魏明麗，丁懷玉

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病例報(bào)告

表現(xiàn)為急性心肌梗死的嗜鉻細(xì)胞瘤一例

魏明麗，丁懷玉

1 臨床資料

患者，男性，65歲，主因“反復(fù)胸痛2年，再發(fā)加重2 h”入院。近2年來胸痛發(fā)作時(shí)伴有血壓升高，可達(dá)200/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平時(shí)血壓正常。入院前2 h，胸痛再發(fā)，持續(xù)不緩解，伴全身大汗。入院查體：躁動(dòng)不安，全身大汗，呼吸急促，血壓210/125 mmHg，雙肺底可聞及少許濕啰音，心率98次/min，律齊，未聞及雜音。心電圖示V1～6ST段明顯壓低，T波高尖。發(fā)病2 h心肌標(biāo)志物正常。初步診斷：冠心病，急性冠狀動(dòng)脈綜合征，高血壓病3級(jí)。入院后給予擴(kuò)冠、降壓治療，由于血壓升高顯著，暫未給予抗血小板、抗凝治療。發(fā)病7 h復(fù)查心肌標(biāo)志物明顯升高：肌酸激酶 251 IU/L、肌酸激酶同工酶19.64 μg/L、高敏肌鈣蛋白I 6.45 μg/L。故補(bǔ)充診斷：急性非ST段抬高型心肌梗死，心功能Killip 2級(jí)?；颊咝赝礋o明顯緩解，在硝酸異山梨酯8 mg/h靜脈泵入的情況下血壓仍波動(dòng)在180/100 mmHg左右，心電圖仍呈缺血改變。在發(fā)病8 h行緊急冠狀動(dòng)脈造影示冠狀動(dòng)脈未見狹窄。行主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）血管造影檢查除外主動(dòng)脈脈夾層，及肺動(dòng)脈栓塞。CT掃描意外發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺腫塊影，進(jìn)一步行腎上腺CT（平掃+增強(qiáng)）示左側(cè)腎上腺腫塊影，大小約7.3 cm×3.7 cm。結(jié)合該患者血壓明顯升高且不易控制，考慮有嗜鉻細(xì)胞瘤的可能性，行24 h尿香草扁桃酸（VMA）定量示VMA 42.18 mg/24 h。最后補(bǔ)充診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤?；颊咝募」Ｋ篮?周于泌尿外科行左側(cè)腎上腺腫塊切除術(shù)，手術(shù)順利，病理學(xué)檢查實(shí)為嗜鉻細(xì)胞瘤。術(shù)后隨訪1年，患者血壓正常，無胸痛發(fā)作。

2 討論

嗜鉻細(xì)胞瘤是腎上腺素能系統(tǒng)的嗜鉻組織分泌過多兒茶酚胺的腫瘤，主要發(fā)生部位為腎上腺髓質(zhì)，但在交感神經(jīng)系統(tǒng)以外部位也可發(fā)生，如主動(dòng)脈旁的交感神經(jīng)節(jié)、頸動(dòng)脈體、嗜鉻體等處[1]。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，可引發(fā)心、腦、腎血管系統(tǒng)嚴(yán)重的并發(fā)癥，早期診斷和及時(shí)正確治療具有重要意義[2]。

本例患者以胸痛為主訴就診，結(jié)合心電圖和心肌標(biāo)志物，急性心肌梗死診斷成立。但該患者血壓處于持續(xù)性高水平狀態(tài)，且冠狀動(dòng)脈造影未見冠狀動(dòng)脈狹窄，提示該疾病的特殊性。結(jié)合腎上腺CT、24 h尿VMA定量以及腎上腺腫塊病理學(xué)檢查結(jié)果，嗜鉻細(xì)胞瘤診斷明確。該患者同時(shí)存在上述兩種疾病表現(xiàn)，推測兩者之間可能存在聯(lián)系：（1）嗜鉻細(xì)胞瘤釋放腎上腺素及去甲腎上腺素，通過興奮血管平滑肌上的α受體導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌氧耗增加，心肌相對(duì)缺血以及血小板聚集等造成心肌壞死；（2）嗜鉻細(xì)胞瘤大量釋放兒茶酚胺，可致心肌退行性改變、壞死，炎性改變等心肌損害；（3）嗜鉻細(xì)胞瘤大量釋放去甲腎上腺素等兒茶酚胺類物質(zhì)，使患者心肌細(xì)胞長期處于高水平的去甲腎上腺素中，因細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷而損傷、壞死，也可表現(xiàn)為心肌梗死的心電圖表現(xiàn)。

嗜鉻細(xì)胞瘤致急性心肌梗死臨床不常見，臨床確診行外科手術(shù)切除腫瘤后，絕大多數(shù)患者可治愈。因此，對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷和治療應(yīng)該引起足夠的重視。 當(dāng)診斷為心肌梗死，但血壓明顯異常，特別是臨床表現(xiàn)不能被心電圖、超聲心動(dòng)圖及冠狀動(dòng)脈造影表現(xiàn)解釋時(shí)，需考慮嗜鉻細(xì)胞瘤[3]。

參考文獻(xiàn)

[1] Erem C, Hacihasanoglu A, Cinel A, et al. Carotid body tumors and adrenal pheochromocytomas in siblings of a Turkish family. Med Princ Pract, 2006, 15: 396-400.

[2] Yang TH, Tsai WC. Recurrence and metastasis of pheochromocytoma mimic acute ST-segment elevation myocardial infarction: a case report. Am J Emerg Med, 2015, 33: 311.

[3] Chen HY. Ruptured pheochromocytoma presents as acute myocardial infarction. Am J Emerg Med, 2009, 27: 1018.

（編輯：王寶茹）

作者單位:116011 遼寧省大連市，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 干部綜合科

作者簡介:魏明麗 主治醫(yī)師 碩士 主要從事老年病診治 Email:dhy791211@hotmail.com 通訊作者:丁懷玉 Email:dydinghuaiyu@163.com中圖分類號(hào)：R54

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1000-3614（2016）04-0336-01

收稿日期：（2015-12-15）