袁晉青，宋瑩

?

述評(píng)

《2015年中國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》
——更新要點(diǎn)解讀

袁晉青，宋瑩

摘要《2015年中國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》的公布，規(guī)范、更新及優(yōu)化了急性ST段抬高型心肌梗死的診療流程。本文針對(duì)指南更新要點(diǎn)進(jìn)行解讀。

關(guān)鍵詞心肌梗死；指南；更新要點(diǎn)

自2013年之后，美國(guó)及歐洲相繼對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）治療指南進(jìn)行了修訂[1-4]，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病學(xué)組，在美國(guó)及歐洲指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)診療研究進(jìn)展，以及第三版“心肌梗死全球定義”，于2015年發(fā)布了中國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（以下簡(jiǎn)稱新指南）[5]。 本文將針對(duì)2015年指南的更新要點(diǎn)進(jìn)行解讀。

1 心肌梗死分型的更新

2015年新指南推薦使用第三版“心肌梗死全球定義”，將心肌梗死分為5型[1]。較2010年更詳細(xì)闡述了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）相關(guān)心肌梗死和外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）相關(guān)心肌梗死的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）1型為自發(fā)性心肌梗死：由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂導(dǎo)致的單支或多支冠狀動(dòng)脈血栓形成而引發(fā)的心肌壞死。多數(shù)有嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變，少數(shù)輕度狹窄甚至正常；（2）2型為繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死：除冠狀動(dòng)脈病變外其他引起心肌氧供需失衡導(dǎo)致的心肌壞死。如冠狀動(dòng)脈痙攣、貧血等；（3）3型指心臟性猝死：心臟性死亡伴隨心肌缺血癥狀或新的缺血心電圖改變或左束支傳導(dǎo)阻滯，但無心肌損傷標(biāo)志檢測(cè)結(jié)果；（4）4a型指PCI相關(guān)心肌梗死：基線心臟肌鈣蛋白（cTn）正常者在PCI術(shù)后升高超過正常上限5倍；或基線cTn增高者術(shù)后升高≥20%，然后穩(wěn)定下降。同時(shí)發(fā)生：①心肌缺血癥狀；②心電圖缺血性改變或新發(fā)左束支阻滯；③造影示冠狀動(dòng)脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無復(fù)流或栓塞； ④新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)表現(xiàn)。4b型指支架血栓形成引起的心肌梗死：冠狀動(dòng)脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)支架置入處血栓性阻塞，同時(shí)存在心肌缺血癥狀和（或）至少1次心肌損傷標(biāo)志物高于正常上限；（5）5型為CABG相關(guān)心肌梗死：基線cTn正常者術(shù)后cTn升高超過正常上限10倍，同時(shí)發(fā)生： ①病理性Q波或左束支阻滯；②血管造影提示新的橋血管或自身冠狀動(dòng)脈阻塞；③新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)。

新指南仍重點(diǎn)闡述1型心肌梗死（自發(fā)性急性STEMI）的診斷及治療。

2 首次醫(yī)療接觸（FMC） 概念的引入

早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵[3， 4， 6]。新指南引入FMC的概念，指出FMC是醫(yī)護(hù)人員初次接觸患者的時(shí)間，包括急救系統(tǒng)或初次就診醫(yī)院、診所、衛(wèi)生院等醫(yī)療系統(tǒng)的接觸。以FMC為中點(diǎn)，指南強(qiáng)調(diào)縮短發(fā)病至FMC時(shí)間、縮短FMC至開通梗死相關(guān)動(dòng)脈時(shí)間，可顯著改善STEMI的預(yù)后[7]。新指南指出：FMC后優(yōu)先將發(fā)病12 h的患者送至可直接行PCI的醫(yī)院（尤其是FMC后90 min內(nèi)能實(shí)施直接PCI者）。同時(shí)更進(jìn)一步提出，盡可能繞過急診室和冠心病監(jiān)護(hù)病房等直接將患者送入心導(dǎo)管室行直接PCI。對(duì)于到達(dá)無PCI條件醫(yī)院的患者，若能在FMC后120 min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院實(shí)施直接PCI[2]。也可請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生至有PCI設(shè)備但不能獨(dú)立進(jìn)行PCI的醫(yī)院行直接PCI[8]。2010年指南提出血運(yùn)重建的目標(biāo)時(shí)間為門-球囊時(shí)間＜90 min，而FMC的引入，讓患者、急救系統(tǒng)、醫(yī)療單元、社會(huì)支持形成一個(gè)聯(lián)動(dòng)體系，對(duì)STEMI患者治療的時(shí)間效率提出了更高要求。

3 再灌注治療策略的優(yōu)化

3.1 溶栓治療的更新：溶栓治療快速、簡(jiǎn)便，尤其對(duì)發(fā)病3 h以內(nèi)的STEMI患者，其溶栓即刻療效與直接PCI相似[9]?；贔MC等概念的提出，新指南更新了溶栓適應(yīng)證，包括：（1）發(fā)病12 h以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時(shí)間延遲大于120 min，無溶栓禁忌證；（2）發(fā)病12～24 h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1 mV，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件，溶栓治療是合理的；（3）計(jì)劃進(jìn)行直接PCI前不推薦溶栓治療；（4）ST段壓低患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）不應(yīng)采取溶栓治療；（5）STEMI發(fā)病超過12 h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療。

上述更新的溶栓適應(yīng)證明確顯示：新指南僅推薦對(duì)于無PCI條件或PCI治療可能導(dǎo)致梗死相關(guān)血管開通延遲時(shí)，選擇溶栓治療。同樣，針對(duì)溶栓后處理，新指南也提出無論梗死相關(guān)動(dòng)脈是否再通，均應(yīng)早期（3～24 h內(nèi)）進(jìn)行旨在介入治療的冠狀動(dòng)脈造影。無冠狀動(dòng)脈造影和（或）PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有PCI條件的醫(yī)院。然而，新指南提出溶栓后介入治療的最佳時(shí)機(jī)仍有待進(jìn)一步研究[10]。

3.2 介入治療策略的簡(jiǎn)化及規(guī)范 2015年新指南仍將首診至直接PCI時(shí)間≤90 min作為血運(yùn)重建時(shí)間目標(biāo)，開展直接PCI的醫(yī)院全天候診。（1）直接PCI：新指南推薦的直接PCI策略，較2010年指南更加簡(jiǎn)潔易行。主要的更新要點(diǎn)如下：①PCI治療的時(shí)機(jī)：發(fā)病12 h內(nèi)或伴有新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯者（I，A），發(fā)病時(shí)間超過12 h并伴有心原性休克或心力衰竭者（不論年齡是否大于75歲）（I，B）、發(fā)病12～24 h內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù)者應(yīng)考慮行直接PCI（Ⅱa，B）。而發(fā)病超過24 h并無缺血、血流動(dòng)力學(xué)障礙和心電穩(wěn)定者，不宜行直接PCI（Ⅲ，C）；②是否干預(yù)非梗死相關(guān)動(dòng)脈：除心原性休克或梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI后仍持續(xù)性缺血外，應(yīng)僅對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行直接PCI（Ⅱa，B），無血流動(dòng)力學(xué)障礙患者不應(yīng)行非梗死相關(guān)血管急診PCI（Ⅲ，C）;③是否進(jìn)行血栓抽吸：血栓負(fù)荷大時(shí)建議行導(dǎo)管血栓抽吸（Ⅱa，B）；④支架置入：對(duì)于急診PCI常規(guī)置入支架（I，A），建議首選藥物洗脫支架（Ⅱa，A）;⑤穿刺路徑：首選橈動(dòng)脈入路（I，B），重癥可考慮股動(dòng)脈入路；⑥輔助裝置：不推薦常規(guī)使用主動(dòng)脈球囊反搏（Ⅲ，A）及血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置（Ⅲ，C）。（2）溶栓后PCI：新指南建議無論溶栓是否成功，盡早轉(zhuǎn)運(yùn)患者至有PCI條件的醫(yī)院。溶栓成功者3～24 h行冠狀動(dòng)脈造影及血運(yùn)重建治療（Ⅱa，B）。溶栓失敗者盡早實(shí)施挽救性PCI（Ⅱa，B）。

3.3 CABG治療策略的完善：2010年指南對(duì)STEMI患者行外科CABG未明確推薦。而2015年新指南首次納入外科CABG治療策略，推薦對(duì)于STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心原性休克、嚴(yán)重心力衰竭，而冠狀動(dòng)脈解剖不適宜行PCI或伴發(fā)機(jī)械并發(fā)癥需外科手術(shù)修復(fù)時(shí)建議選擇急診CABG。

4 抗栓治療的新進(jìn)展

4.1 抗血小板治療的更新：（1）新型P2Y12受體阻滯劑：替格瑞洛是血小板P2Y12受體可逆性抑制劑，不需經(jīng)過肝臟代謝，不受基因多態(tài)性影響，快速起效。新指南推薦對(duì)于直接PCI的STEMI患者，替格瑞洛180 mg負(fù)荷劑量，以后90 mg/次，每日兩次，至少12個(gè)月（I，B）作為初始抗血小板治療推薦。但對(duì)于靜脈溶栓的患者，仍推薦使用氯吡格雷300 mg負(fù)荷（Ⅰ，A）。對(duì)于需長(zhǎng)期口服抗凝的患者仍推薦氯吡格雷。（2）氯吡格雷負(fù)荷劑量調(diào)整：新指南推薦直接PCI患者給予600 mg負(fù)荷劑量，維持劑量仍為75 mg每日1次（Ⅰ，A）。需長(zhǎng)期口服抗凝治療的患者不需調(diào)整劑量（Ⅱa，B）。（3）血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑：新指南仍不推薦造影前常規(guī)使用（Ⅱb，B）。但對(duì)于高危或造影提示血栓負(fù)荷重、未給予適當(dāng)負(fù)荷量P2Y12受體抑制劑者可考慮靜脈使用（Ⅱa，B）。

4.2 抗凝治療：（1）比伐盧定推薦級(jí)別的調(diào)整：對(duì)于直接行PCI的患者，新指南將比伐盧定推薦級(jí)別從I，B類調(diào)整為Ⅱa，A類，同時(shí)建議延長(zhǎng)使用足量比伐盧定至術(shù)后3～4 h，以降低急性支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[0.75 mg/kg首劑，1.75 mg/（kg·h）靜滴[11， 12]，至PCI術(shù)后3～4 h[13]]。對(duì)于出血高風(fēng)險(xiǎn)者，比伐盧定單獨(dú)使用優(yōu)于普通肝素聯(lián)合GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑[11]（Ⅱa，B）;（2）溶栓后PCI抗凝策略的提出：總體建議避免交叉使用不同種類的肝素。可繼續(xù)靜脈應(yīng)用普通肝素，根據(jù)ACT及是否合用GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑調(diào)整肝素用量（Ⅰ，C）；已使用適當(dāng)劑量的依諾肝素，最后一次皮下注射在8 h之內(nèi)，PCI前可不追加劑量，最后一次皮下注射在8～12 h之間，應(yīng)靜脈注射依諾肝素0.3 mg/kg（Ⅰ，B）。

5 并發(fā)癥及處理的思考

密切監(jiān)測(cè)并及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理STEMI患者的并發(fā)癥，是降低STEMI死亡率的重要手段。新指南對(duì)于STEMI并發(fā)癥的處理及治療方面仍沿用經(jīng)典推薦。對(duì)于IABP的應(yīng)用建議認(rèn)為血運(yùn)重建治療前置入IABP有助于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，但對(duì)于遠(yuǎn)期死亡率的作用尚有爭(zhēng)議[14]。經(jīng)皮左心輔助裝置可部分或完全替代心臟泵血功能，減輕左心負(fù)擔(dān)，保證組織臟器灌注，但其有效性、安全性及是否可以普遍推廣等研究證據(jù)仍較少[15]。

綜上所述，2015年新指南在2010年指南基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)外最新指南及國(guó)內(nèi)外新研究進(jìn)展加入新的概念及內(nèi)容。全球心肌梗死定義的引入、FMC概念的建立，將STEMI患者救治的時(shí)間-效益比最大程度優(yōu)化，對(duì)醫(yī)、患及社會(huì)聯(lián)動(dòng)系統(tǒng)提出了更高的要求；血運(yùn)重建策略的優(yōu)化、抗血小板及抗凝藥物的更新，對(duì)STEMI患者血運(yùn)重建、遠(yuǎn)期預(yù)后及個(gè)體化治療提供了更優(yōu)的選擇。然而仍然存在一些爭(zhēng)議或尚不明確的問題，比如溶栓后PCI治療的最佳時(shí)機(jī)、PCI術(shù)后的抗凝策略、靜脈抗血小板藥物的療效及風(fēng)險(xiǎn)等，尚有待更多的臨床研究進(jìn)一步探討。

參考文獻(xiàn)

[1] Jaffe AS. Third universal definition of myocardial infarction. Clinical Biochemistry, 2013, 46: 1-4.

[2] Task Force on the management of STseamiotESoC, Steg PG, James SK, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J, 2012, 33: 2569-2619.

[3] O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 2013, 127: e362-425.

[4] Windecker S, Kolh P, Alfonso F, et al. 2014 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization. EuroIntervention, 2015, 10: 1024-1094.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì). 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南. 中華心血管病雜志, 2015, 43: 380-393.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì). 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南. 中華心血管病雜志, 2010, 38: 675-690.

[7] Hutchings CB, Mann NC, Daya M, et al. Patients with chest pain calling 9-1-1 or self-transporting to reach definitive care: which mode is quicker? Am Heart J, 2004, 147: 35-41.

[8] Zhang Q, Zhang RY, Qiu JP, et al. One-year clinical outcome of interventionalist- versus patient-transfer strategies for primary percutaneous coronary intervention in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: results from the REVERSE-STEMI study. Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2011, 4: 355-362.

[9] Steg PG, Bonnefoy E, Chabaud S, et al. Impact of time to treatment on mortality after prehospital fibrinolysis or primary angioplasty: data from the CAPTIM randomized clinical trial. Circulation, 2003, 108: 2851-2856.

[10] Shen LH, Wan F, Shen L, et al. Pharmacoinvasive therapy for ST elevation myocardial infarction in China: a pilot study. J Thromb Thrombolysis, 2012, 33: 101-108.

[11] Stone GW, Witzenbichler B, Guagliumi G, et al. Bivalirudin during primary PCI in acute myocardial infarction. N Engl J Med, 2008, 358: 2218-2230.

[12] Stone GW, Witzenbichler B, Guagliumi G, et al. Heparin plus a glycoprotein IIb/IIIa inhibitor versus bivalirudin monotherapy and paclitaxel-eluting stents versus bare-metal stents in acute myocardial infarction (HORIZONS-AMI): final 3-year results from a multicentre, randomised controlled trial. Lancet, 2011, 377: 2193-2204.

[13] Han Y, Guo J, Zheng Y, et al. Bivalirudin vs heparin with or without tirofiban during primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction: the BRIGHT randomized clinical trial. JAMA, 2015, 313: 1336-1346.

[14] Bahekar A, Singh M, Singh S, et al. Cardiovascular outcomes using intra-aortic balloon pump in high-risk acute myocardial infarction with or without cardiogenic shock: a meta-analysis. J Cardiovasc Pharmacol Ther, 2012, 17: 44-56.

[15] Goldberg RJ, Spencer FA, Gore JM, et al. Thirty-year trends (1975 to 2005) in the magnitude of, management of, and hospital death rates associated with cardiogenic shock in patients with acute myocardial infarction: a population-based perspective. Circulation, 2009, 119: 1211-1219.

(編輯：汪碧蓉)

作者單位：100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院 冠心病診治中心

作者簡(jiǎn)介：袁晉青 教授 博士 主要從事冠心病介入治療研究 Email: jqyuan29007@sina.com 通訊作者:袁晉青

中圖分類號(hào)：R541

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

文章編號(hào)：1000-3614（2016）04-0318-03

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.04.002

(收稿日期：2016-02-03)