張情，潘世琴，王麗

改良強制性運動療法在腦卒中后上肢功能恢復(fù)中應(yīng)用的研究進展①

張情，潘世琴，王麗

改良強制性運動療法(m CIMT)是在強制性運動療法(CIMT)基礎(chǔ)上改進而來，用于偏癱患者功能訓(xùn)練與康復(fù)的方法。它對適用對象有功能和年齡方面的要求，訓(xùn)練方案較CIMT更靈活。訓(xùn)練動作、強度、訓(xùn)練及限制時間與頻率構(gòu)成訓(xùn)練方案的主要內(nèi)容。mCIMT也被用來與其他康復(fù)手段聯(lián)合使用。上肢運動功能評定方法很多；可采用“行為合同”和“運動日志”等方法保證m CIMT療效。

腦卒中；偏癱；改良強制性運動療法；上肢；塑性訓(xùn)練；綜述

[本文著錄格式]張情，潘世琴，王麗.改良強制性運動療法在腦卒中后上肢功能恢復(fù)中應(yīng)用的研究進展[J].中國康復(fù)理論與實踐,2016,22(12):1395-1398.

CITED AS:Zhang Q,Pan SQ,Wang L.Advance inmodified constraint-inducedmovement therapy for upper extrem ity function recovery after stroke(review)[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2016,22(12):1395-1398.

腦卒中導(dǎo)致的偏癱已經(jīng)成為引發(fā)成年人殘疾的主要原因，其中上肢功能缺損嚴重影響患者的日?；顒幽芰?，降低其生活質(zhì)量。目前許多研究表明，強制性運動療法(constraint-induced movement therapy,CIMT)在改善上肢運動功能方面具有較好效果[1-5]，可有效提高上肢靈活性和日常生活能力[6]。但該方法在臨床實際應(yīng)用過程中存在很多問題。典型的CIMT要求對患者患側(cè)上肢進行每天6～7 h監(jiān)督訓(xùn)練，患者健側(cè)上肢穿戴限制夾板及聯(lián)指手套時間要達到清醒時間的90%，使很多患者產(chǎn)生焦慮，治療依從性低下[7]。近年來，改良強制性運動療法(modified constraint-inducedmovement therapy,mCIMT)開始更多地應(yīng)用于腦卒中后上肢功能的康復(fù)。與CIMT相比較，mCIMT在限制時間及訓(xùn)練強度上都有較大優(yōu)化，且注重強化雙側(cè)肢體的協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，更為患者和治療者所接受。國外一項系統(tǒng)評價表明，mCIMT可減輕殘疾水平，使患者在康復(fù)過程中克服習(xí)得性廢用，從而改善患側(cè)上肢的運動能力，加強肢體的自發(fā)運動[8]。本文對mCIMT的適用人群、干預(yù)方案、療效評價及保障幾個方面進行綜述。

1 適用對象

1.1 功能水平

mCIMT的適用人群，目前國內(nèi)大部分學(xué)者沿用Taub[9]和Wolf[10]提出的CIMT納入標(biāo)準：患側(cè)腕關(guān)節(jié)伸展＞20°，拇指和其余四指中二指的掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸展＞10°，且動作在1 min內(nèi)可重復(fù)3次；患側(cè)肩關(guān)節(jié)被動活動屈曲和外展＞90°，外旋＞45°，肘關(guān)節(jié)伸展≤30°，前臂旋前旋后＞45°，能維持靜態(tài)站姿至少2m in。此外，目前國外很多學(xué)者同時采用量表對預(yù)納入的研究對象進行評價。Park等要求研究對象簡易精神狀態(tài)檢查(M ini-M ental Status Exam ination,MMSE)評分≥25分[11]；Page等要求運動活動日志(Motor Activity Log,MAL)患側(cè)上肢評分＜2.5分，當(dāng)患側(cè)上肢改良Ashworth量表評分＞3分及視覺模擬評分≥4分時，將研究對象排除[12]。M cCall等要求研究對象至少可完成Chedoke-McMaster卒中評定量表(Chedoke-M cMaster Stroke Assessment,CMSA-Ⅱ)第3階段中1/3上肢任務(wù)[13]。另外，研究對象必須滿足穿上吊帶和夾板后能維持一定平衡，有基本的安全保證；能夠獨立安全完成坐-站-如廁的轉(zhuǎn)位。

1.2 年齡

Taub等對CIMT適用人群年齡要求＞18歲，但并未規(guī)定年齡的上限[9-10]。由于高強度的CIMT對年齡較高的老年人存在較大風(fēng)險，所以國內(nèi)外較少應(yīng)用于這部分人群。國外研究表明，參與CIMT的研究對象年齡一般為53～66歲[13]。但美國約70%的腦卒中發(fā)生在65歲以上老年人中，目前很多研究者開始將mCIMT應(yīng)用于高齡人群。Wu等[14]及M cCall等[13]分別對26例平均72歲和4例平均82歲的腦卒中老年患者進行mCIMT干預(yù)，顯著改善其上肢功能，患者依從性較好，未出現(xiàn)不良事件。提示在做好安全防護的基礎(chǔ)上，可以對年齡較大患者進行mCIMT的干預(yù)，但訓(xùn)練強度和限制時間有待進一步研究。

2 干預(yù)方案

mCIMT干預(yù)方案的基本原則與CIMT相同，由兩個方面組成：一個方面將各種塑形動作分解成不同步驟，指導(dǎo)患者使用患側(cè)上肢進行高強度密集訓(xùn)練；另一個方面通過限制健側(cè)上肢，強迫患者使用患側(cè)上肢完成訓(xùn)練項目及日常生活活動[15]。要求患者穿戴固定前臂和手的夾板，將健側(cè)上肢固定在休息位，并用尼龍搭扣束帶沿前臂和手的背側(cè)固定，限制健側(cè)腕和手指的屈曲活動，最后用吊帶將夾板兩端固定于身體健側(cè)[16]。在患者進行可能影響其平衡的活動，如洗澡、如廁、睡眠時，取下固定夾板。正式訓(xùn)練前，對患者進行穿脫夾板的健康指導(dǎo)，以提高安全性和依從性。

2.1 訓(xùn)練動作

塑形訓(xùn)練動作一般根據(jù)患者上肢功能缺損情況，從美國阿拉巴馬大學(xué)強制治療實驗室提供的上肢塑形任務(wù)中選取，主要有吃飯、扔球、多米諾骨牌、中國象棋或紙牌、書寫、掃地及進行普渡釘板或明尼蘇達操縱速度測試[17]。每個患者的塑形計劃不同，一般依據(jù)其自身的運動能力和日常生活習(xí)慣確定3～5個功能目標(biāo)。治療者也可以根據(jù)日常生活選擇其他任務(wù)。Page等就采用日常生活活動(activitiesof daily living,ADL)中列舉的動作，如伸手抓住水杯、用梳子梳頭發(fā)、正確使用書寫工具及用餐工具、翻書等[12]。M cCall等為一例患者制定的目標(biāo)之一為“用我的左手握住杯子，然后喝掉里面的水”，訓(xùn)練包括三部分：①與患者功能目標(biāo)相關(guān)的運動任務(wù)——抓起和放下塑料椎體；②具體目標(biāo)的功能任務(wù)——拿起水杯并喝水；③日常生活的其他任務(wù)，如使用手機[13]。

總體來說，mCIMT與CIMT訓(xùn)練動作相似，但基于CIMT大量、密集、重復(fù)的核心訓(xùn)練原則，治療師一般會選擇7～8個訓(xùn)練動作，而mCIMT只需3～5個動作。另外，由于mCIMT更加強調(diào)肢體的協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，所以更傾向于選擇貼近日常生活的訓(xùn)練動作。

2.2 訓(xùn)練強度

與CIMT一樣，mCIMT需要選擇難度略高于患者運動能力的塑形項目。隨著患者上肢運動能力的恢復(fù)，可逐漸增加訓(xùn)練動作的難度和強度，如減少完成單個動作的時間、增加在限定時間內(nèi)完成的動作數(shù)，或者減少治療者的輔助次數(shù)[13]。在改變訓(xùn)練強度的過程中，要注意詢問患者的費力感受。如果訓(xùn)練任務(wù)超出患者運動功能，治療團隊需進行任務(wù)分析，可通過強調(diào)任務(wù)中的某一部分來減輕患者壓力。

CIMT在每天長達6～7 h的訓(xùn)練過程中，要求治療師全程監(jiān)督強化訓(xùn)練，場地局限在康復(fù)治療室等專業(yè)場所；而mCIMT除去每天0.5～2 h監(jiān)督訓(xùn)練外，其他時間強調(diào)患者自我管理，即將訓(xùn)練任務(wù)轉(zhuǎn)移至日常生活中。這種較為靈活的訓(xùn)練方案減輕了患者的訓(xùn)練強度及壓力，提高了患肢的使用頻率及患者參與積極性[18]。

2.3 訓(xùn)練及限制的時間與頻率

mCIMT的訓(xùn)練時間及限制時間并不統(tǒng)一。大部分學(xué)者選擇治療環(huán)境下進行每天2 h集中監(jiān)督訓(xùn)練，每周5 d，持續(xù)2周；限制健側(cè)肢體活動每天6 h即可(包括訓(xùn)練的2 h)[11,15]。但一些研究者依然沿用CIMT的標(biāo)準，即限制時間達到患者清醒時間的90%，只是在訓(xùn)練強度方面進行優(yōu)化。Page等將治療時間延長至10周，每天訓(xùn)練30min，每周3次，健側(cè)肢體固定時間為每天5 h[19]。由此可見，mCIMT的核心是將訓(xùn)練強度降低，同時延長訓(xùn)練時間，但總訓(xùn)練時間一般不超過30 h[15]。與CIMT相比，mCIMT更符合中老年腦卒中患者的康復(fù)需求，在提高老年人康復(fù)積極性及減少訓(xùn)練時可能發(fā)生的安全風(fēng)險事件方面更具優(yōu)勢。治療者在訓(xùn)練前后分別指導(dǎo)患者進行熱身與放松5m in，主要方式為低強度牽拉與伸展，避免患者在訓(xùn)練過程中出現(xiàn)損傷與意外。

2.4 聯(lián)合干預(yù)

mCIMT很少單獨應(yīng)用于腦卒中患者康復(fù)中，多與其他康復(fù)方法聯(lián)合應(yīng)用。最近的研究表明，聯(lián)用機器輔助治療和m CIMT可有效改善肢體運動功能，獲得更佳的運動控制策略[20]；mCIMT聯(lián)合運動反饋訓(xùn)練(E-LINK上肢功能康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng))，以游戲的形式，通過聲音、視覺、運動相結(jié)合的方法進行患肢運動控制訓(xùn)練，上肢功能改善更加顯著[21]；Sun等以A型肉毒桿菌毒素(BTX-A)聯(lián)合mCIMT治療，改善上肢痙攣、提高運動功能的療效比傳統(tǒng)康復(fù)更為顯著[22]；另有研究表明，mCIMT聯(lián)合運動想象療法[23]或精神訓(xùn)練[12]比單用mCIMT在提高運動能力方面效果更為顯著。

3 療效評價和保障

3.1 療效評價

為判斷mCIMT對上肢功能的改善效果，研究者在干預(yù)前后以及過程中，均需評估上肢運動能力。評估工具多種多樣，常用的評估方法有Wolf運動功能測試、Fugl-Meyer運動評定、簡易上肢功能檢查量表、改良Barthel指數(shù)和盒子與木塊手功能評定等[11,24-26]。國外也有部分學(xué)者采用徒手肌力測試儀(hand-held dynamometer)[11]和上肢動作研究量表(Action Research Arm Test)[13]檢測患者的抓握能力。研究者可根據(jù)研究目的選擇合適的評價工具。

3.2 療效保障

治療者可通過與患者及家屬簽訂行為合同、記錄訓(xùn)練日記等方式，提高患者訓(xùn)練的主動性。mCIMT主要的監(jiān)督方式有每天記錄活動日志[27]和家庭日記[28]。治療師要經(jīng)常與患者和家屬一起探討取得的進步以及尚有哪些不足，以便及時調(diào)整訓(xùn)練計劃。治療者與患者交流過程中出現(xiàn)的如指導(dǎo)、鼓舞、提醒、關(guān)注等行為，對于患者提高治療積極性和依從性具有重要意義[29]。

4 問題及展望

盡管目前m CIMT在上肢功能恢復(fù)方面得到廣泛肯定，但在執(zhí)行方法和效果方面仍存在許多未知或不確定因素。Brunner的研究表明，在其他訓(xùn)練情況相同的情況下，雙側(cè)上肢同時訓(xùn)練與mCIM T訓(xùn)練效果并無顯著性差異，當(dāng)訓(xùn)練集中在患側(cè)上肢時，限制健側(cè)上肢的行為是不必要的[30]，從而對限制健側(cè)上肢的做法提出挑戰(zhàn)。部分研究證實，應(yīng)用mCIMT對腦卒中患者進行上肢功能康復(fù)時，會出現(xiàn)軀干的過度代償，從長遠來看，不利于上肢功能的恢復(fù)[31-32]。Bang提出軀干限制的概念，并利用聽覺反饋監(jiān)督患者過度軀干代償，療效優(yōu)于單獨采用mCIMT[33]。但是標(biāo)準的限制方法有待進一步研究。

mCIMT對納入研究對象的病程要求并不明確，患者一般處于腦卒中發(fā)病后14 d～92個月[15]。研究表明，腦卒中后3～9個月和15～21個月進行CIMT訓(xùn)練，可以有效提高患者上肢運動能力，以3～9個月功能改善效果更明顯[34]。對腦卒中后3個月以內(nèi)的患者療效存在爭議。

mCIMT對上肢功能的長期效應(yīng)并不明確。Wolf[35]和Row e[36]的案例研究分別證實，在m CIMT干預(yù)后2年和5年，上肢功能的改善依然存在；但Thrane等發(fā)現(xiàn)，mCIMT只存在即時效應(yīng)，6個月后治療效應(yīng)消失[37]。因此研究者要重視對患者進行長時間隨訪。

mCIMT的隨機對照試驗較少，且存在樣本量過小的問題，容易產(chǎn)生偏倚和隨機誤差。Park等的研究僅有2例[11]。他認為，要使研究結(jié)果具有普遍意義，樣本量應(yīng)提高至30例以上。

5 小結(jié)

綜上所述，mCIMT適用人群廣泛，干預(yù)方案相較于CIMT更加靈活，其核心思想為減小干預(yù)強度及限制時間，延長總干預(yù)時間；康復(fù)治療師可通過鼓勵患者記錄日?；顒尤罩镜刃袨榧夹g(shù)提高患者的治療依從性；將mCIMT與運動反饋訓(xùn)練、機器人輔助技術(shù)、運動想像等康復(fù)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，可提高上肢康復(fù)效果。在未來研究中，研究者需要增加大樣本的隨機對照研究，增加軀干限制技術(shù)，注重患者的長期隨訪，以完善mCIMT干預(yù)方案。

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Advance in Modified Constraint-induced M ovement Therapy for Upper Extrem ity Function Recovery after Stroke(review)

ZHANG Qing,PAN Shi-qin,WANG Li
Schoolof Nursing,Soochow University,Suzhou,Jiangsu 215006,China

Modified constraint-induced movement therapy(mCIMT),which ismodified from constraint-induced movement therapy (CIMT),is used in hem iplegics for rehabilitation.Itmay be used in the selected patients in certain function and age.mCIMT ismore flexible than CIMT,which ismainly consisted of interventionmovement,intensity,and the time of training and limitation.mCIMT isalso used with other rehabilitation Methods.Thereare variousassessment for the evaluation of upperextremitymotor function.By using Contractand MotorActivity Log,researcherscan betterguarantee the curativeeffect.

stroke;hem iplegia;modified constraint-inducedmovement therapy;upperextrem ity;shaping;review

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.12.006

R743.3

A

1006-9771(2016)12-1395-04

2016-06-30

2016-08-15)

國家自然科學(xué)基金青年項目(No.81501944)。

蘇州大學(xué)護理學(xué)院，江蘇蘇州市215006。作者簡介：張情(1991-)，女，漢族，山東滕州市人，碩士研究生，主要研究方向：慢性病運動康復(fù)。通訊作者：王麗(1979-)，女，漢族，安徽合肥市人，博士后，教授，碩士研究生導(dǎo)師，主要研究方向：慢性病運動康復(fù)。E-mail: li-wang-1@suda.edu.cn。