湯雪柏，徐偉，李曉宏，張寧

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合并符合新診斷標(biāo)準(zhǔn)的左束支阻滯的慢性心力衰竭患者應(yīng)用心臟再同步化治療的療效分析

湯雪柏，徐偉，李曉宏，張寧

摘要

目的：分析慢性心力衰竭患者合并符合新診斷標(biāo)準(zhǔn)的左束支阻滯（LBBB）（真性LBBB）能否從心臟再同步化治療（CRT）中更能獲益。

方法：研究入選2005-06至2013-05接受CRT的19例患者，依據(jù)術(shù)前體表心電圖QRS波的形態(tài)，符合新診斷標(biāo)準(zhǔn)即為真性LBBB組（n=13），符合傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)即為假性LBBB組（n=6）；比較所有入選患者CRT術(shù)前與術(shù)后左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、 左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、QRS波時限（QRSd）及心室間機(jī)械延遲時間（IVMD）；同時比較兩組患者術(shù)后LVEF、LVEDD、QRSd、IVMD、16節(jié)段達(dá)最小收縮末容積時間標(biāo)準(zhǔn)差（Tmsv16-SD）及16節(jié)段達(dá)最小收縮末容積時間的最大差值（Tmsv16-Dif）有無差異。

結(jié)果：兩組患者在CRT術(shù)后的LVEF、LVEDD、IVMD及QRSd均較術(shù)前有明顯的改善；而且與假性LBBB組比，真性LBBB組的LVEDD[（5.95±0.72）mm vs (7.13±0.78) mm，P＜0.01]、IVMD[（22.45±8.00）ms vs （27.63±13.09）ms，P＜0.01]及QRSd[（140.38±5.80）ms vs （153.68±14.38）ms，P＜0.01]改善更明顯；術(shù)后兩組患者的Tmsv16-SD、Tmsv16-Dif及LVEF的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)論：合并真性LBBB和假性LBBB的心力衰竭患者均能從CRT中獲益，合并真性LBBB的心力衰竭患者獲益更明顯。

關(guān)鍵詞 心臟再同步化治療；心力衰竭；左束支阻滯

Objective: To analyze the effect of cardiac resynchronization therapy (CRT) in patients with chronic heart failure (CHF) combining left bundle branch block (LBBB) conformed to new diagnostic standard.

Methods: A total of 19 CHF patients who received CRT in our hospital from 2005-06 to 2013-05 were studied. The patients were divided into 2 groups: True LBBB group, n=13 patients conformed to new diagnostic standard and False LBBB group, n=6 patients conformed to traditional diagnostic standard. Pre- and Post-operative LVEF, LVEDD, QRS duration (QRSd) and IVMD were compared in all patients; post-operative LVEF, LVEDD, QRSd, IVMD and Tmsv16-SD, Tmsv16-Dif were compared between 2 groups.

Results: The post-operative LVEF, LVEDD, QRSd and IVMD were improved than pre-operative condition in both groups. Compared with False LBBB group, the improvements were more obvious in True LBBB group as LVEDD by mm (5.95±0.72 vs 7.13±0.78), IVMD by ms (22.45±8.00 vs 27.63±13.09), and QRSd by ms (140.38±5.80 vs 153.68±14.38), allP＜0.01. The post-operative LVEF and Tmsv16-SD, Tmsv16-Dif were similar between 2 groups.

Conclusion: CHF patients combining either true or false LBBB could be benefit from CRT, while the patients with true LBBB may receive better clinical outcomes from CRT.

Key words Cardiac resynchronization therapy; Chronic congestive heart failure; Left bundle branch block

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:345.)

心臟再同步化治療（CRT）能夠改善慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量，降低全因死亡率及再住院率，但近30%患者在CRT術(shù)后無反應(yīng)性[1-3]。因此，提高CRT后患者的反應(yīng)性成為目前研究的熱點(diǎn)，而COMPANION、CARE-HF、MADIT-CRT、RAFT等研究結(jié)果顯示左束支阻滯（Left Bundle Branch Block，LBBB）是預(yù)測CRT術(shù)后能否獲益最重要影響因素[4-7]。最近，Strauss等[8]推薦了新的LBBB診斷標(biāo)準(zhǔn)，V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈QS型或rS型；V1、V2、V5、V6、I、aVL六個導(dǎo)聯(lián)中必須有2個以上導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)中間有頓挫或者切跡；男性QRS波時限（QRSd）≥140 ms，女性≥130 ms。本實(shí)驗(yàn)?zāi)康臑樽C實(shí)CRT可以使符合新診斷標(biāo)準(zhǔn)LBBB的慢性心衰患者臨床獲益更多。

1 資料與方法

研究對象：入選2005-06至2013-05期間在南京鼓樓醫(yī)院植入CRT的19例心力衰竭患者。依據(jù)術(shù)前體表心電圖QRS波的形態(tài)分為真性LBBB組（n=13）和假性LBBB組（n=6）。分組依據(jù)如下：符合上述Strauss推薦的LBBB新診斷標(biāo)準(zhǔn)為真性LBBB組，符合傳統(tǒng)LBBB診斷標(biāo)準(zhǔn)的任一條[9，10]（即V1導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)為QS或rS型，QRSd ＞120 ms，I、V6導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)為R波，其起始無Q波），不符合Strauss推薦的新診斷標(biāo)準(zhǔn)的為假性LBBB組。

檢測指標(biāo)：術(shù)前常規(guī)采集患者心電圖QRSd及超聲心動圖主要指標(biāo),包括左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）及心室間機(jī)械延遲時間（IVMD）；術(shù)后全部患者平均隨訪時間（15.8±12.5）個月，復(fù)查常規(guī)心電圖，測量QRSd，同時復(fù)查超聲心動圖主要指標(biāo)（LVEF、LVEDD及IVMD），運(yùn)用實(shí)時三維超聲心動圖測量Tmsv16-SD及Tmsv16-Dif值。

統(tǒng)計學(xué)分析：數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料以±s表示兩組間連續(xù)變量資料比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后連續(xù)變量資料采用配對t檢驗(yàn)，兩組間分類資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)]

隨訪（15.8±12.5）個月的結(jié)果顯示（表2），兩組患者的術(shù)后LVEF均較術(shù)前明顯增高（P＜0.01）；LVEDD明顯縮?。≒＜0.01）；QRSd明顯縮短（P＜0.01）；IVMD值明顯縮短（P＜0.01）。與假性LBBB組相比，真性LBBB組的LVEDD縮小更明顯（P＜0.01）；QRSd及IVMD值縮短更明顯（P均＜0.01）；兩組間的Tmsv16-SD，Tmsv16-Dif及LVEF比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。這提示真性LBBB患者更能從CRT中獲益。

表2 兩組術(shù)前與術(shù)后超聲心動圖和心室同步性指標(biāo)比較（±s）

3 討論

CRT能夠減輕室間隔矛盾運(yùn)動和左心室側(cè)后壁延遲收縮，通過電同步化重建心室機(jī)械同步化收縮而改善慢性心力衰竭患者的臨床癥狀、逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)[11]，而對CRT無反應(yīng)可能與術(shù)后心室未能達(dá)到良好的再同步化有關(guān)[12，13]。與無心力衰竭患者相比，心功能不全患者心電圖QRSd變寬，而且心力衰竭程度與QRSd呈正相關(guān)[14]。QRSd一直以來都作為機(jī)械運(yùn)動的電學(xué)反應(yīng)，但QRSd反應(yīng)的是整個心室的電活動，所以近年越來越多的研究表明，QRSd寬的患者CRT療效可能不佳[12，13]。在MADIT-CRT 和RAFT兩個試驗(yàn)中，左束支阻滯的患者受益顯著，而右束支阻滯或非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯患者療效不明顯[6，7]，從而CRT植入的指南推薦摒棄了以往以QRS波時限作為最重要推薦依據(jù)的指標(biāo)，認(rèn)為QRS波形態(tài)呈左束支阻滯是CRT植入的強(qiáng)適應(yīng)證[15]。

近年來，Padanilam等[16]和Strauss等[8]提出真性LBBB的新概念為一直苦苦追求提高CRT反應(yīng)性的學(xué)者帶來了福音，基于真性LBBB對心室收縮、電活動影響及CRT的作用機(jī)制特點(diǎn)[11]，真性LBBB已作為目前CRT超反應(yīng)的獨(dú)立預(yù)測因子，從而肯定了真性LBBB對于目前CRT治療的重要指導(dǎo)作用。

1985年，WHO確定了LBBB心電圖標(biāo)準(zhǔn)[9]，即傳統(tǒng)的LBBB診斷標(biāo)準(zhǔn)，并一直沿用至今。當(dāng)存在LBBB時，激動先從室間隔右側(cè)面激動右心室，再通過室間隔部心肌傳導(dǎo)至左心室心內(nèi)膜，電激動經(jīng)過室間隔從右心室心內(nèi)膜傳導(dǎo)至左心室心內(nèi)膜時間最少為40 ms，電激動再傳導(dǎo)至左心室側(cè)后壁心內(nèi)膜下時間最少為50 ms，最后激動傳至左心室側(cè)后壁心外膜下時間最少為50 ms，因此真性LBBB時總的QRS波時限應(yīng)≥140 ms。但近來Auricchio等應(yīng)用三維標(biāo)測技術(shù)和非接觸心內(nèi)膜標(biāo)測技術(shù)對符合傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的LBBB患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)：近30%左右患者其左心室心內(nèi)膜激動較右心室心內(nèi)膜激動起始時間無明顯差異；同時發(fā)現(xiàn)通過室間隔激動時間＜20ms患者，其QRS波時限為（133±28）ms，而通過室間隔激動時間＞40 ms患者，其QRS波時限為（170±16）ms，由此得出結(jié)論，符合傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的LBBB患者，通過室間隔激動時間＜20 ms患者，實(shí)際上并不是真正的LBBB。Strauss等[8]提出了LBBB診斷新的標(biāo)準(zhǔn)。我們的研究結(jié)果顯示所有LBBB患者在CRT術(shù)后心電圖QRS波時限均縮短，而且真性LBBB患者縮短更明顯，提示CRT對真性LBBB患者的心室的不同步改善更顯著。Mascioli等[17]的臨床研究顯示，符合傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的假性LBBB的心衰患者的住院率和死亡率約為真性LBBB患者的4倍，同時真性LBBB是與射血分?jǐn)?shù)提高相關(guān)的唯一因素。

除了術(shù)前相關(guān)因素可以預(yù)測CRT的療效，CRT術(shù)后的心功能改善及心室重構(gòu)的改善是評價CRT療效的另一方面的因素。PROSPECT研究顯示，一些超聲心動圖評價心室運(yùn)動不同步性的指標(biāo)可以在一定程度上預(yù)測 CRT的療效[18]，Marsan等[19]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后短期內(nèi)左心室收縮末期容積（LVESV）的減少，可以預(yù)測CRT治療的有效性。我們的結(jié)果顯示CRT術(shù)后LVEF和LVEDD均較術(shù)前有改善。另外，近年來有研究顯示實(shí)時三維超聲心動圖（RT-3DE）測得的收縮期不同步性指數(shù)如Tmsv16-SD，Tmsv16-Dif值具有敏感性強(qiáng)，特異性高，操作重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，所以更能反應(yīng)左室內(nèi)收縮不同步性。本研究結(jié)果顯示真性LBBB組Tmsv16-SD，Tmsv16-Dif值較假性LBBB組有縮小的趨勢，提示真性LBBB組CRT術(shù)后左心室內(nèi)機(jī)械收縮同步性較假性LBBB組好，但尚未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異，考慮與本研究樣本量少有關(guān)系。

本研究主要不足之處在于樣本量少，而且為單中心、回顧性研究；且術(shù)前未對真性及假性LBBB兩組行RT-3DE檢查以了解其左心室內(nèi)機(jī)械收縮同步性情況，故無法行術(shù)前與術(shù)后左室內(nèi)收縮同步性指標(biāo)對比；另外所選擇的病例中部分為心房顫動行房室結(jié)消融術(shù)后，不能排除心房顫動因素對LVEF評估的影響及對CRT療效的影響。

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（編輯：許菁）

Effect of Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With Chronic Heart Failure Combining Left Bundle Branch Block Conformed to New Diagnostic Standard

TANG Xue-bo, XU Wei, LI Xiao-hong, ZHANG Ning.
Department of Cardiology, Suqian City People’s Hospital, Nanjing Medical University Affiliated Gulou Hospital Group, Suqian (223800), Jiangsu, China
Corresponding Author: XU Wei, Email: xuwei2003@medmail.com.cn

Abstract

作者單位：223800 江蘇省宿遷市，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院（湯雪柏）；南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院（徐偉、李曉宏、張寧）

作者簡介：湯雪柏 主治醫(yī)師 學(xué)士 主要從事心血管內(nèi)科學(xué)研究 Email：tangxuebai@126.com 通訊作者：徐偉 Email: xuwei2003@medmail.com.cn

中圖分類號：R54

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1000-3614（2016）04-0345-04

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.04.008

收稿日期：（2015-11-21）