張明明 陳安民

【摘?要】?出血性疾病常表現(xiàn)為發(fā)病急驟、復(fù)雜多樣、遷延難愈、復(fù)發(fā)率高、致殘致死率高等特點(diǎn)，歸屬中醫(yī)“血證”范疇。文章總結(jié)陳安民教授治療出血性疾病的臨證經(jīng)驗(yàn)。陳安民教授認(rèn)為血證應(yīng)從肝脾腎論治，強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)共用，在精準(zhǔn)規(guī)范用藥基礎(chǔ)上，注重發(fā)揮中醫(yī)藥減輕癥狀、改善生活質(zhì)量的獨(dú)到之處。

【關(guān)鍵詞】?血證;中醫(yī)藥療法;辨證論治;臨床經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R255.7???【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A????【文章編號(hào)】1007-8517（2019）24-0071-02

血證屬中醫(yī)病名，西醫(yī)可涵蓋原發(fā)免疫性血小板減少癥、過敏性紫癜，及其它血液病侵犯骨髓引起血小板減少而導(dǎo)致出血癥狀的疾病，如再生障礙性貧血、白血病、骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤等，其中以原發(fā)免疫性血小板減少癥最為常見。原發(fā)免疫性血小板減少癥是一種以骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙，產(chǎn)伴巨核細(xì)胞數(shù)減少，外周血孤立性血小板減少為主要特征的自身免疫性疾病。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，成人原發(fā)免疫性血小板減少癥發(fā)病率約為6/105[1]。本病確切的發(fā)病機(jī)制仍不清楚，可能與自身抗體產(chǎn)生、T 淋巴細(xì)胞和 B 淋巴細(xì)胞功能異常等因素有關(guān)[2]。本病易反復(fù)發(fā)作，且易致皮膚黏膜、消化道，嚴(yán)重者顱內(nèi)出血。西醫(yī)常規(guī)應(yīng)用激素治療，僅有20%～30%的患者可以取得長期療效[3]。因此，加強(qiáng)對(duì)血證的治療有著重要臨床意義。

陳安民教授治療血證善從肝脾腎論治肝失疏泄則氣機(jī)失調(diào)，促進(jìn)血液運(yùn)行及藏血功能失常，脾氣虛弱則脾不攝血，血行脈外。腎陰腎陽不足亦可致肝脾失調(diào)，氣血運(yùn)行失常。治療時(shí)注重病證結(jié)合，采用疏肝健脾補(bǔ)腎、調(diào)和陰陽之法，既重視涼血止血以治標(biāo)，又不忘疏肝健脾補(bǔ)腎以治本。臨證時(shí)，肝腎不足，陰虛火旺、脾不攝血合而為病，故治療上以滋陰清熱涼血、補(bǔ)益脾腎聯(lián)合治療，連翹、紫草、仙鶴草、何首烏等為必用藥物。強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)共用，各取其長，多配合維生素C、蘆丁片、腎上腺色腙片改善血管功能以減少出血，在精準(zhǔn)規(guī)范用藥基礎(chǔ)上，注重發(fā)揮中醫(yī)藥減少出血、改善體質(zhì)及癥狀方面的獨(dú)到之處?；钣媒?jīng)方，審慎辨證，在臨床中取得較好療效。

1?病因病機(jī)

1.1?從肝脾論治?《景岳全書·雜證篇·血證》中有云：“凡血枯經(jīng)閉者，當(dāng)求生血之源，源在胃也;而嘔血吐血者，當(dāng)求動(dòng)血之源，源在臟也?！盵4] 肝主疏泄調(diào)暢氣機(jī)，可促進(jìn)血液的運(yùn)行;肝主藏血，具有貯藏血液、調(diào)節(jié)血液、防止出血的機(jī)能。脾主運(yùn)化、主統(tǒng)血，可促使血液在血管內(nèi)運(yùn)行，防止出血。肝脾功能失調(diào)，可致血熱妄行、陰虛火旺、氣不攝血等證。病始時(shí)肝失疏泄，火盛氣逆，迫血妄行。常起病較急，反復(fù)出血?jiǎng)t導(dǎo)致陰血虧虛、虛火內(nèi)生;或因出血過多或脾失健運(yùn)，血去氣傷，以致氣虛陽衰，不能攝血。故肝氣郁結(jié)不疏為其病機(jī)關(guān)鍵，氣血運(yùn)行失常是其結(jié)果，治應(yīng)疏肝理氣，調(diào)和肝脾。陳教授在臨床診治血證過程中重視了解患者飲食起居習(xí)慣及工作學(xué)習(xí)情況，注重疏導(dǎo)情志。

1.2?從腎論治?《景岳全書·雜證篇·血證》中有云：“凡治血證，須知其要;而血?jiǎng)硬挥桑┗鹞舛??！盵4]腎為先天之本，主司全身陰陽平衡。腎陰不足，可導(dǎo)致陰虛火旺，或熱盛迫血遷延轉(zhuǎn)化，表現(xiàn)為起病較緩，反復(fù)出血伴口干咽燥、顴紅潮熱盜汗、頭暈耳鳴、腰膝酸軟，舌質(zhì)紅苔少，脈細(xì)數(shù)等癥。腎陽不足久致脾陽虧虛，病程較長，反復(fù)出血伴神情倦怠，心悸氣短懶言，頭目眩暈，食欲不振，面色蒼白或萎黃，舌質(zhì)淡，脈弱等癥。故治療血證須調(diào)節(jié)腎陰腎陽之平衡，維護(hù)先天之本。陳安民教授在治療血證時(shí)，在調(diào)和肝脾的基礎(chǔ)上注重平衡腎陰腎陽，達(dá)到氣血陰陽之平衡。

2?注重藥理，中西合參

對(duì)于屬血熱妄行證候的患者，陳安民教授常用生地、小薊、白茅根以清熱解毒，涼血止血。對(duì)于久病血瘀出血患者，常赤白芍合用以養(yǎng)血活血。赤芍清熱涼血，散瘀止痛;白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急。一散一斂，補(bǔ)瀉并施，兩藥配合能達(dá)涼血養(yǎng)血、散瘀止痛之目的。仙鶴草、紫草、連翹、何首烏為陳安民教授治療血證必用之品?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，仙鶴草所含仙鶴草素有促進(jìn)凝血的作用，可使凝血時(shí)間加快，促進(jìn)血小板生成，使血小板計(jì)數(shù)明顯增加，其尚含有大量鞣質(zhì)和少量維生素K，故有較好的止血作用[5]。紫草主要成分為萘醌類色素和多糖類化合物，具有較好的抗炎、抗腫瘤、抗抗過敏、止血、促進(jìn)創(chuàng)面愈合等作用[5]。連翹含維生素P，能保持毛細(xì)血管的抵抗力，減低毛細(xì)血管通透性，并有保護(hù)肝臟及抗感染之作用[5]。何首烏含卵磷脂，其為構(gòu)成神經(jīng)組織特別是腦髓之主要成分，同時(shí)為血細(xì)胞及其他細(xì)胞膜的重要原料，并能促進(jìn)血細(xì)胞的新生及發(fā)育[5]。以上四藥對(duì)提升血小板均有促進(jìn)作用，經(jīng)臨床應(yīng)用確有效驗(yàn)。

3?病案舉例

患者王某，女，41歲。3年前患者體檢發(fā)現(xiàn)血小板減少，經(jīng)西醫(yī)檢查原因不明，后伴有月經(jīng)漏下不止，經(jīng)中西藥治療未能有效控制病情，于2018年3月11日前來診治。刻診：月經(jīng)淋漓不斷，血色偏淡，頭暈?zāi)垦?，手足不溫，小便不暢，腰酸腰困，倦怠乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弱?；颊咭栽陆?jīng)淋漓不斷為主癥就診，中醫(yī)辨病為血證，辨證為血虛夾陽虛證，治當(dāng)補(bǔ)血養(yǎng)血、溫補(bǔ)陽氣，給予膠艾湯與茯苓四逆湯合方加味。藥用：川芎 6 g，阿膠 6 g，艾葉 10 g，當(dāng)歸 10 g，白芍12 g，生地黃 18 g，茯苓12 g，白茅根 30 g，生附子5 g，干姜 5 g，紅參3 g，炙甘草 6 g。6劑，第1次煎40 min，第2次煎20 min，合并藥液，每日1劑，每次服 150 mL左右，每天分早中晚3服。同時(shí)配合口服維生素C、蘆丁片、腎上腺色腙片治療。二診（2018年3月18日）：頭暈?zāi)垦p輕，仍倦怠乏力，前方紅參改為 10 g，6劑。三診（2018年3月25日）：仍月經(jīng)淋漓不止，前方變阿膠為 15 g，艾葉24 g，6劑。四診（2018年4月1日）：月經(jīng)淋漓漏下減少，仍手足不溫，前方改附子、干姜各 9 g，6劑。五診（2018年4月8日）：月經(jīng)淋漓基本停止，腰酸腰困基本消除，頭暈?zāi)垦Ｖ?，手足溫和，以前?劑。電話隨訪1年，病情穩(wěn)定，一切正常。

按語：根據(jù)該患者月經(jīng)淋漓不斷、血色偏淡、指甲無澤辨證為肝血虛;頭暈?zāi)垦?、腰酸腰困，倦怠乏力，辨證為脾腎陽虛;再根據(jù)手足不溫、舌質(zhì)淡、脈沉弱辨證為陽虛，綜合以上辨證為肝血虛夾脾腎陽虛證。方以膠艾湯補(bǔ)血養(yǎng)血止血;以四逆加人參湯溫陽利水，固攝陰血，加白茅根止血，兼防溫?zé)崴巶帲剿幭嗷橛?，以奏其效?/p>

4?小結(jié)

陳安民教授治療血證善從肝脾腎論治，強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)共用，各取其長，在精準(zhǔn)規(guī)范用藥基礎(chǔ)上，注重發(fā)揮中醫(yī)藥減輕癥狀、改善生活質(zhì)量方面的獨(dú)到之處。并建議患者在病情控制，趨于穩(wěn)定后將中藥打粉裝入膠囊，堅(jiān)持服用以鞏固療效，增加患者治療的信心，而且性價(jià)比高，有助于提高患者的依從性。常囑咐患者堅(jiān)持服藥同時(shí)，應(yīng)注意勞逸結(jié)合，清淡飲食，調(diào)暢情志以防止疾病反復(fù)，達(dá)到最終治愈的目的。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)血栓與止血學(xué)組.成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療中國專家共識(shí)（2016年版）[J].中華血液學(xué)雜志，2016（2）：89-93.

[2]董中明，周朝陽，李培斌，等.成人原發(fā)免疫性血小板減少癥二線藥物應(yīng)用[J].大理大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，4（2）：44-48.

[3]倪蓓文，鐘璐，殷婷玉，等.大劑量地塞米松治療成人初治或復(fù)治原發(fā)性免疫性血小板減少癥的Meta分析[J]循證醫(yī)學(xué)，2014，14（5）：277-284.

[4]李志庸.張景岳醫(yī)學(xué)全書[M].北京： 中國中醫(yī)藥出版社，1999： 593.

[5]沈映君，陳長勛.中藥藥理學(xué)[M].上海： 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2011：106-112.

（收稿日期：2019-09-23?編輯：程鵬飛）