劉潔　史航　何蛟（.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，遼寧 大連 607；.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科）

灰指甲（甲真菌?。┑脑\斷和治療

劉潔1史航2何蛟2
（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，遼寧 大連 116027；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科）

文章對(duì)灰指甲的臨床表現(xiàn)、診斷、治療、預(yù)防等進(jìn)行介紹。

灰指甲；臨床表現(xiàn)；診斷；鑒別診斷；治療；預(yù)防

1 概述

灰指甲，又稱甲癬（Tinea unguium）或甲真菌?。╫nychomycosis），甲癬是指由皮膚癬菌所致的甲板感染，最常見(jiàn)的致病菌為紅色毛癬菌。甲真菌病則泛指所有由真菌所致的甲板感染。研究顯示，我國(guó)甲真菌感染的致病菌包括皮膚癬菌（76%）、酵母菌（14%）和某些霉菌（10%），所以，甲真菌病是比甲癬更確切的名字。

2 臨床表現(xiàn)

根據(jù)不同的感染部位和臨床特點(diǎn)可將甲真菌病分為以下幾型。

2.1遠(yuǎn)端側(cè)緣甲下型 最常見(jiàn)，病原菌最初侵犯遠(yuǎn)端側(cè)緣甲下角質(zhì)層，再侵犯甲板底面，使甲側(cè)緣脫屑，甲床下角質(zhì)增生增厚，甲板變形、失去光澤、增厚、變脆，呈灰白褐色，甲板有松脆的角蛋白碎屑，甲板甲床分離。

2.2近端甲下型 此型少見(jiàn)，多見(jiàn)于免疫功能低下者。感染開(kāi)始于甲根部小皮，并沿甲根部向甲板發(fā)展，表現(xiàn)為指甲近端的白點(diǎn)和白斑，通常由念珠菌感染引起，并伴有慢性甲溝炎。

2.3白色淺表型 此型在趾甲常見(jiàn)，病原菌只侵犯甲板表面，表現(xiàn)為白點(diǎn)或云霧狀渾濁白斑，不引起炎癥反應(yīng)。

2.4全甲破壞型 上述幾型甲癬最終均可以導(dǎo)致全甲破壞。

3 診斷與鑒別診斷

3.1診斷 真菌涂片鏡檢：為最簡(jiǎn)單而重要的診斷方法。用鈍刀刮取少量皮屑，置于載玻片上，加一滴10%的KOH溶液促進(jìn)角質(zhì)溶解，蓋上蓋玻片，在酒精燈的火焰上稍微加熱幫助溶解角質(zhì)后，輕輕按壓蓋玻片使標(biāo)本透明即可鏡檢。鏡下看到絲狀、竹節(jié)狀、鹿角狀的菌絲，即為陽(yáng)性。

相比于手足癬和體股癬，甲癬鏡檢的陽(yáng)性率不是很高，假陰性較常見(jiàn)，要提高檢出率需要注意：甲癬的取材很重要，要刮到病灶處甲屑才有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；遠(yuǎn)端側(cè)位甲下甲真菌病應(yīng)刮取病變甲板和正常甲板交界處的甲下碎屑，近端甲下甲真菌病應(yīng)采取近端甲板下碎屑，白色淺表型甲真菌病應(yīng)取材甲板淺表的碎屑；指甲的角質(zhì)溶解所需時(shí)間比較長(zhǎng)，有學(xué)者認(rèn)為提高KOH濃度至20%，并加入40%二甲基亞砜（DMSO）有助于提高陽(yáng)性檢出率。

3.2鑒別診斷 甲板作為手足的保護(hù)屏障，經(jīng)常受到各種物理化學(xué)因素刺激，容易產(chǎn)生各種病變，以下情況臨床均常見(jiàn)，需與甲癬鑒別。

3.2.1甲下淤血 甲板下出現(xiàn)淡紅色到黑紅色淤血斑，一般不伴有疼痛感，可以由輕微外傷引起，如彈指甲，穿鞋過(guò)緊或劇烈運(yùn)動(dòng)后數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)，病人多忽略外傷病史而就診。

3.2.2甲白點(diǎn) 點(diǎn)狀白甲比較常見(jiàn)，僅限于指甲，可發(fā)生于正常人，可由局部輕微小外傷所致。

3.2.3甲凹點(diǎn) 表現(xiàn)為甲板表面出現(xiàn)點(diǎn)狀凹陷，一般如針頭大小，可有一個(gè)或多個(gè)。其形成原因是甲母質(zhì)區(qū)的一過(guò)性角質(zhì)形成障礙，正常人可以出現(xiàn)，某些皮膚病，如銀屑病、手部濕疹、扁平苔癬可以有這樣的改變。

3.2.4甲層裂 表現(xiàn)為甲板遠(yuǎn)端分裂為大小不等的兩層或多層薄片，繼而逐漸向后延伸，病變處甲板顏色變白，甲板脆弱容易碎裂。病因是手反復(fù)受到干濕交替的作用所致，如女性洗手較頻、小兒玩沙等。

3.2.5甲染色 染發(fā)劑、煙草、高錳酸鉀等藥物均可導(dǎo)致甲板出現(xiàn)相應(yīng)的染色，一般染色比較均勻，不伴有甲板質(zhì)地改變。

3.2.6甲橫溝 由于甲母質(zhì)功能暫時(shí)性障礙導(dǎo)致，可發(fā)生在猩紅熱、肺炎、麻疹、藥物反應(yīng)等全身性疾病后。表現(xiàn)為多個(gè)指甲對(duì)稱性受累，甲橫溝開(kāi)始出現(xiàn)在甲根處，隨甲的生長(zhǎng)向前移動(dòng)，有時(shí)是一條橫溝，有時(shí)橫溝連續(xù)發(fā)生，甲板呈搓衣板狀。多在系統(tǒng)疾病緩解后恢復(fù)正常。

4 治療

4.1外治療法 每次治療前先用牙鉆或指甲銼清理掉損毀脫屑的病甲，然后外涂抗真菌藥物，如3%～5%碘酊、30%冰醋酸、5%阿莫羅芬擦劑及8%環(huán)吡酮等，連續(xù)治療3～5個(gè)月，均有治愈的可能，但一般認(rèn)為外用療法費(fèi)時(shí)費(fèi)力，療效不佳，可以試用于單一甲損害的病例。

環(huán)吡酮和阿莫羅芬是較新的外用藥，它們對(duì)甲的穿透性和附著力較好，優(yōu)于傳統(tǒng)外用藥，但效果亦不如口服藥，用法如下。①8%環(huán)吡酮甲涂劑：用藥時(shí)將患甲盡量剪短、銼薄，在指甲表面均勻涂一層甲涂劑，下次涂藥前，用酒精棉把上次的藥物擦去，再重復(fù)上述過(guò)程。第1個(gè)月，1次/2d；第2個(gè)月，2次/周；第3個(gè)月到治療結(jié)束，1次/周。指甲真菌病連用6個(gè)月，趾甲真菌病為9～12個(gè)月。②5%阿莫羅芬甲涂劑：外用1～2次/周，療程同上。

4.2口服藥治療 新型系統(tǒng)性廣譜抗真菌藥物特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑的出現(xiàn)，大大改變了甲真菌病治療現(xiàn)狀，治愈率可以＞70%，不良反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重性顯著下降，療程亦明顯縮短，目前在臨床廣泛應(yīng)用。

4.2.1灰黃霉素 是最早用于甲真菌病治療的系統(tǒng)性口服藥物，0.8～1 g/d，指甲真菌病連服6～12個(gè)月，趾甲真菌病連服12～18個(gè)月，對(duì)趾甲真菌病的治愈率僅為15%～30%，而且只對(duì)皮膚癬菌甲感染有效，不良反應(yīng)較大，療程長(zhǎng)。

4.2.2酮康唑0.2g/d連服3～6個(gè)月，其治愈率與灰黃霉素相似，但抗菌譜較廣泛，對(duì)皮膚癬菌和酵母菌感染均有效，但不良反應(yīng)較大，尤其是肝壞死，目前已不再用于甲真菌病的治療。

4.2.3伊曲康唑 伊曲康唑間歇沖擊療法，較好地克服了抗真菌藥物肝損傷的問(wèn)題，口服伊曲康唑膠囊200 mg/次，2次/d，連服7d后停藥21d，為1個(gè)療程，一般指甲癬需要連服2～3個(gè)療程，趾甲癬尤其是拇趾甲生長(zhǎng)周期較長(zhǎng)，可能需要3～5個(gè)療程。用藥之前和用藥過(guò)程中需監(jiān)測(cè)肝功能，肝功異常者要慎用，停藥后肝功能多可恢復(fù)正常。

4.2.4特比萘芬 特比萘芬對(duì)念珠菌、霉菌感染無(wú)效，而治療皮膚癬菌性甲癬效果極好，經(jīng)典用法為250 mg/d，指甲連續(xù)口服6周，趾甲需要口服12周；或250 mg/d，連服1周，以后口服250 mg/2d，總量相同。研究顯示，特比萘芬沖擊療法治療甲癬，250mg/次，1次/d，每月服藥1周，指甲癬療程為3個(gè)月，趾甲癬療程為4個(gè)月，趾甲癬的治愈率為80%，而連續(xù)口服特比萘芬的治愈率可達(dá)94%。

4.2.5氟康唑 氟康唑?yàn)閺V譜抗真菌藥，治療甲癬亦有效，但尚無(wú)統(tǒng)一治療方案，效果亦不優(yōu)于伊曲康唑和特比萘芬。一般認(rèn)為，氟康唑用于甲癬的治療需口服150～300 mg/周，連服＞4個(gè)月。

5 預(yù)后

雖然口服抗真菌藥物對(duì)甲癬的治愈率可以＞80%，但真菌感染也受環(huán)境因素和人體免疫功能影響，如潮濕溫?zé)岬耐猸h(huán)境、趾間隙過(guò)小以及細(xì)胞免疫功能偏低，均是真菌的易感因素。在藥物效力消失及易感因素存在的情況下，甲癬可以復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的甲癬用上述口服藥治療仍然有效。

6 危害

6.1影響美觀 俗話說(shuō)：“手是人的第二張臉”，因?yàn)槭趾湍樢粯?，在社交生活中是暴露在外、難以遮掩的。手的形象直接反映了一個(gè)人的氣質(zhì)，而手的美感，很大部分在指甲，健康的指甲應(yīng)該是白里泛紅，光亮晶瑩，甲護(hù)膜和甲半月光滑完整，說(shuō)明人體處于良好的營(yíng)養(yǎng)和健康狀態(tài)中，手部患有甲癬則有礙健康和美觀。

6.2影響工作 指甲受損的后果并不只限于外觀本身，而將影響病人的工作，特別是一些對(duì)形象要求比較高或衛(wèi)生要求很嚴(yán)的職業(yè)，如公關(guān)媒體、禮賓服務(wù)、前臺(tái)接待、醫(yī)生護(hù)士、餐飲業(yè)、美容美發(fā)行業(yè)等工作。

6.3影響日常生活 人們每日所從事的精細(xì)操作，如穿針引線、剝開(kāi)瓜果皮核、書(shū)寫(xiě)、打字、編織、彈奏等工作，都離不開(kāi)指甲的協(xié)助，一旦患上甲癬，這類操作將受到影響。指甲生長(zhǎng)在手指的末端有保護(hù)作用，一旦患病缺損，手指容易因碰撞而受傷。

6.4產(chǎn)生心理障礙 甲癬一般病程較長(zhǎng)，甲癬病長(zhǎng)期治療無(wú)效時(shí)，常有無(wú)法擺脫的窘迫感和受挫折感。與人握手或接送物品時(shí)都會(huì)心生障礙而感到尷尬，更別提與異性的親密交往了。當(dāng)工作、婚姻、社交因受到灰指甲影響時(shí)，病人心理上的傷害更大。

6.5并發(fā)癥多 甲癬本身不會(huì)引起疼痛和不適，但甲癬合并發(fā)生的足癬常會(huì)引起瘙癢，甲癬導(dǎo)致的甲溝炎、甲床炎、趾間浸漬糜爛等并發(fā)癥可以引起疼痛甚至發(fā)燒，嚴(yán)重時(shí)可以上行感染發(fā)生丹毒、淋巴管炎或蜂窩組織炎等深部組織感染，常有因足癬感染導(dǎo)致截肢的案例。足癬的治療周期比較短，一般1個(gè)月的療程就可以去除掉足部皮膚內(nèi)的真菌感染，但如果合并了甲癬，甲癬里的真菌可隨時(shí)播散出來(lái)，導(dǎo)致足癬復(fù)發(fā)，治療前功盡棄。大家所熟知的丹毒好發(fā)于小腿和足背，其原因就是足癬和趾甲癬破壞了局部皮膚的正常屏障，導(dǎo)致細(xì)菌上行感染，想要防止丹毒復(fù)發(fā)，先要根治足癬和甲癬。

6.6成為真菌傳染源 甲癬病人很容易成為真菌病的傳染源，可隨著搔抓而把真菌傳播到自身其他部位，產(chǎn)生新的感染灶，還會(huì)通過(guò)接觸傳染給家人和朋友，如部隊(duì)士兵之間常因共同訓(xùn)練、共用拖鞋等接觸而發(fā)生足癬和甲癬流行，在這樣充滿真菌的環(huán)境下，個(gè)人的治療也難以奏效。

7 預(yù)防

甲癬及甲真菌病的預(yù)防，首先是積極治療常見(jiàn)的皮膚癬病，避免真菌在指趾甲里面種植生長(zhǎng)。

7.1環(huán)境因素 氣溫高、濕度大是真菌感染的重要條件。我國(guó)除孢子絲菌病好發(fā)于東北地區(qū)外，其他大部分真菌感染，都是南方比北方多，而且深部感染、復(fù)合感染和少見(jiàn)菌種感染都多發(fā)于南方地區(qū)。同一地區(qū)的夏季雨季，真菌感染的發(fā)生比冬季旱季多。人們的工作、生活環(huán)境也不可忽視，通風(fēng)良好的地方比密閉、悶濕的地方發(fā)病率低，人員擁擠的地方發(fā)病率高。所以，預(yù)防真菌感染，需要?jiǎng)?chuàng)造干燥舒適的環(huán)境，保證良好的通風(fēng)和日照。

7.2個(gè)人因素 一般來(lái)說(shuō)，青壯年和老年均可罹患甲癬，但兒童不易感染。真菌感染與人體的免疫功能密切相關(guān)，由于人體的免疫傾向性具有遺傳性，所以甲癬可以有家族易感性。某些慢性病營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、艾滋病、腫瘤等免疫力低下的人群也易患真菌感染。穿膠鞋訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)員、士兵都容易發(fā)生足癬和趾甲癬，美發(fā)店的理發(fā)師和洗頭工，飯店食堂的廚師和學(xué)徒等人群好發(fā)手癬和指甲癬。養(yǎng)殖廠、林廠的工人或飼養(yǎng)寵物者，也可能被動(dòng)物身上的病菌感染。

8 注意事項(xiàng)

引起甲改變的原因有很多，不能認(rèn)為指甲有病都是甲癬。常見(jiàn)的甲病變已經(jīng)在甲癬的鑒別診斷里面列出，讀者可以根據(jù)自身情況參照一下。實(shí)際上，很多指趾甲的病變連專業(yè)醫(yī)生也難以確定，只需要到醫(yī)院做一個(gè)簡(jiǎn)單的真菌涂片檢查就能夠確診，再根據(jù)病人情況選擇治療藥物。切不可自行診斷為甲癬，再應(yīng)用道聽(tīng)途說(shuō)的方法傷害身體，在生活中這樣的情況并不少見(jiàn)。

R75

A

1672-7185（2016）07-0001-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.07.001

2016-03-01）