天津中醫(yī)藥大學(xué)(天津，300193)

冀建斌　周正華1△

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《溫病條辨》論治寒濕病探析

天津中醫(yī)藥大學(xué)(天津，300193)

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(天津，300193)

冀建斌周正華1△

摘要：吳鞠通是溫病四大家之一，其所著的《溫病條辨》是一部理、法、方、藥俱全的溫病學(xué)專著。后世對其濕溫病研究較為深入，實際其對寒濕病同樣重視。病理上，吳鞠通提出“濕邪致病，最易傷陽”、“寒濕致病，傷及五臟”理論，治療上，把三焦辨證同樣靈活應(yīng)用于寒濕病的治療，重視“中焦運(yùn)陽”、“下焦通陽、壯陽”之理念，并善用“分消走泄法”治療寒濕病，其方法靈活，用藥精道，值得學(xué)習(xí)推廣。

關(guān)鍵詞：寒濕病溫病條辨吳鞠通

吳鞠通，溫病學(xué)說之集大成者，其創(chuàng)立的三焦辨證體系治療濕溫病被現(xiàn)代醫(yī)家所推崇。實際上，吳鞠通在《溫病條辨》中對寒濕病也多有論述，并形成一套具有特色治法的理論體系，具有很高的理論價值和臨床應(yīng)用價值，待于整理發(fā)掘。本文對吳鞠通論治寒濕病的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行文獻(xiàn)整理和分析，總結(jié)其辨治寒濕病的經(jīng)驗，為臨床治療寒濕類疾病提供理論參考。

濕邪致病，最易傷陽

寒濕、濕熱是濕邪侵犯人體后，分別從寒化、從熱化而形成的不同病證?；颊哌^用苦寒之藥傷及脾陽，或素體脾腎陽虛，感受濕邪，從而濕與寒合，而形成寒濕之證。葉天士、吳鞠通雖為溫病大家，但對寒濕病同樣重視，并指出臨床上濕邪致病，寒濕亦不少見，因為濕邪致病，最易傷陽。葉天士曰：“且吾吳濕邪害人最廣，如面色白者，須要顧其陽氣，濕勝則陽微也?！盵1]吳鞠通在其《溫病條辨》中亦論述道：“寒濕者，濕與寒水之氣相搏也……在土中為濕，體本一源，易于相合，最損人之陽氣?！盵2]93

寒濕致病，傷及五臟

《溫病條辨》曰：“濕之為物也……其在人身也，上焦與肺合，中焦與脾合，其流于下焦也，與少陰癸水合?！盵2]149寒濕侵犯人體，雖主要涉及肺、脾、腎三臟，但人體是一個有機(jī)整體，五臟生克制化，因此寒濕致病，可以傷及五臟。寒濕在上焦，根據(jù)寒濕“由肺而脾胃”的傳播途徑，易傷及肺臟，肺氣不得宣發(fā)，又可傷及心陽，導(dǎo)致心陽虛證。吳鞠通提出“上焦一以開肺氣，救心陽為治”之法[2]150。寒濕在中焦，根據(jù)“中焦與脾合者，脾主濕土之質(zhì)，為受濕之區(qū)，故中焦?jié)褡C最多”[2]150之理論，寒濕之邪最易傷及脾胃，并且寒濕為陰邪，以損傷脾胃陽氣為主，吳鞠通曰：“其中傷也，有傷脾陽，有傷脾陰，有傷胃陽，有傷胃陰，有兩傷脾胃。傷脾胃之陽者十常八九，傷脾胃之陰者十居一二。”[2]93寒濕久治不愈，就會由脾及腎，傷及腎陽。一則根據(jù)“濕傷于下”，寒濕之邪易傷及下焦；二則腎為少陰癸水之臟，同氣相求，寒濕也易犯下焦。吳鞠通曰：“下焦乃少陰癸水，濕之質(zhì)即水也，焉得不與腎水相合。”[2]150另外，寒濕致病，亦可以傷及肝臟。吳鞠通提出“蓋水能生木，水太過，木反不生”之論斷，水濕滋潤，木壯葉盛，洪水泛濫，木倒葉亡。脾土旺盛，水可滋木，土不制水，水可淹木。臨床上可出現(xiàn)經(jīng)脈拘急、關(guān)節(jié)疼痛以及肝木乘土而致的泄瀉等病證。

寒濕病治法

1.運(yùn)陽燥濕法

寒濕侵襲中焦，損傷脾胃陽氣，脾失溫煦，運(yùn)化失常，胃失和降，腐熟無功，患者就會出現(xiàn)納呆少食、脘腹痞滿、腹痛腹瀉等癥狀。正如《溫病條辨》中所論：“傷脾陽，在中則不運(yùn)痞滿，傳下則洞泄腹痛。傷胃陽，則嘔逆不食，膈脹胸痛?！盵2]93其治療大法就是“開溝渠，運(yùn)中陽，崇剛土”的運(yùn)陽燥濕法。其代表方劑有四、五加減正氣散。吳鞠通在藿香正氣散的基礎(chǔ)上創(chuàng)制了五個加減正氣散，其中四、五加減正氣散適用于寒濕病證，二者在藿、樸、苓、陳四味藥化濁、行氣、利濕的基礎(chǔ)上，加用不同藥物而形成各自的特色。四加減正氣散加用溫燥寒濕的草果和運(yùn)脾消積的楂肉、神曲，主要適用于寒濕困阻脾陽，谷食不化者[3]。吳鞠通曰：“以右脈見緩之故，知?dú)夥种疂褡?，故加草果、山楂肉、神曲，急運(yùn)坤陽，使足太陰之地氣不上蒸手太陰之天氣也?！盵2]107五加減正氣散加用燥濕健脾之蒼術(shù)，轉(zhuǎn)運(yùn)脾氣之大腹皮，消食行氣之谷芽，祛除寒濕，恢復(fù)脾胃的升降功能[3]。吳鞠通曰：“穢濕而致脘悶，故用正氣散之香開；便泄而知脾胃倶傷，故加大腹運(yùn)脾氣，谷芽升胃氣也?！盵2]108

2.分消化濕法

此法主要用于寒濕困脾、脾陽被遏出現(xiàn)的脘悶癥。吳鞠通采用分消化濕法，給寒濕以出路，中焦氣機(jī)通暢，脘悶自消。其代表方劑為厚樸草果湯。其組方特點與治療濕溫病的三仁湯一樣，運(yùn)用三焦分消思想，以草果、厚樸、陳皮、半夏辛溫芳香之品為主組方，溫脾陽、散寒濕，并在此基礎(chǔ)上配以辛散的杏仁、淡滲的茯苓，形成宣上、暢中、利下三焦分治之勢，從而使寒濕上中下分消。

3.通陽利濕法

此法適用于寒濕困阻中、下焦之證。寒濕損傷脾陽，脾土運(yùn)化失常，氣機(jī)阻滯，則腹脹，腸道失于固澀，則自利；寒濕阻于下焦，影響膀胱氣化，則小便不利。故患者常出現(xiàn)腹脹、泄瀉、小便不利的癥狀，吳鞠通曰：“經(jīng)謂太陰所至，發(fā)為脹，又謂厥陰氣至為腹脹，蓋木克土也。太陰之氣不運(yùn)，以致膀胱之氣不化，故小便不利?！庇衷唬骸皾駶n脾而脾氣下溜，故自利。”[2]95吳鞠通創(chuàng)制以四苓散為基礎(chǔ)的通陽利濕法，其代表方劑為四苓加濃樸秦皮湯和四苓加木瓜草果濃樸湯。兩方均以四苓散為基礎(chǔ)，四苓辛淡滲濕，祛濕下行，使膀胱開而出邪。濃樸溫中行滯而除脹。前者加秦皮澀腸以止瀉；后者加草果和木瓜，吳鞠通解釋道：“加木瓜以平木，治其所不勝也?！薄安莨麥靥帾?dú)勝之寒，芳香而達(dá)竅，補(bǔ)火以生土，驅(qū)濁以生清也。”[2]96對于寒濕引起的泄瀉，應(yīng)用五苓散，吳鞠通對之解釋道：“五苓通前陰，所以守后陰也?！盵2]99

4.壯陽燥濕法

寒濕羈留曰久，脾陽消乏，由脾及腎，腎陽隨之衰憊?；颊吲R床出現(xiàn)水腫、男女生殖系統(tǒng)的疾病。其代表方劑為鹿附湯和安腎湯。兩者共同用藥特點是一則用鹿茸、附子、菟絲子等藥溫壯脾腎衰憊之陽氣，二則用草果、茯苓燥濕，給濕邪以出路[4]。并提出“補(bǔ)督脈之陽”的重要性，其對鹿附湯論述道：“濕伏少陰，故以鹿茸補(bǔ)督脈之陽。督脈根于少陰，所謂八脈麗于肝腎也；督脈總督諸陽，此陽一升，則諸陽聽令。附子補(bǔ)腎中真陽，通行十二經(jīng)，佐之以菟絲，憑空行氣而升發(fā)少陰，則身痛可休。獨(dú)以一味草果，溫太陰獨(dú)勝之寒以醒脾陽，則地氣上蒸天氣之白苔可除；且草果，子也，凡子皆達(dá)下焦。以茯苓淡滲，佐附子開膀胱，小便得利，而跗腫可愈矣?！盵2]151對安腎湯講到：“凡腎陽憊者，必補(bǔ)督脈，故以鹿茸為君，附子、韭子等補(bǔ)腎中真陽，但以苓、術(shù)二味，滲濕而補(bǔ)脾陽，釜底增薪法也?！盵2]152可見吳鞠通治療寒濕傷及脾腎陽氣的獨(dú)特見解。

用藥及治法特點

用藥上，中焦運(yùn)用藿香等芳香藥物配合厚樸、草果等溫燥藥物以運(yùn)脾陽，下焦常用鹿茸、菟絲子等壯腎陽以消水，并善用四苓、五苓泄膀胱給寒濕出路。吳鞠通喜用對藥——草果和厚樸，認(rèn)為草果為太陰寒濕主藥，其曰：“草果溫太陰獨(dú)勝之寒，芳香而達(dá)竅，補(bǔ)火以生土，驅(qū)濁以生清也?！庇貌莨翁幒疂?，一藥切中病機(jī)，堪稱妙法[5]。對于厚樸，吳鞠通多用于寒濕引起的腹脹，一則“溫中行滯”、“瀉脹”，二則溫燥寒濕。草果與厚樸相伍，一個守而不走，效宏力專，善于溫太陰獨(dú)盛之寒濕；一個溫而能散，長于行氣除滿，二者合用，脾陽燥濕化寒，使太陰寒濕得以盡除，堪稱治療寒濕之絕佳組合。

治法上，吳鞠通治療寒濕病從陽虛和濕邪兩個方面入手，陽虛又分通陽和溫、壯陽之不同，祛濕又分燥濕和滲濕之不同。臨床上，要根據(jù)寒濕侵襲部位、臟腑偏重、表現(xiàn)的病理癥狀等情況靈活配合應(yīng)用。如寒濕偏于中焦脾胃，溫陽和燥濕、滲濕同時應(yīng)用；如果寒濕偏于下焦，腎陽衰憊，膀胱失于氣化，一則溫補(bǔ)腎陽以消水，二則滲泄膀胱給寒濕出路，三則溫補(bǔ)脾陽，培土而制水。而對于滲濕一法，任何病癥都可以應(yīng)用，目的是給濕邪以出路。另外要根據(jù)寒濕與陽傷孰輕孰重，權(quán)衡燥濕藥與溫陽藥比例。臨床靈活合理應(yīng)用，才能取得良好效果。

綜上所述，吳鞠通在其《溫病條辨》的上焦、中焦、下焦篇對寒濕病都有論述，無論從病理，還是從治法，都提出了自己獨(dú)到的見解，而后世醫(yī)家對其重視程度往往不夠，缺乏進(jìn)一步的理論探索，廣大醫(yī)家應(yīng)讀經(jīng)典，做臨床，在實踐中檢驗理論，爭取在臨床論治寒濕病過程中，取得更好的效果。

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中圖分類號：R254

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006- 4737(2016)03- 0015- 03

(收稿日期：2016- 02- 16)