黃晶晶　指導(dǎo)　季建敏（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇　南京　1003；.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇　南京　1009）

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季建敏教授治療血小板減少性疾病經(jīng)驗(yàn)探析

黃晶晶1，2指導(dǎo)季建敏2
（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

【摘要】季建敏主任醫(yī)師從事血液科相關(guān)疾病診療工作20余年，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)藥治療難治性疾患。筆者現(xiàn)將季老師治療血小板減少性疾病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：異病同治，重辨病機(jī)；以陰平陽(yáng)秘，調(diào)整陰陽(yáng)為總綱；以止血為緩急之策，強(qiáng)調(diào)止血而不留瘀。文末附上難治性血小板減少相關(guān)性疾病病案2則，以資臨床醫(yī)生參考。

【關(guān)鍵詞】血小板減少陰陽(yáng)血證異病同治

季建敏主任醫(yī)師，從事血液科相關(guān)疾病診療20余年，中西醫(yī)貫通，擅長(zhǎng)應(yīng)用中醫(yī)藥治療難治性疾患，如過(guò)敏性紫癜，多發(fā)樣骨髓瘤，淋巴瘤，急、慢性粒細(xì)胞白血病，EVANS綜合征等。季老師臨證，重辨病機(jī)，提綱挈領(lǐng)，處方靈活，效如桴鼓，患者亦多私藏其方。今筆者將季老師治療血小板減少癥相關(guān)疾病，如原發(fā)性血小板減少性紫癜，再生障礙性貧血，EVANS綜合征，急性白血病，腫瘤放、化療術(shù)后，肝硬化等疾病經(jīng)驗(yàn)作一探析，以資臨床醫(yī)生參考。

血小板減少癥屬中醫(yī)學(xué)“血證”范疇，包括紫斑、尿血、齒衄、吐血、血溢、血泄等。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便有所記載，《素問(wèn)》［1］曰“民病寒濕發(fā)肌，肉萎，足痿不收，濡瀉，血溢……太陽(yáng)厥逆、僵仆、嘔血、善衄”。至《醫(yī)學(xué)正傳·血證》始以“血證”之名，將各種出血病證歸納在一起?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)研究表明，血小板在人體正常壽命約9~11 d［2］，主要通過(guò)黏附、聚集、釋放參與止血與多種凝血反應(yīng)，此外，還參與炎癥、免疫反應(yīng)及支持內(nèi)皮完整性。故血小板數(shù)量減少和（或）質(zhì)量異常將增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。

1　異病同治，重辨病機(jī)

論曰：大凡治病當(dāng)識(shí)本末。異病同治，是指不同的疾病，在其發(fā)展過(guò)程中，由于出現(xiàn)了相同的病機(jī)，從而采用同一方法治療的法則。以血小板減少引起的紫癜、發(fā)斑、肌衄、鼻衄等出血傾向既可當(dāng)作獨(dú)立疾病看待之，又可作為“癥狀”以參考之。古代醫(yī)家普遍認(rèn)為血證多責(zé)于熱，熱盛則迫血妄行，致使血溢不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下瀉于前后二陰，或滲出于肌膚。張景岳在“火盛”的基礎(chǔ)上，又提出“氣虛”的概念，對(duì)于血證的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，也更為詳備。然血證多為慢性消耗性疾病，病因繁雜，變證叢生，單純從“火盛”“氣虛”兩方面辨證，并不能滿足臨床需要，故季老師提出，治療血證應(yīng)遵循辨病與辨證相結(jié)合，病機(jī)為關(guān)鍵，以調(diào)整人體陰陽(yáng)大綱為著力點(diǎn)，以止血為緩急之策，不可見血止血，亦不可一遇有熱，便治以寒涼，戒勿犯虛虛實(shí)實(shí)之誤。

2　陰平陽(yáng)秘，調(diào)整陰陽(yáng)失衡為總綱

能夠引起血小板減少的疾病多樣，病因復(fù)雜，然從病機(jī)角度分析，并非無(wú)規(guī)律可循。通過(guò)對(duì)多年臨床治療血小板減少相關(guān)疾病的總結(jié)和反推，季老師指出血小板減少多由人體正氣虧虛，陰陽(yáng)失衡所致。如《素問(wèn)·生氣通天論》［1］曰“是以圣人陳陰陽(yáng)，筋脈和同，骨髓兼固，氣血皆從”；《全生指迷方》［3］亦曰“諸陽(yáng)統(tǒng)氣，諸陰主血，陰盛則陽(yáng)虧而陽(yáng)病，陽(yáng)盛則陰虧而陰病，陽(yáng)氣侵陰，血失常道，故或吐，或衄，或從口，或從鼻”。多數(shù)患者在疾病過(guò)程中，均表現(xiàn)出陰陽(yáng)失和之象，或陰虛，或陽(yáng)虛，或陰陽(yáng)兩虛，無(wú)非陰陽(yáng)偏頗程度之異。血小板由骨髓造血組織中的巨核細(xì)胞產(chǎn)生，作為血液中的有形成分之一，其數(shù)量是恒定的，主要功能是凝血、止血以及修復(fù)破損的血管。當(dāng)骨髓造血功能低下時(shí)，血小板生成的數(shù)量和質(zhì)量會(huì)相應(yīng)下降。季老師將中醫(yī)學(xué)“陽(yáng)虛”概念理解為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“功能低下”，陽(yáng)化氣，陰成形，血小板的生成，既應(yīng)滋陰以資有形之血，同時(shí)又應(yīng)扶陽(yáng)以助血之生化，促進(jìn)骨髓造血功能，從而促進(jìn)血小板的生化。即所謂陽(yáng)中求陰，亦如《御纂醫(yī)宗金鑒》［4］所載“有形之血不能自生，生于無(wú)形之氣”。是故陰陽(yáng)和合，調(diào)整陰陽(yáng)之偏頗，是治療血小板減少等血液疾病的關(guān)鍵所在。

2.1滋陰潛陽(yáng)，引火以歸元《內(nèi)經(jīng)》［1］云“年四十也，陰氣自半”。陽(yáng)化氣，陰成形，血為陰，氣為陽(yáng)，故血小板減少性疾病多由人體陰血不足所致，陰損及陽(yáng)，加以陰虛不足則陽(yáng)無(wú)以附，虛陽(yáng)外越，陰虛則生內(nèi)熱，加之外越之虛陽(yáng)，患者多以顴紅、口渴、咽喉疼痛、手足心熱、五心煩熱、消瘦或失眠，汗出量多等“陰虛陽(yáng)亢”之熱象為主要表現(xiàn)，然所謂之陽(yáng)亢實(shí)則為外越之虛陽(yáng)，所表現(xiàn)之熱證，亦為虛火上炎所致，正如《景岳全書》［5］言“虛火之病源有二……蓋一曰陰虛者能發(fā)熱，此以真陰虧損，水不制火也；二曰陽(yáng)虛者能發(fā)熱，此以元陽(yáng)敗竭，火不歸元也，此病源之二也”。當(dāng)以滋陰潛陽(yáng)，引火歸元為大法，方以“引火湯”加減，此方出自清·陳士鐸《辨證錄》［6］，書云“熟地（三兩），巴戟天（一兩），茯苓（五錢），麥冬（一兩），北五味（二錢），水煎服”。方中以巴戟天而棄附桂，取其引火又能滋腎水，則腎中無(wú)干燥之虞。如女性潮熱盜汗甚者，配伍以芍藥甘草湯（芍藥30 g，甘草10 g），臨床屢屢獲驗(yàn)。

2.2潛陽(yáng)納氣，引火以歸元《景岳全書》［5］云“凡病有不可正治者，當(dāng)從陽(yáng)以引陰，從陰以引陽(yáng)，各求其屬……又如引火歸源，納氣歸腎，從陰引陽(yáng)也，此即水中取火，火中取水之義也。隨著疾病的慢性消耗，糖皮質(zhì)激素等的使用，可重挫人體之陽(yáng)氣，患者亦可見身熱、面紅、口渴、下肢逆冷等上熱下寒之征，此乃虛火上浮，腎火上升之故，治宜潛陽(yáng)納氣，以引火歸下元之腎。代表方為潛陽(yáng)封髓丹，即潛陽(yáng)丹合封髓丹，二者分別出自鄭欽安《醫(yī)學(xué)真理》［7］和許國(guó)禎《御院藥方》［8］，藥以制附片、砂仁、龜板、黃柏、甘草5味藥組成，可清上溫下，納氣歸腎，引火歸元。

3　止血而不留瘀

《景岳全書》［5］曰“血本陰精，不宜動(dòng)也，而動(dòng)則為病。血主營(yíng)氣，不宜損也，而損則為病”。血行脈內(nèi)，環(huán)流周身，濡養(yǎng)四肢百骸，當(dāng)各種原因?qū)е旅}絡(luò)損傷或血液妄行，從而引發(fā)血證，輕則損身，重則害命。WHO將血小板減少分為4級(jí)：Ⅰ度75～100×109/L，瘀點(diǎn)；Ⅱ度50～75×109/L輕度失血；Ⅲ度25～50×109/L，明顯失血，如有出血征兆輸血小板；Ⅳ度＜25×109/L，嚴(yán)重失血，輸注血小板。清·唐容川《血證論》［9］曰“惟以止血為第一要法，血止之后，其離經(jīng)而未吐出者，是為瘀血，既與好血不相合，反與好血不相能……必亟為消除，以免后來(lái)之患，故以消瘀為第二治法”。急則治其標(biāo)，緩則治其本，當(dāng)血小板減少到一定程度，止血不失為緩急之策，然止血又有留瘀之嫌。明·繆希雍《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》［10］治吐血三要法中曰“宜行血而不宜止血……止之則血凝，血凝則發(fā)熱、惡食，病日痼矣”。是故止血而不留瘀，從古至今都是一大難題。季老師指出現(xiàn)代中醫(yī)要懂現(xiàn)代中藥，即現(xiàn)代中醫(yī)不僅要識(shí)四氣五味歸經(jīng)，也要懂一些常用藥理知識(shí)，如具有收斂止血的仙鶴草，現(xiàn)在藥理表明具有提高血小板數(shù)量的功效，涼血止血的茜草，具有抗血小板聚集、升高白細(xì)胞的作用，二者配伍用于治療血小板減少癥引起出血性疾病，有理有據(jù)，臨床效果斐然。

4　病案舉隅

4.1Evans綜合征患者汪某，女性，29歲，2015年3 月11日初診。全身皮膚散在瘀斑1年余，顏色青紫，大小不等，月經(jīng)量多，偶伴血尿，激素面容，兩頰顴紅，形體肥胖，汗出量多，不分晝夜，汗出濕衣，口干，腰酸耳鳴，手足心熱，自訴上半身怕熱，下半身發(fā)涼，偶有心悸，頭昏，舌淡胖，苔白膩，脈滑有力，血常規(guī)示：白細(xì)胞（WBC）3.3×109/L，血紅蛋白（Hb）108 g/L，血小板（PLT）9×109/L。平素口服強(qiáng)的松、美羅華治療，辨證屬氣陰兩虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治以益氣養(yǎng)血、清化濕熱。處方：生地黃10 g，虎杖15 g，炒白術(shù)10 g，仙鶴草30 g，茜草10 g，腫節(jié)風(fēng)10 g，炙甘草10 g，苧麻根15 g，白茅根15 g，仙茅10 g，靈磁石30 g，澤瀉15g，淫羊藿10 g，黃柏6 g，補(bǔ)骨脂15 g，地錦草15 g，茯苓10 g，酸棗仁15 g，蒼耳草15 g，桑葉20 g，白芷10 g。7劑，每日1劑，水煎服。2015年3月18日二診。出汗略有好轉(zhuǎn)，余證未見明顯改善，血小板未升反降，糾正辨證為陰陽(yáng)兩虛，虛陽(yáng)外越之真寒假熱證，治以滋陰潛陽(yáng)，引火歸元。調(diào)整處方：熟地黃30 g，五味子6 g，茯苓10 g，麥冬10 g，天冬10 g，巴戟天10 g，虎杖15 g，炒白術(shù)10 g，仙鶴草30 g，茜草20 g，仙茅10 g，黃柏10 g，地錦草15 g，鹿銜草20 g，苧麻根30 g，鹿角膠10 g（烊化）。7劑，水煎服。2015年3月25日復(fù)診。兩頰顴紅已退，潮熱盜汗癥狀明顯好轉(zhuǎn)，皮膚未見有新發(fā)瘀斑，患者自訴自覺(jué)諸癥緩解，血常規(guī)示：WBC 3.3×109/L，Hb 108 g/L，PLT 28×109/L。效不更方，月經(jīng)期間，加以烏梅炭10 g。隨訪1個(gè)月血小板穩(wěn)步增長(zhǎng)。

按：邪之所湊，其氣必虛，陰陽(yáng)互為根本，氣為陽(yáng)，血為陰，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》［1］曰“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也”。陰虛則陽(yáng)無(wú)以附，故虛陽(yáng)外越，火性上行，虛火上炎，患者表現(xiàn)為兩頰顴紅，汗出量多，口干等，腎陽(yáng)虛衰于下，下元虛寒，故又可見上熱下寒之證；陽(yáng)虛則陰無(wú)以守，故單純滋補(bǔ)氣陰并不能收效，需以巴戟天、仙茅、鹿銜草、鹿角膠溫腎壯陽(yáng)之品配伍大劑量之熟地黃、天冬、麥冬等滋陰之品以滋陰潛陽(yáng)，引火歸元，陰陽(yáng)雙補(bǔ)。此外，因患者皮膚出血比較明顯，再伍以仙鶴草、茜草、地錦草以涼血止血，即可緩急以止血，與黃柏相配，又可防以上補(bǔ)虛藥滋膩之性。

4.2宮頸癌術(shù)后，肝硬化引起血小板重度減少患者趙某，女性，39歲，2015年6月17日初診。宮頸癌術(shù)后14個(gè)月余，血小板減少5月余?；颊?014年8月于江蘇省人民醫(yī)院行宮頸癌根治術(shù)，2015年3月因放、化療術(shù)導(dǎo)致放射性腸炎，便血20余日，出現(xiàn)血小板重度減少，既往有肝硬化病史。初用TPO血小板能上升，使用10次后出現(xiàn)耐藥，患者自訴神疲乏力，形體消瘦，面色晦暗，無(wú)光澤，舌質(zhì)淡白，苔膩，脈細(xì)。只能依賴每2日輸1次血小板維持，患者自覺(jué)異常痛苦，遂尋求中醫(yī)治療。血常規(guī)示：WBC 2.4×109/L，Hb 68 g/L，PLT 8×109/L。證屬陰陽(yáng)兩虛、正虛毒戀，治以益氣扶正、溫陽(yáng)健脾。處方：生黃芪30 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，生地榆15 g，石韋20 g，四葉參15 g，益智仁30 g，腫節(jié)風(fēng)20 g，仙鶴草30 g，茜草20 g，地錦草15 g，黃柏10 g，鹿角膠10 g，熟地黃10 g，仙茅10 g，炙甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎服。2015年6月24日二診。血常規(guī)示：WBC 2.6×109/L，Hb 71 g/L，PLT 12×109/L。前方生黃芪改為生地黃10 g，加靈磁石30 g（先煎），廣木香6 g。7劑，每日1劑，水煎服。2015年7月1日三診。血常規(guī)示：WBC 2.6×109/L，Hb 71 g/L，PLT 18×109/L。效不更方。

按語(yǔ)：患者既往有肝硬化病史，宮頸癌術(shù)后及放化療病史，患者經(jīng)過(guò)一系列治療后，邪毒已清，而正虛較著，且腫瘤放、化療最易耗傷人體氣陰。王錦鴻［7］教授亦指出根據(jù)癌毒致病特點(diǎn)及癌癥的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，氣陰耗傷是必然趨勢(shì)，故可見神疲乏力，脈細(xì)；陽(yáng)為氣之漸，就患者面色晦暗，舌淡苔白等癥狀觀之，則為陽(yáng)虛之候。但總而觀之，患者癥狀不顯，實(shí)則陰陽(yáng)虧虛至極，當(dāng)責(zé)之極虛是也。所謂虛不受補(bǔ)，治宜緩圖之。故以黃芪、白術(shù)、茯苓益氣健脾，熟地黃、仙茅、鹿角膠少火生氣以溫腎陽(yáng)，生地榆、石韋、四葉參、仙鶴草、茜草以止血緩急。

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中圖分類號(hào)：R249.8

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1004-745X（2016）04-0637-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.04.022

收稿日期（2015-11-26）