沈明衛(wèi)，黃利權(quán)

(1. 浙江大學(xué)生物系統(tǒng)工程與食品科學(xué)學(xué)院，浙江杭州 310058； 2.浙江大學(xué)動物科學(xué)學(xué)院)

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寵物診療

犬退化性二尖瓣疾病的診治展望

沈明衛(wèi)1，2，黃利權(quán)2

(1. 浙江大學(xué)生物系統(tǒng)工程與食品科學(xué)學(xué)院，浙江杭州 310058； 2.浙江大學(xué)動物科學(xué)學(xué)院)

犬類獲得性二尖瓣疾病是危害犬類最常見的心臟疾病之一，包括二尖瓣退化性疾病和感染性心內(nèi)膜炎。感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生率為0.04%～0.13%，發(fā)生率相對較低，以退化性二尖瓣疾病為主。

不同犬種的退化性二尖瓣疾病發(fā)生率存在明顯差異，最常見于小型老年犬，如貴賓犬、蝴蝶犬、吉娃娃等犬種，是小型老年犬心衰的主要原因之一，且雄性犬比雌性犬發(fā)病早、病程進(jìn)展速度快，發(fā)病原因至今尚不十分清楚，可能與遺傳等因素有關(guān)，涉及到多個(gè)基因，其他因素如肥胖、飲食和活動量等均可能有一定的輔助作用。

1 發(fā)病機(jī)理

該病的發(fā)病特點(diǎn)為一個(gè)或多個(gè)瓣葉脫垂、瓣葉肥厚、瓣葉縮短等，通常因瓣膜上葡胺聚糖類積聚及瓣膜和腱索的纖維化所致。病初可在瓣膜上形成小結(jié)節(jié)，之后逐漸發(fā)生瓣葉膠原變性。葡胺聚糖類的積累可導(dǎo)致結(jié)節(jié)變厚、瓣葉變形和縮短，引起二尖瓣膜對合不全而返流。

葡胺聚糖類的積聚還可造成瓣膜和腱索脆性增加，一旦發(fā)生腱索斷裂時(shí)則由腱索連接的瓣葉通常在心室收縮時(shí)凸出或脫垂進(jìn)入心房，造成二尖瓣關(guān)閉不全。

2 疾病發(fā)展

該病患犬的病程通常較長，可能經(jīng)過數(shù)月甚至數(shù)年，直至平衡由于腱索突然斷裂而導(dǎo)致二尖瓣返流量急劇增加而破壞。在二尖瓣發(fā)生返流的疾病早期，由于神經(jīng)荷爾蒙等激素代償機(jī)制的激活，通過加強(qiáng)水鈉潴留等，增加血容量來滿足體循環(huán)的需要。由于返流使心肌負(fù)荷持續(xù)增大，心臟則可能發(fā)生代償性離心性擴(kuò)大，二尖瓣環(huán)會相應(yīng)擴(kuò)大而進(jìn)一步加劇二尖瓣的返流。但在左心室心肌功能正常時(shí)，代償性的血容量增加及心臟增大可使患犬無明顯臨床癥狀表現(xiàn)。

長期容積高負(fù)荷情況下的患犬可使心肌結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，收縮功能逐步下降，收縮力的下降又可導(dǎo)致左心室和左心房的血容量加大，左心房、肺靜脈和肺部毛細(xì)血管靜壓升高，當(dāng)肺部滲出液大于淋巴系統(tǒng)吸收能力時(shí)可引起肺部出現(xiàn)積液性水腫和左心充血性心衰。

在患犬左心充血性心衰發(fā)展的后期，由于二尖瓣返流的日趨嚴(yán)重則可引起肺部血管壓力持續(xù)增高，使右心室血液射出到肺動脈的壓力增加，導(dǎo)致右心室壓力過負(fù)荷，引發(fā)心肌重塑和三尖瓣返流，逐漸發(fā)展為右心衰竭。

另外，心房和心室在代償性擴(kuò)大過程中，心內(nèi)膜會發(fā)生纖維化，導(dǎo)致心房最后可能發(fā)生撕裂而形成心包積液。

3 臨床診斷

二尖瓣疾病引起的心衰通常包括運(yùn)動不耐受、咳嗽，后期由于肺水腫引起呼吸急促，嚴(yán)重患犬可導(dǎo)致呼吸窘迫和濕性咳嗽，咳嗽一般多在夜間、早晨、活動或緊張時(shí)發(fā)生。

心律嚴(yán)重紊亂時(shí)可導(dǎo)致心臟射血量急劇下降，出現(xiàn)短暫虛弱和昏厥。并發(fā)右心衰竭后，就會出現(xiàn)右心衰竭癥狀，如腹水、肝腫大及胸腔積液導(dǎo)致的呼吸困難等。

3.1 聽診檢查 中年和老年小型患犬的左心尖部可聽到收縮期雜音，處在心臟代償期的患犬并不表現(xiàn)臨床癥狀，隨著疾病逐漸惡化，收縮期的血液返流雜音會越來越明顯。

3.2 X光檢查 胸部X光檢查在重度二尖瓣病變中可見左心房和左心室變大，左心房會壓迫位于心臟背側(cè)的氣管，也可能見到氣管塌陷，肺靜脈擴(kuò)張和肺水腫等。

3.3 心電圖 心電圖檢查可見左心房擴(kuò)大(P波增寬)、左心房和左心室擴(kuò)大(R波增寬和增高)，病情惡化的后期常會出現(xiàn)房性和室性心律不齊，左心房嚴(yán)重?cái)U(kuò)大時(shí)可出現(xiàn)房顫。

3.4 超聲心動圖 超聲心動圖能測量和觀測到左心房和左心室的擴(kuò)大程度，二尖瓣運(yùn)動形態(tài)和瓣葉厚度變化，血液返流速度、并能通過測量EPSS、收縮期末容積指數(shù)、EF等評價(jià)二尖瓣返流嚴(yán)重程度及心肌的收縮功能變化情況等。

4 治療方法

在持續(xù)的二尖瓣返流情況下，心臟結(jié)構(gòu)已逐步發(fā)生改變，但處在發(fā)病初期或代償期的患犬，藥物治療并無多大現(xiàn)實(shí)意義。

對二尖瓣返流繼發(fā)的心衰，藥物治療主要集中在心衰出現(xiàn)之后，常用藥物主要有利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、正性肌力藥物和血管擴(kuò)張劑等四類藥物。心衰的藥物治療只能暫時(shí)緩解臨床癥狀，提高患犬的生活質(zhì)量、延長壽命，無法從根本上治愈和逆轉(zhuǎn)心衰的發(fā)展和最后結(jié)果。

外科手術(shù)在理論上可以阻止二尖瓣疾病的發(fā)展，提高二尖瓣的功能。包括二尖瓣置換和二尖瓣修復(fù)，以及不斷發(fā)展中的心臟介入療法。

目前，對于大多數(shù)退化性二尖瓣疾病的患犬來說，外科手術(shù)在技術(shù)上和經(jīng)濟(jì)上并不可行，但隨著對瓣膜和腱索等生物力學(xué)性能的深入了解以及二尖瓣診斷和治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，手術(shù)治療將逐漸變得可能和獲得理想效果。

4.1 二尖瓣置換 一般用于獲得性瓣膜疾病或先天性瓣膜發(fā)育不良所導(dǎo)致的嚴(yán)重二尖瓣返流情況，通常是左心室或左心房都嚴(yán)重?cái)U(kuò)大、且出現(xiàn)心衰癥狀，需依賴?yán)騽┲委煹牟±５鐕?yán)重心力衰竭病例則不宜手術(shù)治療。

4.2 二尖瓣修復(fù) 一般用于獲得性瓣膜疾病所引起的中度和重度二尖瓣返流病例。二尖瓣修復(fù)的優(yōu)點(diǎn)是不用進(jìn)行抗凝治療，也不需要使用昂貴的瓣膜假體。由于瓣膜結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，損傷的多樣性，如有瓣環(huán)擴(kuò)大、瓣膜增生、腱索斷裂等，手術(shù)非常復(fù)雜、手術(shù)后的結(jié)果較難預(yù)測。二尖瓣修復(fù)適合應(yīng)用在心衰發(fā)生之前或剛發(fā)生心衰、有瓣膜結(jié)構(gòu)缺陷性患犬。嚴(yán)重心肌功能不全或肺部高壓患犬對手術(shù)耐受性較差，手術(shù)預(yù)后不良。

4.3 退行性二尖瓣疾病的介入療法 使用二尖瓣夾技術(shù)的特點(diǎn)是相對簡單、可靠、有效，不需要打開心臟，手術(shù)中導(dǎo)管通過股靜脈或頸靜脈進(jìn)入右心房，穿過左右心房壁到達(dá)左心房，進(jìn)入左心室后用二尖瓣夾夾住指定的瓣葉即可。手術(shù)創(chuàng)傷小，為復(fù)雜的開胸瓣膜手術(shù)提供了新方法。相信在不久的將來，像主動脈導(dǎo)管未閉中的導(dǎo)管封堵器、肺動脈狹窄中的球囊擴(kuò)張術(shù)一樣，制造出適合犬和貓心臟瓣膜特點(diǎn)的二尖瓣夾，為深受二尖瓣疾病困擾的患犬和患貓，尤其可為二尖瓣疾病比較多發(fā)的小型犬提供了生命守護(hù)。

5 分析討論

退化性二尖瓣疾病多發(fā)于小型老年犬，發(fā)展到后期通常是心衰，是導(dǎo)致心臟疾病死亡的主要原因之一。二尖瓣疾病的發(fā)病部位包括一個(gè)或多個(gè)瓣葉脫垂、肥厚、縮短、瓣環(huán)擴(kuò)大、腱索斷裂等而導(dǎo)致心衰死亡。

目前對二尖瓣疾病的發(fā)病原因尚不十分明確，治療上主要根據(jù)患犬個(gè)體心衰的發(fā)展階段、臨床癥狀和診斷結(jié)果確定，將各種作用不同的藥物，如利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、正性肌力藥物、血管擴(kuò)張劑等，根據(jù)需要進(jìn)行組合使用。內(nèi)科治療只能緩解患犬的心衰癥狀，提高生存質(zhì)量，延長壽命，無法從根本上治愈或逆轉(zhuǎn)心衰的發(fā)展和最后結(jié)果。

外科治療上通過更換功能不佳的二尖瓣，或者對瓣葉、瓣環(huán)、腱索等部位進(jìn)行修復(fù)，修復(fù)術(shù)與二尖瓣置換相比更具有優(yōu)越性。由于患犬個(gè)體較小，血管和心臟操作難度較大，手術(shù)非常復(fù)雜。因此，國內(nèi)外鮮有嘗試，近年來發(fā)展起來的心臟介入療法給退化性二尖瓣疾病注入了新思路。

另外，隨著心臟疾病實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)記物及超聲等新技術(shù)的發(fā)展，可能獲得患犬早期及二尖瓣疾病進(jìn)展過程中心肌變化方面的更多信息，將可為進(jìn)一步外科和內(nèi)科治療提供重要支撐。

2016-08-10

沈明衛(wèi)(1969-)，女，碩士研究生，主要研究方向?yàn)樾游锛膊　-mail：shendu@zju.edu.cn

S858.292

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1005-7307(2016)06-0036-002