金繼超　陳天翼（.河南省鄭州市中醫(yī)院，河南　鄭州　450007；.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南　鄭州　450007）

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趙坤教授辨治小兒難治性喘證學(xué)術(shù)思想初探*

金繼超1陳天翼2
（1.河南省鄭州市中醫(yī)院，河南鄭州450007；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南鄭州450007）

【摘要】趙坤教授治療小兒難治性喘息首辨陰陽、宗氣、腎氣之盛衰，次辨風(fēng)、痰、瘀等病理因素之新舊、輕重。治療上重視六經(jīng)五臟一體觀，以治肺為主，兼顧脾、腎等。

【關(guān)鍵詞】小兒難治性喘證趙坤學(xué)術(shù)思想

趙坤教授是河南省名中醫(yī)，博士生導(dǎo)師，從事兒科臨床工作30余年，在中醫(yī)藥治療小兒危急重癥方面具有很深造詣。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為喘證是由多種因素導(dǎo)致的以喘促、呼吸困難、甚則張口抬肩、鼻翼煽動、喘息不能平臥為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。由于小兒獨(dú)特的生理、病理特點(diǎn)，小兒喘證與成人喘證不同，治療上也有所不同。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其治療小兒難治性喘息的學(xué)術(shù)思想做一淺析。

1　病因病機(jī)

1.1病位在肺，與陽氣、宗氣、腎氣的盛衰關(guān)系最為密切《素問·通評虛實(shí)論》云“乳子中風(fēng)熱，喘鳴肩息者，脈如何？岐伯曰：喘鳴肩息者，脈實(shí)大也，緩則生、急則死”［1］；《素問·至真要大論》曰“諸氣膹郁，皆屬于肺”?！鹅`樞·本神》“肺氣虛則鼻塞不利，少氣。實(shí)則喘喝，胸盈仰息”。國醫(yī)大師晁恩祥教授認(rèn)為風(fēng)邪犯肺、氣道攣急是喘病發(fā)作的主要病機(jī)，有別于傳統(tǒng)以痰為中心的病機(jī)認(rèn)識［2］。汪受傳則對“肺主喘”的理論加以繼承和創(chuàng)新，指出，“喘”是小兒肺系疾病的一個(gè)重要的、具有代表性的癥狀，并非是指肺病的臨床表現(xiàn)皆有喘或僅表現(xiàn)為喘［3］。趙師認(rèn)為本病病位在肺，但與陽氣、宗氣、腎氣的盛衰關(guān)系最為密切。首先，趙師認(rèn)為，喘息日久，必耗宗氣?！鹅`樞·邪客第七十一》曰“五谷入于胃也，其糟粕津液宗氣，分為三隧。故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”，指出宗氣由自然界清氣和脾胃化生的水谷之氣結(jié)合而成，其作用主要為“上走息道而司呼吸”“貫注心脈而行氣血”，與心肺脾的關(guān)系最為密切。趙師認(rèn)為小兒為氣弱血少之體，其臟腑嬌嫩，形氣未充，心肝常有余而肺脾腎常不足，故小兒喘息日久必耗宗氣，宗氣不足，不能推動肺的呼吸，則出現(xiàn)呼吸微弱、氣促等一系列肺氣虛弱的癥狀；不能助心行血，則心臟過度代償而出現(xiàn)心跳加速、口唇或爪甲紫紺等瘀血癥狀。肺主通調(diào)水道，肺氣虛弱，通調(diào)失司則水液輸布代謝失常，釀生痰飲，導(dǎo)致反復(fù)喘息的發(fā)生；此外，宗氣通過三焦運(yùn)行于全身，外通于衛(wèi)氣而顧護(hù)肌表，下歸氣于腎臟而助先天元?dú)?，宗氣不足，在外?dǎo)致衛(wèi)氣失于溫?cái)z而頻發(fā)外感，在內(nèi)導(dǎo)致腎不納氣的頑固喘息?！秼胪愝汀反撛弧胺螢槲迮K之華蓋，喜清虛，嫌滯濁。呼隨陽出，吸隨陰入，一升一降，陰陽乃和。若有窒凝，則陰不上升，陽不下降，陰陽乖戾，則生喘急矣”。陰平而陽盛，陰不制陽，氣呼太過可發(fā)為喘，陽平而陰滯陰氣不得降亦可發(fā)為喘。宗氣上走息道，推動肺的呼吸，即“助肺司呼吸”，故喘癥發(fā)生與宗氣盛衰有很大關(guān)系，宗氣充盛則呼吸勻調(diào)，若宗氣不足，可出現(xiàn)氣短，喘促等癥。而宗氣是由水谷精微和自然界的清氣所生成的，肺和脾胃在宗氣的形成過程中起著重要的作用，故喘癥與肺脾的關(guān)系密切?！额愖C治裁·喘癥》亦云“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和，若出納升降失常，斯喘作焉”，此類型多為腎氣虧虛日久導(dǎo)致氣不歸元，腎不納氣則肺氣無根而外越發(fā)為喘息。其次，小兒陽氣易虛易實(shí)，易耗易張?！端貑枴づe痛論》曰“勞則氣耗……勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩弧瓣枤庹?，煩勞則張”。趙師認(rèn)為，小兒為稚陰稚陽之體，陽氣易虛易實(shí)，或因先天稟賦不足，或因調(diào)護(hù)失宜，導(dǎo)致陽氣耗傷、外內(nèi)皆越的虛證喘息；此外，小兒又為純陽之體，陽氣易張，或因感邪從熱而化，熱盛傷陰，形成熱勢鴟張，陽氣浮越于外的實(shí)熱證；或因外感寒邪，誤用寒涼，反復(fù)輸液等導(dǎo)致陰盛格陽，陽氣外張的真寒假熱證。

1.2重視風(fēng)、痰、瘀等病理因素“風(fēng)善行而數(shù)變”，初感風(fēng)邪，病位輕淺，來去均疾，明辨寒熱，治療相對較易。若治療不當(dāng)導(dǎo)致風(fēng)邪內(nèi)伏，與濕邪、飲邪、痰邪相合，形成宿痰、宿風(fēng)、宿飲等癥，膠著氣道，內(nèi)宿于經(jīng)絡(luò)臟腑，或因外感而發(fā)，或因飲食不節(jié)而發(fā)，反復(fù)喘息，纏綿難愈。宿邪久伏，反復(fù)喘息，或因熱灼血絡(luò)，血熱妄行而生瘀，或因痰阻氣滯經(jīng)絡(luò)不暢而成瘀，甚則傳變他臟。小兒臟腑嬌嫩，行氣未充，肺、脾、腎常虛，功能受損，導(dǎo)致水谷精微生成及運(yùn)失常而形成痰飲，宿痰留伏，阻于氣道，肺的宣肅失常，發(fā)為喘息。因小兒病理特點(diǎn)具有起病急、進(jìn)展快、易虛易實(shí)、易寒易熱的特點(diǎn)，疾病過程中可能有不同的病理表現(xiàn)，不可一概而論。

2　辨證論治

對喘證的治療方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在臨床上常應(yīng)用抗炎、退熱、止咳、祛痰等綜合治療手段，不僅治愈率低，而且不良反應(yīng)較多［4］。中醫(yī)藥治療喘證取得了良好療效，如王烈教授從痰、毒、瘀著手治療，注重肺脾腎不足導(dǎo)致痰伏于內(nèi)之本虛，外感六淫邪氣化生毒熱引發(fā)喘息為標(biāo)實(shí)。重點(diǎn)在于發(fā)作期之治療，擬解毒開肺、化痰止咳平喘為治法［5］。劉巖等認(rèn)為采用五臟論治喘證亦可取得良好療效［6］。晁恩祥教授根據(jù)多年的臨床癥狀學(xué)觀察及反復(fù)驗(yàn)證，從風(fēng)立論，獨(dú)自創(chuàng)立了風(fēng)哮證型，并提出應(yīng)用“疏風(fēng)宣肺、緩急解痙、降氣平喘”法治療風(fēng)哮［7］。趙師在治療本病方面有自己的認(rèn)識。

2.1祛邪兼扶正，治法有專攻1）祛邪即是祛除風(fēng)、寒、熱、痰、飲、瘀等病理因素，主要包括祛風(fēng)解痙、溫肺化飲、清肺化痰?；钛铕龅人拇笾畏?。其中新感外風(fēng)以麻黃、防風(fēng)、羌活等藥疏散外風(fēng)為主，治療相對較易；久伏宿風(fēng)以僵蠶、蟬蛻、地龍、蜈蚣等蟲類藥搜風(fēng)剔絡(luò)為主，治療療程較長。寒痰蘊(yùn)肺以小青龍湯加減［8］。藥用射干、麻黃、細(xì)辛、生姜、紫菀、款冬花、法半夏等；針對熱痰治以清熱化痰、降氣平喘，方以麻杏石甘湯加減，藥用炙麻黃、杏仁、紫蘇子、款冬花、桑白皮等。肺氣壅實(shí)、痰鳴喘息不得臥者，加葶藶子、地龍；便秘、尿赤者，加大黃、瓜蔞、枳實(shí)、厚樸等；痰涎壅盛、咯痰黏膩難出者，加紫蘇子、白芥子、萊菔子、法半夏、厚樸等以取三子養(yǎng)親湯之意。喘證日久，兼有血瘀則佐以赤芍、桃仁、紅花等藥，以活血化瘀，宣通肺絡(luò)［9］。2）扶正即是扶助正氣，具體治法包括補(bǔ)氣、納氣、溫陽、起陽、回陽等五大治法。補(bǔ)氣：以黃芪補(bǔ)宗氣，西洋參補(bǔ)一身之氣，兼能養(yǎng)陰，太子參補(bǔ)氣養(yǎng)陰。納氣：發(fā)作時(shí)以代赭石鎮(zhèn)納肺氣，緩解時(shí)以紫河車粉或蛤蚧粉溫腎納氣。溫陽：腎陽虛者以葫蘆巴溫腎陽、祛寒氣，脾腎陽虛腹瀉者以補(bǔ)骨脂溫脾補(bǔ)腎，澀腸止瀉。起陽：陽氣虛弱，若見平素易感冒、易咳、痰白清稀、肢冷、腰酸腿軟、夜尿清長者，應(yīng)治以溫腎助陽、納氣平喘，方以金匱腎氣丸加減，藥用干地黃、山茱萸肉、桂枝、蛤蚧等以鼓舞陽氣，溫腎起陽?；仃枺捍C欲脫，腎陽虧虛者以附子溫命門之火，急回其陽［10］。

2.2治療上重視六經(jīng)五臟一體觀，以治肺為主，兼顧脾、腎等臟1）同名經(jīng)傳變。常見于太陰脾影響太陰肺，脾運(yùn)不健，不能運(yùn)化水液，導(dǎo)致水聚成飲，飲聚為痰，與風(fēng)、熱、寒等病理因素相挾為病，循經(jīng)上擾，停于肺部，進(jìn)而影響氣機(jī)升降，發(fā)為喘息。而痰飲亦分風(fēng)痰、寒飲、痰熱等不同。以治肺祛邪為主，兼通經(jīng)絡(luò)，健運(yùn)脾土，清痰之源。治風(fēng)痰宜用解痙散，寒飲用小青龍湯，痰熱用清肺化痰湯，熱飲用麻杏石甘湯。2）表里經(jīng)傳變。常見于陽明大腸與陽明胃經(jīng)傳病至手太陰肺經(jīng)。陽明大腸腑氣不通，熱氣循經(jīng)入里，釀生肺熱，肺熱壅盛，發(fā)為咳喘。陽明胃氣不降，上逆沖肺，發(fā)為咳喘。治當(dāng)通腑降氣，方用麻杏石甘湯合宣白承氣湯加減。

2.3注重喘病的調(diào)養(yǎng)喘病發(fā)生時(shí)，應(yīng)臥床休息，或取半臥位休息，充分給氧。密切觀察病情的變化，保持室內(nèi)空氣新鮮，避免理化因素刺激，做好防寒保暖，飲食應(yīng)清淡而富營養(yǎng)，消除緊張情緒。加強(qiáng)體育鍛煉，提高機(jī)體的抗病能力等有助于預(yù)防喘病的發(fā)生。

3　驗(yàn)案舉隅

病案1，趙某，男性，6歲，2015年7月初診。癥見：咳喘，咯黃黏痰，發(fā)熱，納呆，腹脹，大便秘結(jié)，小便黃，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。既往史：哮喘反復(fù)發(fā)作3年余，予激素吸入預(yù)防治療。3 d前感受熱邪，加之飲冷飲食入煎炸食品后出現(xiàn)哮喘發(fā)作。西醫(yī)診斷：哮喘急性發(fā)作。中醫(yī)診斷：哮喘，辨證屬痰熱阻肺。治以通腑泄熱、化痰平喘。方用麻杏石甘湯合大承氣湯加減：麻黃3 g，苦杏仁10 g，石膏15 g，桑白皮10 g，葶藶子10 g，大黃3 g，芒硝3 g，炒枳實(shí)10 g，厚樸6 g，僵蠶，地龍10 g，甘草6 g。4劑后咳喘平，熱退，大便通。去葶藶子、大黃、芒硝、地龍，加用百部10 g，紫菀6 g，五味子6 g。繼服7劑愈。隨訪3月未再發(fā)。

按：患兒咳喘，咯黃黏痰，發(fā)熱，納呆，腹脹，大便秘結(jié)，小便黃，苔黃厚膩，脈滑數(shù)等見癥，辨證為陽氣、宗氣過盛。根據(jù)六經(jīng)五臟傳變屬表里相傳。患兒有夏季食入冷飲及高熱量食物病史，出現(xiàn)發(fā)熱，咯黃痰，大便干，舌苔黃厚，辨證屬陽明腑實(shí)合痰熱蘊(yùn)肺。陽明大腸腑氣不通，熱氣循經(jīng)入里，釀生肺熱，肺熱壅盛，發(fā)為咳喘。陽明胃氣不降，上逆沖肺，發(fā)為咳喘。治當(dāng)通腑降氣，化痰平喘。用麻杏石甘湯合大承氣湯加減，立效，熱退，咳喘平，腑氣通。后去大黃、芒硝、桑白皮，加用百部、紫菀、五味子以潤肺斂肺，以恐耗氣傷津。

病案2，張某，男性，5歲。2015年2月18日初診，癥見：咳嗽、咳聲低微，喘促，流清涕，喉間哮鳴、痰多稀薄，乏力、大便稀、小便清長，舌質(zhì)暗紅，舌邊尖有瘀點(diǎn)，苔薄白膩，脈浮緊。既往史：哮喘反復(fù)發(fā)作3年余，未予預(yù)防控制治療。西醫(yī)診斷：哮喘急性發(fā)作。中醫(yī)診斷：哮喘，辨證屬寒哮。治法：疏風(fēng)平喘、化瘀補(bǔ)腎。方用小青龍湯加味：蜜麻黃6 g，白芍10 g，桂枝10 g，細(xì)辛3 g，干姜6 g，五味子5 g，甘草6 g，羌活6 g，炮附片6 g（先煎），紫蘇子10 g，炒白芥子10 g，葶藶子10 g，地龍10 g。服4劑后咳喘緩解，無流涕、喉間稀痰明顯減少，乏力，小便清長，舌淡，苔薄白，舌尖邊仍有瘀點(diǎn)，脈浮細(xì)，表癥解，但因患兒病程長，脾腎虧虛癥顯，血瘀未去，故去附子、細(xì)辛、羌活等辛溫解表藥，加用山茱萸肉6 g，山藥6 g，丹參6 g，桃仁6 g祛瘀。再服10劑愈。隨訪半年未再發(fā)作。

按：患兒咳喘、乏力、大小便等見癥，辨證為陽氣、宗氣及腎氣虛衰。疾病初起外邪初犯，急當(dāng)疏風(fēng)祛痰利氣以治其標(biāo)。根據(jù)六經(jīng)五臟傳變屬同名經(jīng)相傳。太陰脾影響太陰肺，脾運(yùn)不健，不能運(yùn)化水液，導(dǎo)致水聚成飲，飲聚為痰，與風(fēng)、熱、寒等病理因素相挾為病，循經(jīng)上擾，停于肺部，進(jìn)而影響氣機(jī)升降，發(fā)為喘息。選用小青龍湯，疏風(fēng)溫肺化飲，加地龍解痙平喘，加附子以溫肺散寒，同時(shí)合用降氣化痰之品共奏止咳平喘之功。后期結(jié)合舌脈漸現(xiàn)脾腎虛象，且血瘀未除，加用山茱萸肉、山藥以健脾腎、活血祛瘀。脾腎健運(yùn)，痰瘀去則病自愈。

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·證治探討·

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中圖分類號：R249.8

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1004-745X（2016）04-0633-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.04.020

*基金項(xiàng)目：河南省科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目（102102310293）

收稿日期（2015-11-03）