之病亦能上逆而反遺于肺”。肺失宣降，致腸腑的氣血運(yùn)行和津液輸布障礙，加重氣血瘀滯，從而導(dǎo)致本病反復(fù)發(fā)作。王新月基于“肺與大腸相表里”理論，探討潰瘍性結(jié)腸炎日久損肺的病因病機(jī)，提出從肺論治潰瘍性結(jié)腸炎這一新思路［5］。田海河等總結(jié)188篇文獻(xiàn)，提出脾虛為潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病之本，濕熱為致病之標(biāo)，血瘀為局部病理?yè)p害［6］。脾胃為氣機(jī)升降樞紐，“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃”，脾胃受損，水谷無(wú)以化生精微，合污而下，痢下乃作，肝主疏泄，脾運(yùn)失健，肝失疏泄，腸腑傳導(dǎo)失司，腎司二便，腎陽(yáng)虛無(wú)以溫脾陽(yáng)，亦會(huì)引起下利，反之下利日久必累及肺脾腎陽(yáng)氣。葉師總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為此病病機(jī)關(guān)鍵在于肺脾氣虛，同時(shí)累及肝腎，故治療上在健脾利濕同時(shí)，善于從肺入手，注重多臟通調(diào)，力求調(diào)動(dòng)整體防御機(jī)制。臨床上對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎久治不愈，諸法少效者，葉教授常在健脾清肺利濕法基礎(chǔ)上通調(diào)五臟，取得良好療效。葉師認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期病性以標(biāo)實(shí)為主，濕熱壅盛，肺脾氣虛濕蘊(yùn)貫穿始終，當(dāng)以清肺化濕、調(diào)和氣血，與益氣健脾并駕齊驅(qū)，緩解期治以扶正固本，辨證與辨病相結(jié)合，內(nèi)外通調(diào)，臟腑并治，同時(shí)翰旋脾胃樞機(jī)，謹(jǐn)防過(guò)用固澀滑脫，以免閉門(mén)留寇，以致腸腑濕熱難于清化，氣血失于調(diào)暢，加重腹脹、腹痛、便血等癥狀。

3.2基于肺脾，古方寓新意關(guān)于具體治痢之法，葉師總結(jié)《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》所提出的“后重則宜下，腹痛則宜和，身重則除濕，脈弦則去風(fēng)。血膿稠黏．以重藥竭之”［7］。葉師認(rèn)為根據(jù)具體癥狀可治以下法、和法、祛濕、祛風(fēng)等。葉師認(rèn)為活動(dòng)期清肺利濕首當(dāng)其沖，概濕邪氤氳不去，阻礙氣血流通，影響疾病預(yù)后，葉天士有云“濕熱纏綿，病難速已”。葉師臨床上常以玉屏風(fēng)散為基本方，其善用古方，深諳經(jīng)典，認(rèn)為玉屏風(fēng)散補(bǔ)肺固本，標(biāo)本兼顧，既無(wú)峻補(bǔ)，又無(wú)苦降攻伐，肺脾同治，寓有撥云見(jiàn)日之效，認(rèn)為不論發(fā)作期、緩解期均可配伍，方中黃芪甘溫，扶正固本，葉師常炙用，劑量15 g，寓意補(bǔ)益脾肺之意，白術(shù)舒脾升陽(yáng)，祛風(fēng)勝濕，取10 g，與黃芪合用，使正勝邪無(wú)以犯，防風(fēng)祛風(fēng)滲濕走表，東垣言其“風(fēng)藥中之潤(rùn)劑，雖過(guò)用卻無(wú)損人元?dú)庵住?，三藥同用，共奏扶正?qū)邪之效。以此方為基礎(chǔ)，隨證加減：1）葉師認(rèn)為若以便血為主證，治以白頭翁湯合芍藥湯加減。白頭翁湯清熱解毒，涼血止痢，汪昂《醫(yī)方集解·瀉火之劑》云“此足陽(yáng)明、少陰、厥陰藥也。白頭翁苦寒，能人陽(yáng)明血分，而涼血止痢；取其寒能勝熱，苦能堅(jiān)腎，澀能斷下也”［6］。葉師臨證常棄黃柏，概恐其大苦大寒傷正，而選用能消瘡止血之荊芥；葉教授指出劉完素所創(chuàng)芍藥湯寓意“行血?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則后重自除”。方中芍藥苦酸微寒，葉師喜赤白芍同用，意在重用其緩急止痛，行血排膿之效，芩連苦寒，肉桂辛熱，正合劉完素所言“夫治諸痢者，莫若以辛苦寒藥治之．或微加辛熱佐之則可”。葉師臨證常去檳榔，意在去其潤(rùn)腸通便之用。2）葉師以為若以腹瀉，便次增多為主證，治以葛根芩連湯合香連丸加減。葛根芩連湯出自張仲景之《傷寒論》，葛根升陽(yáng)止瀉，黃芩、黃連清熱化濕，甘草調(diào)和諸藥。香連丸最早見(jiàn)于唐·李絳《兵部手集方》，是臨床治痢名方，清·徐大椿稱(chēng)此方為清化之劑，方由黃連、木香二藥組成，木香辛苦溫，入脾胃大腸膽三焦經(jīng)，功能行氣止痛，調(diào)中導(dǎo)滯。黃連，味苦寒，入心肝胃大腸經(jīng)，能清熱燥濕、瀉火解毒。葉師指出，香連同用寓有劉河間“行血?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則后重自除”之意。3）葉師認(rèn)為若以腹痛腹瀉、膿血便為主證，治以薏苡附子敗醬散合痛瀉要方加減。薏苡附子敗醬散由薏苡仁、敗醬草、附子組成，原方為《金匱要略》治療腸癰之主方，附子辛熱補(bǔ)火助陽(yáng)，振奮陽(yáng)氣，散內(nèi)結(jié)之陰寒，又溫運(yùn)脾之寒濕；薏苡仁益氣健脾，清熱消壅散結(jié)；敗醬草清熱解毒，除大腸壅滯之濕熱，三藥同用奏溫陽(yáng)健脾、清熱祛濕之效。痛瀉要方源于《丹溪心法》卷二痛泄類(lèi)，原為無(wú)名方，《醫(yī)方考》改稱(chēng)“痛瀉要方”，方中白術(shù)苦甘溫，健脾利濕，白芍苦酸寒，柔肝斂脾陰，即所謂“扶土抑木”。陳皮辛苦溫，理氣燥濕醒脾，防風(fēng)辛苦溫，既可舒脾散肝郁，又能祛風(fēng)勝濕。疏理肝脾同時(shí)注重清化。

3.3觀其脈證，知犯何逆，隨證治之葉師臨床常用苦寒清熱燥濕聯(lián)合甘淡健脾滲濕，苦寒藥常用黃連、黃芩、秦皮等，滲濕藥如白術(shù)、山藥、茯苓、薏苡仁等，既可芳香健脾，又可發(fā)揮“利小便實(shí)大便”之效，又可避免用藥過(guò)分苦寒傷正，葉師認(rèn)為肺脾氣虛是潰瘍性結(jié)腸炎病情反復(fù)不可忽視的根本，益氣健脾補(bǔ)肺藥物如炙黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓等當(dāng)貫穿疾病始終；常加防風(fēng)、白芷、升麻、葛根等風(fēng)藥取其既能祛風(fēng)勝濕，又寓意“下者舉之”之義；腹痛癥狀重者加臺(tái)烏藥、徐長(zhǎng)卿、炙香附；便血嚴(yán)重者酌情配伍荊芥、地榆、茜草、紫草、槐花、仙鶴草、白頭翁等清熱涼血收斂止血藥物；便膿血者配伍地錦、敗醬草、紅藤；黏液多者加藿香、炒蒼術(shù)，炒薏苡仁；大便質(zhì)稀不成形者配伍土茯苓、白芷，山藥、肉豆蔻、益智仁；肛門(mén)灼熱者配伍黃連，正寓意李東垣“清陰火”之意；久利者肛門(mén)墜脹不適配伍柴胡、升麻，葉師此處取二藥“補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)舉陷”之意；同時(shí)葉師在疾病后期常謹(jǐn)慎配伍少量益智仁、訶子、赤石脂等藥達(dá)澀腸固脫之效。久利往往脾陰損傷，疾病后期出現(xiàn)口干、食納少，舌紅淺裂，葉師認(rèn)為可配伍太子參、淮山藥、石蓮子、白芍等顧護(hù)脾陰又無(wú)滋膩之嫌藥物。對(duì)于長(zhǎng)期使用激素或免疫抑制劑出現(xiàn)肝損者葉師常加用垂盆草、五味子等改善肝功能，對(duì)于白細(xì)胞低者葉教授常加用女貞子、淫羊藿、地榆、白芷、雞血藤等藥，對(duì)于免疫力低下伴有口腔潰瘍者葉教授常配伍生蒲黃、腫節(jié)風(fēng)二味養(yǎng)陰生肌。

3.4配合灌腸，內(nèi)外通調(diào)葉師認(rèn)為，病位在左半結(jié)腸、直腸者，可配以中藥灌腸局部用藥收生肌斂瘍、清熱解毒以達(dá)內(nèi)外同治，整體與局部相結(jié)合，有如清代吳尚先所提“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳”［8］。目前認(rèn)為中藥灌腸的機(jī)制是灌腸藥物在腸道內(nèi)主要以被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)的方式被吸收，從而很快地提高病變部位藥物濃度和血藥濃度，改善局部血運(yùn)，保護(hù)腸道潰瘍面，較快促進(jìn)炎癥吸收和潰瘍愈合［9］。葉教授臨床自擬灌腸方：黃柏20 g，黃芩20 g，地榆30 g，白及10 g，石菖蒲20 g，敗醬草15 g，仙鶴草30 g，青黛3 g，三七粉1.5 g，錫類(lèi)散1 g。方中黃柏清下焦?jié)駸?，石菖蒲芳香化濕、行滯辟穢，白及質(zhì)黏膩，性極收澀，收斂止血、消腫生肌，與三七粉同用，可加強(qiáng)止血生肌、止痛祛瘀之效；青黛、地榆清熱涼血，敗醬草、仙鶴草清熱解毒，錫類(lèi)散原為治爛喉疹方，在此收清熱止痛、解毒消腫、止血生肌之效。

4　典型案例

劉某，男性，27歲，2014年5月20日初診。主訴腸鳴腹瀉，大便日4~5行，夾膿血，無(wú)腹痛，胃納欠馨，舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。2013年10月19日于我院查腸鏡回示（腸鏡號(hào)2013-0293）炎癥性腸病，潰瘍性結(jié)腸炎，病理報(bào)告結(jié)果回示（病理號(hào)1336805）回腸末端黏膜輕中度慢性炎癥，活動(dòng)期，局部淋巴增生，局部間質(zhì)充血。直腸黏膜組織重度慢性炎，活動(dòng)性，局部腺體增生，局部淺表黏膜糜爛，伴肉芽組織增生。中醫(yī)診斷：久?。ㄆ⑻摑駸嶙C）。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎，急性期，左半結(jié)腸型。中醫(yī)治以益氣健脾，清腸化濕，擬方如下：赤芍15 g，白芍15 g，白頭翁10 g，黃連3 g，黃柏10 g，秦皮15 g，炒當(dāng)歸10 g，木香10 g，紫草15 g，茜草15 g，白芷10 g，土茯苓15 g，蘇梗10 g，薏苡仁20 g，荊芥10 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，益智仁10 g。14劑。并佐以中藥灌腸清熱解毒，活血生肌，祛腐斂瘍，處方如下：黃柏30 g，白頭翁15 g，黃芩10 g，地榆30 g，白及粉3 g，茜草15 g，仙鶴草15 g，石菖蒲20 g，三七粉1.5 g，錫類(lèi)散1.0 g，青黛3 g（后下），紫草15 g。每晚睡前保留灌腸。2014年6月17日二診，述已無(wú)腹痛，大便日一行，無(wú)膿血，成形，胃納少，舌紅苔薄，脈細(xì)，中醫(yī)診斷：休息?。ㄆ⒛I陽(yáng)虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)）。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎。治以玉屏風(fēng)散合香連丸加減補(bǔ)益肺脾腎，清腸化濕，扶正固本，擬方如下：炙黃芪15 g，白術(shù)10 g，白芍15 g，當(dāng)歸10 g，山藥15 g，薏苡仁20 g，黃連3 g，木香6 g，秦皮15 g，焦山楂曲10 g，山茱萸肉10 g，黃芩10 g，益智仁10 g，仙鶴草15 g，肉豆蔻5 g，14劑。2014年7 月1日三診：訴腹部舒適，大便日1行，成形，無(wú)膿血，舌紅苔薄，脈細(xì)，患者病情控制良好，2014年6月17日方加黃柏10 g，14劑，水煎服。2014年7月28日于我院復(fù)查腸鏡結(jié)果回示（腸鏡號(hào)2013-09337）：慢性直腸炎，結(jié)腸瘢痕形成。病理報(bào)告（病理號(hào)1429852）：黏膜中度慢性炎癥，急性活動(dòng)性，局部腺體增生。其后每月定期門(mén)診隨診，間斷予玉屏風(fēng)散加減內(nèi)服，囑其遵禁忌調(diào)養(yǎng)，病情未在復(fù)發(fā)。

按：該患者發(fā)作期主要病機(jī)為脾腎兩虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)廣腸。脾運(yùn)失健，升降失司，水濕不化，下注于腸，腸腑傳導(dǎo)失司，通降不利，氣血壅滯不通而產(chǎn)生腹痛、大便質(zhì)稀不成形，濕蘊(yùn)日久，郁久化熱，腸絡(luò)受損，血行瘀滯、肉腐血敗而成癰成瘍，從而出現(xiàn)腸黏膜病變，治以白頭翁湯合芍藥湯加味化裁，清腸健脾燥濕，在上兩方基礎(chǔ)上根據(jù)患者病情變化調(diào)整藥味、藥量，對(duì)癥治療，配伍紫草、茜草等涼血收斂止血，荊芥祛風(fēng)走表，土茯苓利水滲濕、薏苡仁健脾燥濕，既可芳香健脾，又可發(fā)揮“利小便實(shí)大便”之效，同時(shí)配合中藥局部灌腸直達(dá)病所以收生肌斂瘍，清熱解毒；緩解期患者腹痛腹瀉癥狀不明顯，為求達(dá)到補(bǔ)而不滯，化濕而不傷中，收澀而無(wú)閉門(mén)留寇之嫌，病程發(fā)展過(guò)程中除以炙黃芪、山藥、白術(shù)等益氣健脾扶正、香連丸清腸化濕，同時(shí)隨證配伍薏苡仁、肉豆蔻等甘淡滲濕化濕，仙鶴草等清熱解毒，該患者經(jīng)中醫(yī)藥規(guī)范辯證治療，遵禁忌調(diào)養(yǎng)，病情控制穩(wěn)定，復(fù)查腸鏡結(jié)果預(yù)后良好。

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中圖分類(lèi)號(hào)：R249.8

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1004-745X（2016）04-0630-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.04.019

*基金項(xiàng)目：江蘇省中醫(yī)藥管理局科研基金（YB2015016）

收稿日期（2015-11-09）