盧紅蓉，胡鏡清

（中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所，北京 100700）

病邪兼化理論探討*

盧紅蓉，胡鏡清△

（中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所，北京 100700）

劉完素提出病邪兼化學說，病邪兼化臨床常見，包括病邪相兼和病邪轉化2種形式。病邪相兼表現為2種或2種以上病邪相兼致病，病邪轉化則指2種或2種以上病邪在疾病過程中病邪性質相互轉化。外感、內傷疾病均有病邪兼化現象存在，病邪如何兼化不僅與病邪性質相關，同時與患者體質、病情長短、病情輕重程度都有密切關系。病邪相兼可細分為外邪相兼、內外邪相兼、內生之邪相兼，病邪轉化也有外邪轉化、內外邪轉化、內生之邪轉化之分。有些內生之邪相兼與轉化同時存在，新生之邪與原有內生之邪相互裹挾，形成復雜的病因因素。

病邪兼化；痰瘀互結；瘀熱互結

劉完素率先提出病邪兼化學說，認為“六氣不必一氣獨病，氣有相兼”（《素問玄機原病式》）。什么是兼化？ “兼”，《說文解字》：“并也。 并，相從也?！薄凹妗笔侵噶鶜獍l(fā)病時諸邪可以相兼同病，“化”則是指六氣在病變過程中病邪性質可以相互轉化。劉完素不僅明確論述了病機轉化的基本規(guī)律，還對病機兼化幾種常見情況作了簡要論述。

一是同性兼化。六氣有陰陽屬性之不同，同性之氣易于相合而病。如掉眩病機：“風火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉?！憋L、火同屬陽，兩陽相合可以向相同的方向轉歸，風火相扇，故導致眩暈。

二是性異兼化。陰陽屬性不同的兩氣相合，或三氣相合出現的某種病理現象，如寒與熱、燥與濕、風寒濕等。《素問玄機原病式》：“風熱火，同陽也，寒燥濕，同陰也。又燥濕小異也，然燥金雖屬秋陰，而異于寒濕，故反同其風熱也。”風、熱、火屬陽邪，燥屬陰邪，但風能勝濕、熱可耗液均可致燥，風、熱、燥三氣相兼而化則屬于性異而兼化。

三是“兼化”的另外一種含義指病理變化中本質與現象不同的假象。六氣中任何一氣偏亢過極，破壞了它們之間的相互承制關系，往往會出現疾病本質與現象的背離，即“甚則反兼勝已之化”［1］。

縱觀劉完素“六氣兼化”更多的是指病邪之間相互兼化，其中六氣不僅指外界六淫之氣，還指人體中臟腑功能失調而產生的內風、內寒、內濕、內火、內燥、內熱。病邪兼化包括2種情況，一是病邪相兼，2種病邪相兼為??；二是病邪轉化，不同病邪在病變過程中病邪性質可以相互轉化。病邪兼化不僅有外感六淫邪氣間的兼化、外感六淫與內生之邪間的兼化，還包括內生之邪間的兼化。

1 病邪相兼

病邪相兼就是2種或2種以上的邪氣相合共同侵犯人體，或從病癥表現出其病因有2種或2種以上邪氣，如濕溫、燥熱、風寒濕等。《素問·痹論》：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”《三因極一病證方論》說：“所謂風寒、風溫、風濕、寒濕、濕溫，五者為并。風濕寒、風濕溫，二者為合?！逼渲小安ⅰ薄昂稀倍际窍嗉嬷狻?/p>

1.1 外邪相兼

外邪包括六淫、時行之氣以及大氣污染、粉塵、化學異味、病原體及其毒素等致病原。風、寒、暑、濕、燥、火六淫邪氣可以單獨致病，如傷風、傷寒、傷暑、傷濕、傷燥等，也可以相兼致病，如風寒相兼、風熱相兼、濕熱相兼、寒濕相兼、暑濕相兼等兩邪相兼。甚至三邪相兼，如風寒濕或風濕熱三邪相兼致痹等。

1.2 內外邪相兼

內外邪相兼指內生之邪與外來六淫等邪氣相合致病，即通常所說的內外合邪。內外合邪的觀點早在《黃帝內經》中就已提出?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》：“形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行?！薄端貑枴た日摗罚骸胺魏畡t外內合邪，因而客之，則為肺咳”，提出肺咳的病機為肺胃之寒與外邪相合而致。清·喻嘉言提出：“人身有外邪，有內邪，有內外合邪（《醫(yī)門法律》）?！笔裁词莾壬?？《脈決乳?！て弑砻}交變略例論》：“從標而入者，燥濕暑；內生之邪，從本而出者?！眱壬暗漠a生多由臟腑自身功能失調或因外感之邪迫使臟腑功能發(fā)生失調，進而導致化寒、化火、化濕、化燥、化風以及氣滯、血瘀、水停。內生之邪與外感邪氣的發(fā)病原因和發(fā)展變化有明顯不同，常見的內生之邪有風、熱、寒、燥、痰、濕、毒、飲和瘀等。內生之邪既是病理產物，又是新的致病因素，在一定程度上內生之邪既是病因又是病機。

內外邪相兼有一定的規(guī)律，即“同氣相求”，如素有內寒之人則易感受外寒，形成兩寒合邪之勢；內熱素盛之體更易感受風熱之邪；稟質偏燥之人燥金當令則易內外皆燥；而痰濕素盛之體則易與濕邪、寒邪或寒濕相兼為病。

1.3 內邪相兼

內生之邪相兼在臨床中也很常見，多見于久病、內傷病、疑難病之中。久病、疑難病和臟腑功能失調導致內風、內寒、內濕、痰、瘀等內生之邪，停留日久可相合致病，如寒濕相兼、濕熱相兼、溫燥相兼、涼燥相兼、風燥相兼、痰瘀相兼、痰熱相兼、瘀熱相兼、氣滯血瘀相兼、血瘀水停相兼、氣滯血瘀水停合相兼、陽亢化風而風火相扇等。許多難治病的中晚期及危重期幾乎都有諸邪膠合的問題，如不及時分散消減、分而治之、合而祛之則痼疾何以能除，內生之邪可相互裹挾為病。

2 病邪轉化

2.1 外內邪轉化

外邪尤其是六淫邪氣侵襲人體在一定條件下可發(fā)生性質轉化。《溫熱經緯》：“六氣之邪有陰陽不同。其傷人也，又隨人身之陰陽強弱變化而為病。”《醫(yī)原·百病提綱論》：“六氣傷人，因人而化，陰虛體質，最易化燥，燥固為燥，即濕亦化為燥；陽虛體質，最易化濕。濕固為濕，即燥亦必夾濕?！焙巴庖u，寒邪不解，遇體質壯實、正氣充足之人則入里化熱；遇形體羸弱、正氣不足之人，雖無入里化熱之虞，但外寒可引動內寒，形成內外俱寒之勢。外邪隨人體陰陽虛實體質不同而發(fā)生寒熱虛實變化，為外邪、內邪相兼轉化的形式之一。

劉完素強調六氣皆能化熱生火，認為這種轉化與機體的體質狀態(tài)及病邪本身的特性有密切關系。如寒邪入里化熱。外感寒邪，若患者素體陽盛，體質偏熱，加之寒主收引，腠理閉塞，陽氣不得發(fā)泄，郁結于內，內熱漸盛，以致轉變?yōu)槔餆嶙C。在這個過程中，風寒之邪入里化熱，寒邪轉化為內熱。如濕邪化燥傷陰。濕邪為患，若濕邪內郁日久，氣機阻滯不暢，濕可從熱化、燥化，尤其在陽盛之體或治療上為祛濕而溫燥之藥投之過多、過久者，更易使?jié)駨臒釓脑锒?/p>

2.2 內生之邪轉化

在很多疑難疾病中，病邪蘊積于體內，正邪相爭，纏綿難解。病邪蘊積日久生變，病邪之間可相互轉化甚至愈演愈烈。痰瘀兼化是內生之邪中較為常見的兼化現象之一。臟腑氣化功能失調，水液運化失常，導致體內水液停聚，津液停聚為濕，濕聚而形成稠濁黏滯之痰，痰滯礙血致血瘀，血瘀濕滯則致痰凝。痰濕、血瘀互為因果、纏綿難解。此處的痰、瘀互生互衍，痰阻滯經絡血脈，影響血液運行，可導致瘀血生成。同時瘀血生成阻礙氣機升降，影響津液運化疏布，又反過來導致痰濕生成。

內生之邪兼化現象臨床多見，人們在臨床實踐中逐漸發(fā)現，現代疾病的病因用通常所說的寒、濕、熱、瘀、痰等病因去解釋不能完全解釋清楚病情，已不能滿足臨床需要。如急性冠心病發(fā)展過程中，面對突發(fā)心絞痛，血瘀病機不能解釋急性冠心病為何發(fā)作，為什么出現異于穩(wěn)定期冠心病的劇痛、胸悶、瀕死感等臨床癥狀。于是人們引入“瘀毒”這一概念，此處毒由瘀生，瘀久生毒，瘀毒互為因果、難分難解，成為一種新的病因病機，“瘀毒”同時具有“瘀”和“毒”病因屬性，但又異于單一的“瘀”“毒”?！梆龆尽钡呐R床表現也同時具有“血瘀”和“毒”邪為病的特點。

像瘀毒、痰瘀這樣2種或3種內生之邪相兼相化致病，仍屬于2種內生之邪合邪致病，但較為特殊。在這個過程中，痰、瘀相兼轉化，二者不僅相兼和合致病，而且相互轉化、互為因果，相兼與轉化同時存在，二者不能截然分開。且演化產生異于原來2種病邪的新病邪，雖具有原病邪之性，但致病較原有病邪更為纏綿、病情劇烈，使用普通藥物更為難解。常見相互兼化的內生病邪有痰瘀兼化、痰熱兼化、瘀熱兼化、濕熱兼化、氣滯血瘀水停兼化以及瘀毒、痰毒兼化等，病機兼化所產生的病邪較單一病邪更為復雜，所致疾病病情也復雜多變。臨床常見“四大頑癥”之一鼓脹的病機即因氣、血、水相因為患，氣滯而血瘀，血瘀而水停，水停而復加重氣滯并惡性循環(huán)。

病邪兼化普遍存在于臨床之中，外感、內傷疾病均有病邪兼化現象存在，病邪如何兼化不僅與病邪性質相關，同時也與患者體質、病情長短、病情輕重程度都有密切關系。

［1］ 董振華.六氣兼化理論及其在風濕病中的應用［C］.北京：中華中醫(yī)藥學會風濕病分會、中華中醫(yī)藥學會風濕病分會2010年學術會論文集，2010：3.

［2］ 李其忠.中醫(yī)基礎理論研究［M］.上海：上海中醫(yī)藥大學出版社，2002：164.

［3］ 谷曉紅，趙展榮.溫病治“毒”法探討［J］.北京中醫(yī)藥大學學報，1994，17（6）：11?13.

［4］ 印會河，張伯訥.中醫(yī)基礎理論［M］.上海：上?？萍汲霭嫔?，2006：115?118.

［5］ 謝穎楨，高穎，鄒憶懷.試論毒邪致病及證候特征［J］.北京中醫(yī)藥大學學報，2001，244（1）：14?16.

［6］ 李其忠.中醫(yī)基礎理論研究［M］.上海：上海中醫(yī)藥大學出版社，2002：165.

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2016?04?27

國家重點基礎研究發(fā)展計劃（2014CB542903）；中國中醫(yī)科學院自主選題研究項目（YZ?1202）

盧紅蓉，女，副研究員，醫(yī)學博士，從事中醫(yī)基礎理論及臨床應用研究。

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：胡鏡清，醫(yī)學博士，博士研究生導師，從事中醫(yī)藥理論構筑與診療模式臨床研究方法的應用，Tel：010?64089008，E?mail：gcp306＠126.com。