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淺談急性蕁麻疹六經(jīng)辨治思路與方法

黃超原1陳博南1通訊作者：李東海2

1．廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州510405

2．廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

【關(guān)鍵詞】急性蕁麻疹；六經(jīng)辨治；思路與方法

蕁麻疹是由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加而出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)，是一種常見的皮膚病[1]。臨床表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)局限性的組織水腫性風(fēng)團(tuán)，通常先伴有皮膚瘙癢的癥狀，隨即出現(xiàn)輕度隆起的斑疹樣風(fēng)團(tuán)、紅斑或劃痕等。中醫(yī)學(xué)根據(jù)其表現(xiàn)癥狀和致病特點(diǎn)對其有不同的命名，如“隱疹”“風(fēng)疹瘙瘡”“游風(fēng)”等。隋代巢元方《諸病源候論》描述“隱疹”曰:“人皮膚虛，為風(fēng)邪所折,則起隱疹”“邪氣客于皮膚，復(fù)逢風(fēng)寒相折,則起風(fēng)瘙隱疹”“風(fēng)氣相搏,隱疹，身體為癢”?！帮L(fēng)疹瘙瘡”首見于《千金要方》:“風(fēng)邪客于肌膚，虛癢成風(fēng)疹瘙瘡?！薄坝物L(fēng)”則見于清代祁坤的《外科大成》:“游風(fēng)者，為肌膚倏然焮赤腫痛癢感，游走無定，由風(fēng)熱壅滯，營衛(wèi)不宣，則善行而數(shù)變矣?！睆臍v代醫(yī)家的記敘中可看出急性蕁麻疹病機(jī)可歸結(jié)為素體虛弱，衛(wèi)外不固，營衛(wèi)失和，風(fēng)邪攜寒、濕、熱、燥入侵肌膚，肌膚受邪發(fā)之為疹。各家雖有不同論述，但本病皮疹來去急驟，與風(fēng)性善行而數(shù)變的特點(diǎn)相同，故均強(qiáng)調(diào)風(fēng)邪為患。

急性蕁麻疹常見治療方法

歷代醫(yī)家治療急性蕁麻疹多從祛風(fēng)、養(yǎng)血、潤燥、清熱、除濕的角度入手。張志禮認(rèn)為蕁麻疹的治療勿忘祛風(fēng)，根據(jù)寒熱不同,酌用清熱或散寒之法,虛證宜用益氣養(yǎng)血之法[2]。范永升治療蕁麻疹采用祛風(fēng)、和營、清解、和胃四法。祛風(fēng)法用于急性蕁麻疹屬風(fēng)熱證者,方用消風(fēng)散加減;清解法多用于血熱證,方用犀角地黃湯加減[2]。靖玉仲治療蕁麻疹以扶正固本、益氣固表、祛風(fēng)止癢為治法[3]。王玉璽認(rèn)為蕁麻疹急性期多屬于表證、實(shí)證，治以祛風(fēng)、清熱、散寒、涼血、解毒為主[4]。然急性蕁麻疹雖表現(xiàn)為局部皮膚的病變，但其根本病因在于機(jī)體陰陽失衡，全身機(jī)能紊亂，營衛(wèi)氣血不和，故治療應(yīng)該以調(diào)理全身癥狀的對因治療為主，輔之以宣透祛風(fēng)、養(yǎng)血潤燥、清熱祛濕等的對癥治療。筆者治療蕁麻疹以胡氏六經(jīng)理論為指導(dǎo)，從患者整體狀態(tài)入手，結(jié)合方證學(xué)說，患者全身癥狀得到改善，急性蕁麻疹也隨之痊愈。

四診合參，先別陰陽

胡希恕的經(jīng)方思維尤其重視八綱辨證，他認(rèn)為《傷寒論》并非運(yùn)用臟腑經(jīng)絡(luò)辨證，而是應(yīng)用八綱辨證。而在表、里、虛、實(shí)、寒、熱、陰、陽之中，陰陽為八綱之目，其余六者可謂是陰陽之延伸。清代江筆花在《筆花醫(yī)鏡·表里虛實(shí)寒熱辨》中云：“凡人之病，不外乎陰陽。而陰陽之分，總不離乎表里、虛實(shí)、寒熱六字盡之。夫里為陰，表為陽；虛為陰，實(shí)為陽；寒為陰，熱為陽。良醫(yī)之救人，不過能辨此陰陽而已；庸醫(yī)之殺人，不過錯(cuò)認(rèn)此陰陽而已?！盵5]筆者認(rèn)為急性蕁麻疹雖然為一種表現(xiàn)在局部的皮膚病，但追本溯源其根本原因不能僅責(zé)之于肌膚的病變，更責(zé)之于機(jī)體整體的陰陽失衡。故治療急性蕁麻疹不能僅將目光局限在營衛(wèi)氣表和肺主皮毛上，治法局限在祛風(fēng)清熱、除濕止癢、養(yǎng)血潤燥等，應(yīng)從患者的整體出發(fā)，解決患者全身性的癥狀再兼顧局部突出的癥狀，蕁麻疹也隨之不攻自滅。從整體出發(fā)則要求做到四診合參，先別陰陽。在望診中，觀察患者就診時(shí)的精神狀態(tài)、神情、行為以及面色等能初步分陰陽。若患者就診時(shí)精神狀態(tài)表現(xiàn)亢進(jìn)或正常，此多屬陽證，故診斷可優(yōu)先考慮“三陽”證；若患者就診時(shí)精神狀態(tài)低下甚至淡漠，此多屬陰證，故診斷時(shí)不可忽視“三陰”證，以少陰病提綱“脈微細(xì)，但欲寐”故而。患者神情若明顯焦慮態(tài)，則可考慮少陽樞機(jī)不暢；若呆滯無神，則不可忘“三陰”證的可能?；颊咝袨楸憩F(xiàn)為多動(dòng)，肢體語言豐富或正常，多考慮“三陽”證；若明顯疲倦少動(dòng)，提示可能合病“三陰”。在聞診中，著重辨析患者陳述病情時(shí)的語氣、語速等。語氣高亢，語速較快者屬陽；語氣無力低微，語速遲慢者屬陰。在問診中，除了常規(guī)地運(yùn)用“十問歌”和針對急性蕁麻疹對應(yīng)癥進(jìn)行問診外，還可結(jié)合傷寒條文和方證學(xué)說進(jìn)行問診。方證學(xué)說最關(guān)鍵的切入點(diǎn)是“有是證，用是方”，全面掌握患者的癥狀，才有利于運(yùn)用傷寒條文辨證施治?！扒小泵}則可以貫穿于前三步之中，切脈之后結(jié)合舌象，對患者整體屬性做一總體的評估。

次審六經(jīng)，尤重問診

鑒于急性蕁麻疹發(fā)病急驟，故多從“三陽病”入手思考。以新邪害人多從太陽經(jīng)起，故首問有否發(fā)熱惡寒之癥?！秱摗返?條曰：“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！庇幸环謵汉?，便有一分表證，故患者可不發(fā)熱，但惡寒較多見。之后再問患者有汗與否，若有汗則提示可能為腠理開泄，衛(wèi)陽不固所致；若無汗出者，則衛(wèi)陽受郁，汗出不暢，這類患者多伴有身體疼痛，以《傷寒論》第3條曰：“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”。結(jié)合體質(zhì)而言，一般體質(zhì)瘦小之人多有汗出，而身體健碩之人則無汗。另外，大汗淋漓者需要注意陽虛陽浮的可能，大汗出伴有高熱而不惡寒者，需要考慮陽明熱證的可能，以182條對陽明外證描述為：“身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也”，以及196條：“陽明病，法多汗”。然后可問患者是否口干口苦，以探查其少陽經(jīng)是否中邪，故而263條曰：“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”。隨后再問欲飲與否，寒熱往來，胸脅苦滿等，以判斷是否為小柴胡湯類證，96條：“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”。值得注意的是，太陽病與少陽病在急性蕁麻疹尤為常見。最后問患者二便情況，若大便干硬，小便黃或不利，則追問有無腹部脹滿不適感，考慮陽明實(shí)證，262條曰：“病人小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯”。

在問診細(xì)節(jié)處理上也有考究。例如：由于每個(gè)人的生活習(xí)慣不同，不少病人因長期不適而將一些異常癥狀當(dāng)成常態(tài)而忽略，若僅簡單詢問患者“大便正常否”，部分病人的回答可能是正常，但當(dāng)醫(yī)生提示大便是否存在質(zhì)地(硬、爛、先硬后爛等)情況后，患者則可能意識(shí)到自己大便的實(shí)際情況，同時(shí)還要詢問肛門的灼熱、下墜、疼痛、無力等感覺。對某一癥狀及與此相關(guān)的信息了解越詳細(xì)，對后期的辨證論治越有利。

臨床更常見的是二經(jīng)或三經(jīng)合病或并病，如發(fā)熱惡寒、咽干口苦之太陽少陽合病或并病，發(fā)熱惡寒，大便異常之太陽陽明合病或并病，寒熱往來、心煩喜嘔、大便不解之少陽陽明合病或并病等，宜將相應(yīng)方藥進(jìn)行靈活組合。

再辨方證，有無皆求

經(jīng)方大家黃煌[6]認(rèn)為方證相應(yīng)說強(qiáng)調(diào)方與證的對應(yīng)性,臨床上重視抓主證,有是證則用是藥,無是證則去是藥?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“謹(jǐn)守病機(jī),各司其屬,有者求之,無者求之?！奔鏂|洞在《方極》自序中云：“夫仲景之為方也有法，方證相對也?！鼻宕鷤畬W(xué)家柯韻伯在《傷寒來蘇集》中言“桂枝湯為傷寒中風(fēng)雜病解外之總方也。凡脈浮弱、汗自出而表不解者,咸得而主之也”，“頭痛、發(fā)熱、惡寒、惡風(fēng)、鼻鳴干嘔等病,但見一癥即是,不必悉具,惟以脈弱自汗為主耳”。“辨方證”可與“別陰陽”和“審六經(jīng)”相輔相成，后兩者為前者的基礎(chǔ)，前者為后兩者的補(bǔ)充。馮世綸[7]認(rèn)為，所謂辨證論治，重在辨八綱、六經(jīng)，但由于影響人體患病的還有很多因素，則還需辨氣血、瘀血、痰飲、水濕等，此則為辨方證。如患者全身大片風(fēng)團(tuán)，同時(shí)有發(fā)熱惡寒、脈浮，診為太陽病，但麻黃湯、桂枝湯、葛根湯等均治太陽病，故必須再詢問有無汗出，有汗用桂枝湯，無汗用麻黃湯。如伴見便溏則用葛根湯；如發(fā)熱多惡寒少，伴見口干、小便黃，可用桂枝二越婢一湯等。如果患者全身癥狀較少，醫(yī)生仍需仔細(xì)尋找，從細(xì)微處著手，如情緒急躁，手足心灼熱為陽熱之象；舌淡水滑苔白，帶下色白量多，為痰飲水濕之象；易汗出感冒為表虛衛(wèi)外不固。黃煌提出的“黃連舌”“附子脈”“桂枝體質(zhì)”“麻黃體質(zhì)”等可參考。

討論

筆者通過探討六經(jīng)辨證在急性蕁麻疹治療中的運(yùn)用，認(rèn)為通過先別陰陽，再審六經(jīng)，后辨方證能有效快速地控制急性蕁麻疹的病情。先別陰陽，《素問·陰陽應(yīng)象大論》有言：“陰陽者，天地之道也。萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本”。筆者認(rèn)為無論機(jī)體發(fā)生何種病理變化，基本不離陰陽氣血失和的總病機(jī)。故先別陰陽，是治病求本的體現(xiàn)。再審六經(jīng)，六經(jīng)為仲景創(chuàng)立的一種辨證體系，其雖始創(chuàng)于傷寒，但非局限于傷寒。柯韻伯言:“仲景之六經(jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無二理，咸歸六經(jīng)之節(jié)制?！庇岣跽f：“以六經(jīng)鈐百病，為確定之總訣。”姜建國[8]認(rèn)為六經(jīng)辨證具有整體觀、常變觀、恒動(dòng)觀，聯(lián)系性、系統(tǒng)性等特點(diǎn)，是《傷寒論》經(jīng)久不衰的原因。最后辨方證，則是針對急性蕁麻疹的具體局部表現(xiàn)進(jìn)行對癥施治的體現(xiàn)。若言陰陽六經(jīng)皆屬宏觀治本，那方證可謂微觀治標(biāo)；若論陰陽六經(jīng)均是抽象整體，那方證學(xué)說可是具象具體。

總而言之，先將人體視為一個(gè)整體來治療為主，再將人體分為局部來治療為輔，才是中醫(yī)治療疾病的核心思維。欲將整體與局部有機(jī)結(jié)合，則需要將六經(jīng)辨證與方證學(xué)說相融合?？v觀臨床，筆者認(rèn)為急性蕁麻疹多屬“三陽病”范疇，從六經(jīng)辨證整體出發(fā)，故常用的經(jīng)方有桂枝湯、麻黃湯、桂枝加葛根湯、葛根湯、小柴胡湯、白虎湯、白虎加人參湯、承氣湯類等。若有兩經(jīng)或三經(jīng)合病者，可用單方的合方或柴胡桂枝類方、大柴胡湯、麻杏石甘湯、麻黃連翹赤小豆湯等。

參考文獻(xiàn)

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[7]馮世綸.探討方證對應(yīng)之理[C].國際(中日韓)經(jīng)方學(xué)術(shù)會(huì)議第二屆全國經(jīng)方論壇暨經(jīng)方應(yīng)用高級(jí)研修班論文集，2011.

[8]姜建國.論六經(jīng)辨證與寒溫統(tǒng)一[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2000,24(1):11-15.

(收稿日期2015-07-06)