李賀元羅曉韻（.廣東省廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院，廣東 廣州 5400；.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 50405）

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以“五臟相關(guān)”為則治療腸易激綜合征體會(huì)

李賀元1羅曉韻2
（1.廣東省廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院，廣東 廣州 511400；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405）

腸易激綜合征（IBS）是一種以胃腸道功能紊亂為特征的心身疾病，病情反復(fù)難愈，嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量?！拔迮K相關(guān)”學(xué)說(shuō)是國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授多年臨床經(jīng)驗(yàn)的理論總結(jié)，以其來(lái)指導(dǎo)中醫(yī)臨床實(shí)踐可以提高療效。本文就運(yùn)用“五臟相關(guān)”學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)來(lái)治療IBS患者個(gè)人體會(huì)與中醫(yī)同道分享。

腸易激綜合征五臟相關(guān)治療

腸易激綜合征（IBS）是一組包括腹痛、腹脹、大便習(xí)慣改變?yōu)橹饕卣?，并伴大便性狀異常，持續(xù)存在或者間歇發(fā)作，而又缺乏形態(tài)學(xué)和生物化學(xué)異常改變等可用器質(zhì)性疾病解釋的臨床癥狀，大致可分為腹瀉型、便秘型、腹瀉便秘交替型和腹痛型［1］。全球發(fā)病率高，各國(guó)普通人群患病率差異較大，西方國(guó)家為8%～23%，大洋洲國(guó)家為11%～17%，非洲國(guó)家為10%，亞洲國(guó)家為5%～10%［2-8］。有研究表明，心理因素在IBS的致病過(guò)程中起著重要的作用，許多IBS患者存在心理方面的異常，患者有焦慮、緊張、擔(dān)憂或郁郁不樂(lè)、憂心忡忡，情緒起伏較大，在遇到刺激時(shí)易有強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)，甚至可能出現(xiàn)不理智的行為，IBS已被心身醫(yī)學(xué)家描述為7種經(jīng)典的心身疾病之一［9-11］。IBS在消化科門(mén)診十分常見(jiàn)，且反復(fù)難愈，嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量。根據(jù)IBS的發(fā)病特點(diǎn)，可將其歸于中醫(yī)學(xué)學(xué)“便秘”“泄瀉”或“腹痛”的范疇［12］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，本病主要癥變?cè)谟诖竽c與脾、肝、胃關(guān)系密切［13-14］

五臟相關(guān)學(xué)說(shuō)是國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授首先提出［15］，它是鄧?yán)隙嗄昱R床經(jīng)驗(yàn)的理論創(chuàng)新結(jié)晶。他指出，五臟及其所對(duì)應(yīng)的六腑、肉、脈、筋、骨、皮、四肢及七竅等器官，分屬5個(gè)臟腑系統(tǒng)；正常情況下，本臟腑系統(tǒng)內(nèi)部及系統(tǒng)之間、臟腑系統(tǒng)與社會(huì)都存在著縱橫交錯(cuò)的多維聯(lián)系，它們之間相互制約、彼此為用；但在病理情況下，五臟系統(tǒng)又相互影響、彼此牽制，以上即為五臟相關(guān)。鄧教授說(shuō)：“事實(shí)上，近二三十年來(lái)我一直在用五臟相關(guān)學(xué)說(shuō)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，對(duì)于雜病之辨證論治尤其如此”［16］。

筆者受益于鄧?yán)系奈迮K相關(guān)學(xué)說(shuō)，于2010年撰文論述了五臟相關(guān)與IBS的關(guān)系［10］，臨床上治療本病時(shí)在辨證基礎(chǔ)上結(jié)合五臟相關(guān)理論，以證為本，以病為樞，以癥為標(biāo)，中西相參、標(biāo)本兼治，收到了比較滿意的效果，現(xiàn)將個(gè)人體會(huì)與同道分享如下。

1　疏肝養(yǎng)心、暢達(dá)氣機(jī)——審癥求因

不論腹瀉型還是腹痛型抑或是混合型IBS，都離不開(kāi)氣機(jī)的失調(diào)，且IBS是一種身心疾病，患者常伴有焦慮抑郁等肝氣不舒的情況，肝失疏泄不能暢達(dá)氣機(jī)，肝脾不和，脾胃運(yùn)化失權(quán)，升降失調(diào)，土虛木乘，發(fā)為本病。吳琨所云“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉”是之謂也。所以治療時(shí)以疏肝理氣為主，同時(shí)兼顧調(diào)理情志。如醋柴胡、芍藥、枳殼、木香、郁金、延胡索、陳皮、柏子仁等，一般以痛瀉要方加減。尤為注意的是，現(xiàn)代研究證明，芍藥的起效部分主要為芍藥苷，而赤芍中的芍藥苷高于白芍，所以筆者臨床中主要使用赤芍；此外，對(duì)某些藥物的煎煮方法也應(yīng)當(dāng)注意，一般來(lái)說(shuō)每服中藥常需煎煮2次，而后下的藥物在第2次煎煮時(shí)已失去了其后下的性味，所以本人常囑患者將后下藥物（如木香、砂仁等）分成2份，在2次煎煮時(shí)各放一半以保證療效。

2　祛邪扶正、健脾和胃——標(biāo)本兼治

脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾主升，胃主降，兩者相反相成。脾氣升健，水谷精微得以布散；胃氣通降，則飲食及其糟粕才能下行。故《臨證指南醫(yī)案》說(shuō)“脾宜升則健，胃宜降則和”。IBS早期因外感或內(nèi)傷多屬實(shí)證，以肝氣郁滯或濕濁中阻為主，隨著病情發(fā)展，肝氣乘脾，脾虛失運(yùn)而為虛實(shí)夾雜，或寒濕內(nèi)蘊(yùn)化熱而為寒熱夾雜證，病程遷延日久，氣血化源不足，腎氣失充則為虛證。脾胃為倉(cāng)廩之官，五臟六腑皆賴其滋養(yǎng)，外感六淫之邪及七情內(nèi)傷皆可傷及脾胃，營(yíng)養(yǎng)其運(yùn)化及吸收功能，所以在治療IBS時(shí)既要祛邪外出，又要扶正，做到邪去而不傷正。筆者治療IBS或功能性腹瀉等慢性疾病時(shí)，非常重視補(bǔ)氣健脾，常以四君子湯或參苓白術(shù)散為底加減。在祛邪方面，本人結(jié)合“脾胃多為濕困”及廣州地處嶺南之地多濕多熱這一特點(diǎn)，常予茯苓、砂仁、薏苡仁、白術(shù)、蒼術(shù)、豆蔻等藥物，往往能收到事半功倍的療效。

3　溫腎散寒、澀腸止瀉——固其根本

腎為先天之本，胃之關(guān)也，主司二便。小腸的吸收功能及大腸的傳導(dǎo)功能皆依賴于腎精的溫煦及滋養(yǎng)。若腎陽(yáng)不足或腎失固攝，則見(jiàn)便溏泄瀉；反之若腎陰不足致腸道失濡，或腎陽(yáng)推動(dòng)乏力，可見(jiàn)大便秘結(jié)。在臨床上，進(jìn)食后即瀉或五更瀉、雞鳴瀉的癥狀在腹瀉型IBS患者當(dāng)中非常多見(jiàn)，并且以年輕患者多見(jiàn)，每天少則5～6次，多則十?dāng)?shù)次、數(shù)十次，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，可導(dǎo)致重度脫水及嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，在治療時(shí)不僅要以四神丸或真人養(yǎng)臟湯以溫腎補(bǔ)陽(yáng)，還要兼用上火炭母、石榴皮、五倍子等以澀腸止瀉，火炭母、石榴皮可重用至30 g。嚴(yán)重者可加罌粟殼3～5 g，但應(yīng)避免長(zhǎng)期大量使用。

4　秉承病、證、癥三位一體的辨證體系

三位一體辨證體系是指：以證為本，以病為樞，以癥為標(biāo)，臨床上常將辨病與辨證相結(jié)合，分清緩急、標(biāo)本兼顧。對(duì)于IBS患者，應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整用藥，避免過(guò)猶不及。如先給土炒白術(shù)以實(shí)脾再后給蒼術(shù)以祛濕；先健脾和胃，后溫腎補(bǔ)陽(yáng)；先疏導(dǎo)（如理氣、消食等），后澀腸止瀉。另，針對(duì)補(bǔ)氣常藥——白術(shù)。筆者體會(huì)到：補(bǔ)脾以土炒白術(shù)最好，因?yàn)槠偻粒酝裂a(bǔ)土，其氣相好；而生白術(shù)主要以通便為主，兼有健脾之功，一般可用至20～30 g，常配伍枳殼、厚樸等相使為用。

5　驗(yàn)案舉隅

患某（腹瀉型IBS患者），32歲，平時(shí)工作壓力大，2013年6月3日初診?；颊呋技毙越Y(jié)腸炎之后，里急后重，伴肛門(mén)時(shí)有下墜欲便之感7個(gè)多月，曾住院行電子胃腸鏡檢查，胃黏膜及結(jié)腸黏膜均未見(jiàn)明顯異常，先后用抗生素以及雙歧桿菌等藥物口服及中藥灌腸治療，均無(wú)明顯療效，癥狀持續(xù)未見(jiàn)減輕。近4個(gè)多月來(lái)，時(shí)有臍周腹部隱痛不適，大便3～5次/d，有黏液，舌淡紅，舌根部稍濁，脈弦細(xì)。辨證：肝脾不和、兼有濕熱。治法：補(bǔ)脾柔肝、清熱化濕。處方：防風(fēng)15 g，白術(shù)10 g，赤芍15 g，陳皮6 g，法半夏12 g，木香10 g（后下），漏蘆15 g，敗醬草30 g，水蛭10 g，甘草6 g。共7劑。二診：癥狀改變不大，每日仍有大便3～4次，舌淡，舌根苔濁膩，脈細(xì)。考慮患者當(dāng)屬脾氣下陷，兼有大腸濕熱之象。處方：黃芪30 g，黨參20 g，白術(shù)15 g，升麻15 g，柴胡10 g，陳皮10 g，當(dāng)歸10 g，葛根30 g，木香10 g（后下），黃連6 g，甘草6 g。共7劑。三診：里急后重感明顯減輕，大便每日2～3次，舌淡紅，根部微膩，脈弦細(xì)。守前方去黃連、木香，改用火炭母30 g，臺(tái)烏10 g，繼續(xù)服用7劑后諸癥痊愈。

按：患者腹痛、腹瀉，平時(shí)工作壓力大，緊張多慮，舌淡脈弦，胃腸鏡檢查均無(wú)明顯異常，西醫(yī)屬于IBS（腹瀉型），中醫(yī)四診合參，本病例當(dāng)屬腹瀉病范疇，證屬“肝脾不和，兼有濕熱”，治以補(bǔ)脾柔肝，清熱祛濕。初診以痛瀉要方加味治療效果欠佳；二診根據(jù)舌淡脈細(xì)，以中氣下陷為切入點(diǎn)轉(zhuǎn)換思路，改以補(bǔ)中益氣湯以補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)舉陷，諸癥見(jiàn)減。三診復(fù)見(jiàn)舌根黃膩，適逢長(zhǎng)夏當(dāng)?shù)?，嶺南多濕多熱，因時(shí)因地因人三因治宜，考慮濕熱未清，故配合香連丸口服以收奇效。由此病例可見(jiàn)，中醫(yī)的“證”是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變過(guò)程，本病初期多實(shí)，中后期多虛實(shí)夾雜，所以治療時(shí)絕非單用一方一藥可收效，在辨證時(shí)當(dāng)以五臟相關(guān)學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)，著眼全局，兼及因人因時(shí)因地三因制宜，如此方可收到奇效，體現(xiàn)中醫(yī)的治療優(yōu)勢(shì)，萬(wàn)不可拘泥或迷信某一偏方驗(yàn)方而事倍功半。

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R574.4文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

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10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.112

（2015-10-27）