岳 峰* 王 霞王斯炎江 彬
(1.大連市友誼醫(yī)院泌尿外科,遼寧 大連 116001;2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科,遼寧 大連 116027)
后腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)聯(lián)合3種輸尿管膀胱壁內(nèi)段切除方式在上尿路尿路上皮癌中的應(yīng)用體會(huì)
岳 峰1* 王 霞1王斯炎2江 彬1
(1.大連市友誼醫(yī)院泌尿外科,遼寧 大連 116001;2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科,遼寧 大連 116027)
目的探討后腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)聯(lián)合3種輸尿管膀胱壁內(nèi)段切除方式治療上尿路尿路上皮癌的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 臨床收集2008年1月至2014年12月我院行后腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)的患者84例,分別采用以下3種不同術(shù)式進(jìn)行:后腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除+下腹部Gibson切口膀胱袖狀切除術(shù)+下腹部切口取腎,共39例;后腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)+經(jīng)尿道膀胱袖狀電切+腰部切口取腎,共35例;后腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)+經(jīng)尿道鈥激光膀胱袖狀環(huán)切+腰部切口取腎,共10例。術(shù)后定期行吡柔比星膀胱灌注化療。結(jié)果84例患者均順利完成手術(shù),平均手術(shù)時(shí)間135分鐘,平均出血量73.9 mL,平均引流管留置時(shí)間2.5 d,平均留置導(dǎo)尿管時(shí)間5.6 d,平均住院時(shí)間8.4 d,所有患者術(shù)后均安返病房,術(shù)后均無(wú)高熱、失血性休克、漏尿等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后病理均為尿路上皮癌,其中高級(jí)別51例,低級(jí)別33例,輸尿管末端癌細(xì)胞浸潤(rùn)3例。術(shù)后78例患者接受隨訪,平均隨訪24.9個(gè)月,2年疾病特異生存率100%,5例患者術(shù)后半年內(nèi)發(fā)現(xiàn)新生膀胱腫瘤,并行膀胱腫瘤電切術(shù),2例患者突發(fā)腦血管病,其中1例死亡,3例輸尿管癌末端癌細(xì)胞浸潤(rùn)患者術(shù)后半年出現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,給予局部放療+全身化療。余患者在隨訪期無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。無(wú)切口種植。結(jié)論 后腹腔鏡聯(lián)合3種不同輸尿管膀胱壁內(nèi)段切除術(shù)式治療上尿路尿路上皮癌創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、效果可靠,患者術(shù)后恢復(fù)快,手術(shù)安全易行,適合臨床推廣。
尿路上皮癌;輸尿管腫瘤;腎盂癌;腹腔鏡
我國(guó)以后腹腔入路為主。對(duì)于如何處理輸尿管膀胱壁內(nèi)段以及取腎切口的選擇,方法各有優(yōu)點(diǎn),如何保證在惡性腫瘤手術(shù)無(wú)瘤原則的基礎(chǔ)上手術(shù)更為微創(chuàng)、患者恢復(fù)更快,切口疝發(fā)生率更低。收集本單位2008年1月至2014年12月我院行后腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)的84例患者的臨床資料。報(bào)道如下。
1.1 病例資料:本組84例患者,男55例,女29例;年齡42~75歲,平均年齡(50±6.8)歲。術(shù)前診斷為單純腎盂癌35例,29例輸尿管中、上段癌,20例輸尿管下段癌。15例患者術(shù)前無(wú)明顯臨床癥狀,為體檢發(fā)現(xiàn),69例患者有不同程度的血尿癥狀或腰痛。術(shù)前均行彩超、尿脫落細(xì)胞、CTU或MRU及膀胱鏡檢查,確定無(wú)膀胱腫瘤,術(shù)前臨床分期cTl~3N0M0。
1.2 手術(shù)方法
1.2.1 后腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除聯(lián)合下腹部Gibson切口膀胱袖狀切除法:全身麻醉成功后,留置尿管,取側(cè)臥折刀位,腰部墊高,常規(guī)消毒鋪巾。常規(guī)后腹腔鏡腎癌根治入路及后腹腔空間建立,脂肪囊外游離患腎、保留患側(cè)腎上腺,夾閉并切斷腎蒂血管,顯露輸尿管,游離輸尿管至髂嵴上緣,結(jié)扎輸尿管,創(chuàng)面沖洗,止血徹底,留置引流管,撤鏡,清點(diǎn)手術(shù)器械,擠出后腹腔氣體,退Troca,縫合切口。患者改仰臥位,患側(cè)墊高,取患側(cè)下腹部Gibson切口,長(zhǎng)約10 cm,推開腹膜,進(jìn)入后腹腔,將患腎從切口取出,繼續(xù)向下游離輸尿管至膀胱壁,鉗夾提起膀胱壁并切除輸尿管壁內(nèi)段,完整取出切除腎及輸尿管全長(zhǎng),可吸收線縫合膀胱壁切口,留置引流管,縫合切口。
1.2.2 經(jīng)尿道膀胱袖狀切除聯(lián)合后腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù):全身麻醉成功后,取截石位,膀胱電切鏡下找到患側(cè)輸尿管開口,用等離子電切環(huán)切除輸尿管口,使用針狀電極將輸尿管膀胱壁內(nèi)段充分切開游離,直至可見膀胱外脂肪組織,將輸尿管口電凝形成一個(gè)上尿路“封閉系統(tǒng)”,這樣可以減少腫瘤細(xì)胞種植風(fēng)險(xiǎn),將輸尿管推出膀胱外,止血徹底,留置導(dǎo)尿管。轉(zhuǎn)側(cè)臥位,行后腹腔鏡下腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù),具體步驟同上述方法,盡量向下游離至膀胱電切處,將末端輸尿管拖出,擴(kuò)大腰部切口至8 cm,取出腎及輸尿管全長(zhǎng)標(biāo)本,止血徹底,留置引流管,縫合切口。
1.2.3 經(jīng)尿道鈥激光膀胱袖狀環(huán)切聯(lián)合后腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù):全身麻醉成功后,取截石位,經(jīng)尿道置入鈥激光切割鏡,明確患側(cè)輸尿管開口,將光纖探頭通過(guò)激光切割鏡操作通道,送到膀胱內(nèi),調(diào)整激光光斑位置,在距輸尿管開口周邊0.5 cm處環(huán)形或半環(huán)形汽化切割開正常黏膜及黏膜下層,肌層,直到顯露膀胱外脂肪,調(diào)整激光功率,應(yīng)用激光汽化輸尿管口處黏膜以形成一個(gè)上尿路“封閉系統(tǒng)”,將輸尿管推出膀胱外輸尿管末端與膀胱分離,止血徹底,留置導(dǎo)尿管。轉(zhuǎn)側(cè)臥位,行后腹腔鏡下腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù),具體步驟同上述方法。
84例患者手術(shù)均順利完成,平均手術(shù)時(shí)間125(105~240)min,平均出血量73.9(50~210)mL,平均引流管留置時(shí)間2.5(2~5)d,平均留置導(dǎo)尿管時(shí)間5.6(4~8)d,平均住院時(shí)間8.4(6~10)d,所有患者術(shù)后均安返病房,術(shù)后均無(wú)高熱、失血性休克、漏尿等嚴(yán)重并發(fā)癥,均未接受輸血治療。術(shù)后病理均為尿路上皮癌,其中高級(jí)別51例,低級(jí)別33例,輸尿管末端癌細(xì)胞浸潤(rùn)3例。拔除尿管前常規(guī)進(jìn)行一次吡柔比星膀胱灌注治療。術(shù)后78例患者接受隨訪,平均隨訪24.9個(gè)月,2年疾病特異生存率100%,5例患者術(shù)后半年內(nèi)發(fā)現(xiàn)新生膀胱腫瘤,并行膀胱腫瘤電切術(shù)。2例患者突發(fā)腦血管病,其中1例死亡。3例輸尿管癌末端癌細(xì)胞浸潤(rùn)患者術(shù)后半年出現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,給予局部放療+全身化療,3例患者出現(xiàn)中到重度切口疝,均為腰部切口取腎患者,均為老年女性,腰部肌肉相對(duì)薄弱的患者容易出現(xiàn)切口疝,給予扎寬腰帶對(duì)癥治療。余患者在隨訪期無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。無(wú)切口種植。
上尿路尿路上皮癌主要包括腎盂癌、輸尿管癌,臨床發(fā)病率較低,但惡性度高。臨床上少部分患者無(wú)任何癥狀,常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn);大部分患者常以血尿或腰痛等癥狀就診,門診檢查時(shí)對(duì)于較小的上尿路腫瘤常會(huì)出現(xiàn)漏診的情況,需要臨床醫(yī)師對(duì)血尿和腰痛加以重視。
后腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)是目前國(guó)內(nèi)外治療上尿路尿路上皮癌的通用術(shù)式,對(duì)于輸尿管膀胱壁內(nèi)段的切除,通過(guò)不斷的技術(shù)改良,本著直視、無(wú)瘤的外科原則。我科篩選了3種不同的術(shù)式進(jìn)行嘗試??偟捏w會(huì)就是:①經(jīng)尿道膀胱袖狀切除不論使用激光還是電切,切除效率高,適合輸尿管中上段和腎盂的腫瘤手術(shù)[1];②對(duì)于輸尿管下段或末端腫瘤則建議采用后腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除聯(lián)合下腹部Gibson切口膀胱袖狀切除法相對(duì)更為合理,更加符合無(wú)瘤原則,同時(shí)也避免腰部切口疝的并發(fā)癥出現(xiàn)[2]。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者通過(guò)完全經(jīng)腹的術(shù)式切除腎輸尿管全長(zhǎng)及膀胱壁內(nèi)段輸尿管,這時(shí)術(shù)中需要增加一個(gè)輔助Troca和使用Endo-GIA或Ligasure來(lái)對(duì)輸尿管末端進(jìn)行處理[3]。由于后腹腔入路優(yōu)點(diǎn)較突出,目前完全經(jīng)腹腔的手術(shù)國(guó)內(nèi)只有部分單位開展,不過(guò)經(jīng)腹腔入路特別適合后腹腔有手術(shù)病史,或特別肥胖矮小,后腹腔空間較小的患者進(jìn)行選擇。
總之,后腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)聯(lián)合3種不同的輸尿管膀胱壁內(nèi)段切除術(shù)式是目前經(jīng)典的治療上尿路尿路上皮癌的術(shù)式,手術(shù)微創(chuàng),時(shí)間短,術(shù)后恢復(fù)快,符合無(wú)瘤原則,手術(shù)安全易行,將會(huì)逐漸取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)。
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R737.13
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1671-8194(2016)36-0081-02
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