李斯洋（長(zhǎng)春市第二醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130062）

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直腸全系膜切除術(shù)治療直腸癌的臨床療效分析

李斯洋
（長(zhǎng)春市第二醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130062）

【摘要】目的 探討直腸全系膜切除術(shù)治療直腸癌臨床療效分析。方法 選擇直腸癌患者136例，隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組，每組各有68例，觀察組通過(guò)直腸全系膜切除術(shù)進(jìn)行治療，而對(duì)照組則通過(guò)傳統(tǒng)手術(shù)方法進(jìn)行治療，術(shù)后觀察兩組的臨床治療效果。結(jié)果 觀察組顯效29例（42.65%），有效33例（48.53%），無(wú)效6例（8.82%），總有效率91.18%；對(duì)照組顯效27例（29.58%），有效32例（40.84%），無(wú)效9例（13.24%），總有效率86.76%；觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)處理后有顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)論 直腸癌患者通過(guò)直腸全系膜切除術(shù)進(jìn)行治療，在手術(shù)中出血較少，效果明顯，而且復(fù)發(fā)率有所降低，經(jīng)濟(jì)方便，得到了臨床的認(rèn)可，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】直腸癌；全系膜切除術(shù)；療效分析

直腸癌是指從齒狀線到直腸乙狀結(jié)腸處之間的癌癥，是消化道中最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。由于直腸癌的位置偏低，很容易通過(guò)直腸指診或是乙狀結(jié)腸鏡來(lái)診斷，也可以通過(guò)鏡檢來(lái)獲得病理診斷。在臨床上有大便出血的患者要留心，不能輕率地診斷，應(yīng)該進(jìn)一步檢查來(lái)排除腫瘤的可能性。對(duì)直腸癌的早期診斷，必須重視直腸指檢、直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡等檢查方法的應(yīng)用。但也因?yàn)樗奈恢迷谂枨簧钐帲馄式Y(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，容易使手術(shù)進(jìn)行得不徹底，同時(shí)術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)率[1]。中下段的直腸癌比較接近肛管括約肌，手術(shù)時(shí)會(huì)影響到肛門以及其功能，這對(duì)醫(yī)師來(lái)說(shuō)是一個(gè)難題。在我國(guó)40歲左右的人直腸癌發(fā)病率較高，而現(xiàn)在青年的發(fā)病率也有升高的趨勢(shì)[2]。因此，本文通過(guò)直腸全系膜切除術(shù)來(lái)提高直腸癌的療效，現(xiàn)做一下總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年12月至2014年9月本院收治的直腸患者136例，年齡35～78歲，平均年齡為56歲，男患者85例，女性51例，將這些患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各68例。兩組患者在年齡、性別、病理分型等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法。對(duì)照組：做完術(shù)前準(zhǔn)備工作后，進(jìn)行全身麻醉，在臍上鉆孔安置鏡頭，周邊鉆孔安置器械及確定主操作孔；分離乙狀結(jié)腸系膜的右側(cè)，清掃血管根部淋巴結(jié)，切斷直腸上動(dòng)脈或是腸系膜下動(dòng)脈及其靜脈，在間隙處進(jìn)行鈍性分離，避開(kāi)自主神經(jīng)切斷兩側(cè)的側(cè)韌帶，在腫瘤下切斷直腸，將帶有腫瘤的近端直腸拉出腹腔外，把腸段切除掉，然后進(jìn)行吻合。

實(shí)驗(yàn)組：對(duì)患者做完術(shù)前準(zhǔn)備后，進(jìn)行全麻醉，術(shù)中在左方將乙狀結(jié)腸分離出來(lái)，確定好右側(cè)腸系膜下靜脈的解剖位置，將其腸系膜下動(dòng)脈和腸系膜下靜脈結(jié)扎于距離脾靜脈和主動(dòng)脈1 cm的位置，將淋巴完全清掃后，剪斷位于腹下神經(jīng)內(nèi)的盆臟層筋膜，在該位置的垂直上方沿壁層筋膜與盆腔臟層間，用電刀把腹下神經(jīng)內(nèi)的左右臟層筋膜、直腸周圍的系膜與腫瘤完全分離至肛提肌的平面處，分離過(guò)程中確保筋膜始終保持完整的光滑面。為了防止損傷其筋膜進(jìn)而保護(hù)好自主神經(jīng)叢，在解剖出直腸側(cè)面韌帶的時(shí)候往往需要靠近盆壁，進(jìn)行銳性分離，操作時(shí)避免鉗夾結(jié)扎。用同樣的銳性分離的方法，在腹膜折返的上方約1～2 cm處切開(kāi)直腸的前方膜，確保正確切分防止出血現(xiàn)象的發(fā)生。在完成切分步驟后要將病灶部位以及周邊的系膜和腸管同時(shí)切除掉，腫瘤下2 cm的腸管切除就已經(jīng)達(dá)到根除的要求，但是對(duì)于分化較低的病灶來(lái)說(shuō)，可切除多于2 cm。如果不確定切除處是否有多于病灶的殘留，就要給患者的病灶切除處做冰凍切片，進(jìn)行病理檢查，從而確定已無(wú)多于的癌細(xì)胞存在于體內(nèi)。對(duì)于系膜的遠(yuǎn)端切除位置最好距離病灶多于5 cm，才能根治患者。為了防止筋膜在術(shù)中有破損的的情況，就要減少過(guò)度的牽拉和擠壓腫瘤，切除平面中是不存在血管的，側(cè)韌帶中的血管在切斷后可以通過(guò)紗布?jí)浩瘸鲅c(diǎn)來(lái)止血，不需要另外結(jié)扎。在做完切除術(shù)后需要將直腸和乙狀結(jié)腸進(jìn)行吻合，雙吻合器使吻合術(shù)更加便捷，在病灶的遠(yuǎn)處橫向夾閉，然后用消毒水清洗腸管。

1.3 臨床觀察項(xiàng)目：對(duì)比觀察對(duì)照組和觀察組患者在手術(shù)中的失血量，手術(shù)進(jìn)行的時(shí)間以及住院天數(shù)、泌尿功能等情況，并且需要留意患者的并發(fā)癥及術(shù)后的健康狀況，對(duì)其進(jìn)行分析和記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：對(duì)觀察組和對(duì)照組的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析，做卡方檢驗(yàn)，應(yīng)用SPSS19.0數(shù)據(jù)處理軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。如果P＜0.05，說(shuō)明有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有顯著性的差異。

2 結(jié) 果

通過(guò)數(shù)據(jù)處理后，得出觀察組顯效29例（42.65%），有效33例（48.53%），無(wú)效6例（8.82%），總有效率91.18%；對(duì)照組顯效27例（29.58%），有效32例（40.84%），無(wú)效9例（13.24%），總有效率86.76%；觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)處理后有顯著性差異（P ＜0.05）。

3 討 論

在我國(guó)，直腸癌是一種發(fā)病率較高的常見(jiàn)惡性腫瘤，但是大多數(shù)患者在手術(shù)后的治療效果不太理想，據(jù)統(tǒng)計(jì)患者在術(shù)后5年的生存率為50%，而術(shù)后又復(fù)發(fā)的概率達(dá)到10%～45%。而直腸全系膜切除術(shù)是英國(guó)學(xué)者Bill Heald在1982年提出的，直腸系膜是直腸自身所固有的筋膜包裹著的筒狀或信封狀結(jié)構(gòu)，在其中存在神經(jīng)、血管和淋巴組織。在盆腔臟層與壁層之間有一個(gè)外科平面，在有研究調(diào)查顯示直腸癌浸潤(rùn)位置大部分都位于直腸系膜內(nèi)該平面，而復(fù)發(fā)也是由于沒(méi)有切除完全還有殘留癌細(xì)胞存于體內(nèi)，直腸全系膜切除術(shù)就是能夠切除直腸癌及其局部浸潤(rùn)病灶，它適合于直腸中下段的癌癥患者，T3期以上的腫瘤以及未浸出漿膜層的腫瘤患者，大多數(shù)更適合低位前切除的直腸癌患者。但是一旦癌細(xì)胞浸潤(rùn)了骶骨或是周圍臟器，該手術(shù)就失去了其特有的意義，對(duì)于上部直腸癌的患者，實(shí)施手術(shù)后患者的局部復(fù)發(fā)率并沒(méi)有預(yù)想中的下降，而其并發(fā)癥或是病死率在相比之下也較高，因此表明直腸全系膜切除術(shù)不適合上部的直腸癌[3]。

直腸全系膜基本的技術(shù)要求就是要在不損傷患者盆筋膜臟層的基礎(chǔ)上，通過(guò)直視在間隙實(shí)施銳性分離，同時(shí)要保障癌細(xì)胞不會(huì)擴(kuò)散，也沒(méi)有殘留。有學(xué)者認(rèn)為直腸系膜內(nèi)會(huì)有癌細(xì)胞巢的存在，如果通過(guò)鈍性分離進(jìn)行手術(shù)，不僅系膜無(wú)法切除完全，還會(huì)有損傷其包膜噴筋膜臟層的可能，這樣就會(huì)導(dǎo)致其內(nèi)的癌細(xì)胞擴(kuò)散同時(shí)會(huì)留下手術(shù)的創(chuàng)傷面，這就是導(dǎo)致以往根治術(shù)的復(fù)發(fā)率偏高的原因所在。因此在保肛手術(shù)中，腫瘤遠(yuǎn)處的直腸系膜至少要切除5 cm以上，才能確保系膜內(nèi)的癌細(xì)胞切除完全，在術(shù)中手術(shù)技術(shù)因素比手術(shù)方式的選擇更為重要。在直視下進(jìn)行銳性分離并不是新技術(shù)，消化道以及胸部、頭頸部的手術(shù)中已經(jīng)應(yīng)用極為廣泛，但是由于對(duì)盆腔內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)不夠全面，怕手術(shù)中的不熟練操作會(huì)損傷血管或是神經(jīng)造成生理功能的損害。在以往的傳統(tǒng)手術(shù)中由于鈍性分離、切除程度等因素，會(huì)有損傷患者交感、副交感神經(jīng)的可能，從而造成性功能和排尿功能的障礙；而且手術(shù)中通過(guò)分離、鉗夾和結(jié)扎的方式對(duì)韌帶進(jìn)行操作時(shí)，也有損害神經(jīng)叢的可能性。而直腸全系膜切除術(shù)是根據(jù)盆腔位自主神經(jīng)走向在直視下切除直腸系膜，手術(shù)中保留神經(jīng)叢及盆筋膜臟層的完整性，這對(duì)患者的恢復(fù)有極大的好處，也會(huì)降低復(fù)發(fā)率[4]，間接提升了患者的生活質(zhì)量。相關(guān)研究人員經(jīng)過(guò)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)得出，直腸全系膜切除術(shù)是相對(duì)安全的，傷口吻合發(fā)生口漏的概率較低，術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率有顯著的下降，該切除術(shù)還使患者的保肛率有很大的提高，術(shù)后患者的性功能和排尿功能也明顯改善，有也是輕度損傷，整體上說(shuō)直腸全系膜切除術(shù)提高了手術(shù)安全性，降低了大出血的可能，也降低了術(shù)中的出血率，同時(shí)減少了給留下手術(shù)創(chuàng)面的概率。綜上所述，本文得出結(jié)論：直腸癌患者通過(guò)直腸全系膜切除術(shù)進(jìn)行治療，在手術(shù)中出血較少，效果明顯，而且復(fù)發(fā)率有所降低，經(jīng)濟(jì)方便，得到了臨床的認(rèn)可，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 畢會(huì)新.應(yīng)用全直腸系膜切除術(shù)治療直腸癌的臨床療效分析[J].求醫(yī)問(wèn)藥,2012,10(10):67.

[2] 韓杰.全直腸系膜切除術(shù)治療直腸癌臨床療效分析[J].河南外科學(xué)雜志,2013,19(4):92-93.

[3] 田東生,任國(guó)華.全直腸系膜切除術(shù)治療直腸癌的臨床效果分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10(33):208-209.

[4] 楊明坤.55例全直腸系膜切除術(shù)治療直腸癌臨床療效分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(30):6539.

中圖分類號(hào)：R735.3+7

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）09-0146-02