馮文林，伍海濤

（1.南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣州 510515；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)臨床藥理研究所，廣州 510405）

從“魄門亦為五臟使”探討腸易激綜合征的發(fā)病*

馮文林1，伍海濤2

（1.南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣州 510515；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)臨床藥理研究所，廣州 510405）

腸易激綜合征是常見的功能性腸道疾病，其主要癥狀為便秘、腹瀉等排便異常，腦腸軸在其發(fā)病中發(fā)揮的重要作用已引起普遍關(guān)注?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載的“魄門亦為五臟使”體現(xiàn)了大腸末端的肛門啟閉功能與五臟之間的相互關(guān)系。以囊括腦生理病理在內(nèi)的五臟生理功能失常會影響大腸傳導(dǎo)及其末端魄門的啟閉功能，從而出現(xiàn)便秘或腹瀉，體現(xiàn)出“腦腸互動”的中醫(yī)學(xué)視角。故以中醫(yī)學(xué)的“魄門亦為五臟使”所反映出的五臟功能影響大腸功能來解讀五臟氣機在腸易激綜合征發(fā)病中發(fā)揮的重要作用。

魄門亦為五臟使；腸易激綜合征；腦腸軸；五臟

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一種以腹痛或排便習慣和便質(zhì)性狀改變?yōu)樘卣鞯某Ｒ姷南拦δ苄约膊?，多為“便秘”“腹瀉”“便秘腹瀉交替發(fā)作”3種類型。IBS并沒有直接與之相對應(yīng)的中醫(yī)病名，屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”“便秘”等范疇。西醫(yī)對IBS的發(fā)病機理尚未完全闡明，其治療效果也不能令人滿意。近年來，中醫(yī)藥對IBS的研究日益增多，中醫(yī)治療IBS存在一定優(yōu)勢。本文以“魄門亦為五臟使”為切入點，解讀IBS發(fā)病中腦腸互動的作用。

1 “魄門亦為五藏使”

《素問·五藏別論》曰：“魄門亦為五藏使”，魄與粕，古可通借。糟粕由肛門排出，故名曰魄門。王慶其指出，肛門啟閉功能依賴五臟之氣的調(diào)節(jié)，而其啟閉正常與否，又影響著臟腑氣機的升降，故為五臟使；具體而言，魄門的啟閉依賴于心神的主宰，肝氣的條達，脾氣的升提，肺氣的宣降，腎氣的固攝方能不失其常度，而魄門功能正常又能協(xié)調(diào)內(nèi)臟的升降之機；臨床上大便秘結(jié)或泄瀉可分別從肺、胃、脾、肝、腎等臟腑辨證施治，且這些臟腑的病變有時也可通過控制肛門啟閉使邪從肛門排解，腑氣行而臟氣升降條達，不治臟而臟病自愈［1］。

2 腸易激綜合征發(fā)病中腦腸軸的作用

腸易激綜合征的發(fā)病可能與腸道動力異常、內(nèi)臟高敏感、感染、精神心理等有關(guān)，而這些發(fā)病因素均可整合到腦腸互動框架中進行闡述。腦腸軸在IBS發(fā)病中的作用引起普遍關(guān)注的同時，腦腸軸也成為研究IBS發(fā)病機制的切入點［2］。

腸道的神經(jīng)支配及調(diào)節(jié)是由腸道神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）協(xié)同完成，將胃腸道與中樞神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)系起來的神經(jīng)?內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)稱為腦腸軸（brain?gut axis），胃腸道活動的信息傳入到CNS，并由CNS調(diào)控的相互作用稱為腦腸互動［3］。腦腸互動是由ENS和各種神經(jīng)遞質(zhì)介導(dǎo)的、將內(nèi)外部信息整合在一起，從而相互影響胃腸道及CNS功能的生理病理模式［4］。

目前已發(fā)現(xiàn)IBS患者對外周刺激表現(xiàn)出中樞（腦）反應(yīng)性增高以及對中樞刺激表現(xiàn)出的內(nèi)臟（腸）敏感性增高，即所謂腦腸軸異常［5］。同時大量研究資料也顯示，IBS患者的精神心理異常高于一般人，易出現(xiàn)腦腸互動失調(diào)或環(huán)節(jié)障礙［3］。焦慮、抑郁等不良的情緒體驗會通過腦腸軸影響胃腸道，引發(fā)或加重 IBS，腦腸軸的提出為進一步認識內(nèi)臟高敏感、神經(jīng)?內(nèi)分泌?免疫、精神心理因素等對IBS的影響提供理論基礎(chǔ)，將對IBS認識從胃腸局部提升到身體整體層面［2］。

3 從“魄門亦為五臟使”視角解讀腸易激綜合征發(fā)病

中醫(yī)學(xué)對腸易激綜合征的認識中，未明確提出腦腸軸學(xué)說的腦腸互動觀點。中醫(yī)認為IBS的發(fā)病多與情志失調(diào)、臟腑功能紊亂有關(guān)。中醫(yī)“七情”為正常的情志活動，一般不會導(dǎo)致疾病的發(fā)生。只有突然、強烈或持久的情志刺激，并超過了人體所能調(diào)節(jié)的范圍，才會導(dǎo)致疾病的發(fā)生。《靈樞·壽夭剛?cè)帷吩疲骸皯n恐忿怒傷氣”，憂恐忿怒等情志過度可傷人正氣，使病生于內(nèi)；《素問·舉痛論》又云：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結(jié)”，怒喜悲恐驚思等情志過度可影響臟腑氣機的運動。

陳無擇《三因極一病證方論·泄瀉敘論》認為，泄瀉除了外感邪氣、飲食生冷、勞逸所傷外，情志失調(diào)亦可引起泄瀉：“喜則散，怒則激，憂則聚，驚則動，臟氣隔絕，精神奪散，以致溏泄?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：心“在志為喜”、肝“在志為怒”、脾“在志為思”、肺“在志為憂”、腎“在志為恐”。情志失衡，影響五臟進而影響氣機調(diào)攝大腸傳導(dǎo)及其末端肛門的啟閉功能。反之，五臟之濁邪賴大腸傳導(dǎo)，腸腑氣暢則脾可升胃可降、肺可主治節(jié)、肝能主疏泄，從而維持著人體正常的氣機運動，而升降出入則是正常神志活動的重要保證［6］。

中醫(yī)藏象學(xué)將作為“元神之府”的腦的生理病理統(tǒng)歸于心而分屬于五臟，“魄門”（即肛門）又是腸的末端，所以對“魄門亦為五臟使”的理解由大腸傳導(dǎo)及其末端的肛門啟閉功能與囊括腦功能在內(nèi)的五臟之間的密切關(guān)系可以推演為：腸功能受到腦的調(diào)控，這恰與西醫(yī)學(xué)的腦腸互動相吻合。

3.1 心

“心者，君主之官也，神明出焉……故主明則下安……主不明則十二官?！保ā端貑枴れ`蘭秘典論》）。心主神明，指心主司人的精神意識思維活動和統(tǒng)攝全身臟腑官竅等生理活動，這與西醫(yī)學(xué)腦的生理功能（感覺、記憶、思維、運動和植物神經(jīng)功能）基本對應(yīng)，故可認為中醫(yī)學(xué)的心包括西醫(yī)學(xué)腦的功能，情志活動雖分屬于五臟，但以心神調(diào)控為主。心藏神而為臟腑之主，情志所傷必然首先影響到心，然后作用于相應(yīng)臟腑，導(dǎo)致其功能失常，如精神緊張等致心神不藏可引起大腸傳導(dǎo)或魄門啟閉異常。

王蘇娜、周正華等從西醫(yī)的腦腸途徑探討心與小腸相表里的關(guān)系，認為心神失調(diào)是IBS的重要發(fā)病誘因，心神失調(diào)、氣機紊亂、腸腑失司是IBS的病機關(guān)鍵，為從調(diào)理心神論治IBS提出了西醫(yī)學(xué)理論依據(jù)［7?8］。羅琦等提出心胃相關(guān)理論即心主神志（精神心理因素）的功能與胃腸（消化系統(tǒng)）主受納、腐熟、運化水谷等功能之間在病理生理上相互聯(lián)系、相互影響的關(guān)系在IBS發(fā)病中的作用，治療上調(diào)理胃腸功能的同時輔以養(yǎng)心安神［9］。

3.2 肝

《素問·六節(jié)藏象論》曰：“脾胃大腸小腸三焦膀胱者……此至陰之類，通于土氣?！薄端貑枴毭握摗酚衷唬骸巴恋媚径_?！笨舍尀橥ㄓ谕翚獾拇竽c應(yīng)肝木之疏泄而運行，即肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機，亦影響著大腸傳送糟粕的運動。正常情況下，肝之主升與大腸之主降相互促進，共同參與人體正常的通便。倘若情緒過激或所欲不遂、外感風邪、飲食不節(jié)等致使肝失條達，疏泄無權(quán)，氣機運行紊亂，大腸傳導(dǎo)失司，可引起泄瀉等，正如《類證治裁》所言：“肝木性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆，為噯、為脹……為飧泄……皆肝氣橫決也。”中醫(yī)認為，“怒”為肝志，“怒則氣上”（《素問·舉痛論》），大怒使肝氣升發(fā)過旺，不僅“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”（《素問·生氣通天論》），且“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄”（《素問·舉痛論》）。倘若肝的疏泄減退，則氣的升發(fā)就顯不足，氣機的疏通和條暢會受到阻礙，而出現(xiàn)大腸傳導(dǎo)不利，大便秘結(jié)；肝血虧虛、肝陰不足、肝風內(nèi)動、肝火熾盛、肝膽濕熱、肝血瘀積等也與便秘的發(fā)生有密切關(guān)系［10］。肖海濤等指出，肝經(jīng)從巔入腦，若肝與大腸相通，則大腸與腦亦可能有關(guān)聯(lián)；肝主疏泄理論與西醫(yī)腦腸肽理論在某種程度上殊途同歸，肝主疏泄的功能可能是調(diào)節(jié)腦腸肽的核心［11］。

3.3 脾

《素問·太陰陽明論》是論述太陰脾與陽明胃的專篇：“食飲不節(jié)，起居不時者，陰受之……陰受之則入五臟……入五臟則 滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼?！憋嬍称鹁硬簧?，病從內(nèi)生，傷及以脾為主的五臟，而見脹滿、飧泄等。《素問·臟氣法時論》說：“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化?！薄鹅`樞·口問》又曰：“中氣不足，溲便為之變?！敝薪蛊獠蛔?，脾氣升提肛門或脾氣推動大腸傳導(dǎo)的作用減弱，而出現(xiàn)大便異常（泄瀉或便秘）。張燕梅認為“思傷脾”完全符合“腦腸肽”理論，即過度腦力勞動、精神緊張、精神過于集中就會影響胃腸道的功能，出現(xiàn)消化系統(tǒng)功能減弱，即中樞腦腸肽影響胃腸分泌和運動［12］。

3.4 肺

肺的生理特性是宣發(fā)與肅降。生理方面，肺氣的宣發(fā)正常可使肺的肅降功能發(fā)揮正常，則可推動大腸的傳導(dǎo)，有助于糟粕下行，正如唐宗?！吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》所言：“大腸所以能傳道者，以其為肺之腑。肺氣下達，故能傳道，是以理大便必須調(diào)肺氣也?！辈±矸矫妫蔚男l(fā)肅降失常則影響大腸正常傳導(dǎo)。《本草求真》曰：“肺火移郁大腸，則見下痢腹痛，腹?jié)M腸鳴?！庇趯幍壤梅螝庑l(fā)肅降與大腸傳導(dǎo)的關(guān)系，對IBS進行調(diào)治［13］。

王景秀等以“肺與大腸相關(guān)”為切入點闡明IBS從肺論治的理論依據(jù)：“肺主氣”表明腸道運化和傳導(dǎo)的正常運行有賴于肺調(diào)節(jié)氣機升降出入的有序運行；“肺主通調(diào)水道”表明水液在腸道內(nèi)的代謝和吸收情況與不同的便質(zhì)密不可分；“肺主治節(jié)”與大腸的“變化”、“傳導(dǎo)”功能密切相關(guān)，包括肺對腸腑的調(diào)節(jié)以及對飲食物的消化、吸收和排泄過程的調(diào)節(jié)；肺的調(diào)節(jié)情志功能以及肺在志為憂的特點，也可為從肺論治IBS提供依據(jù)；引起IBS發(fā)病的某些敏感物質(zhì)，或是感受了“冷風”、“冷飲”及其他刺激都為邪氣，其侵犯人體時最易侵襲肺臟，而引起生理病理活動的改變，IBS的敏感特性可能與肺的易受邪氣、肺為嬌臟的特性有關(guān)［14］。

3.5 腎

腎藏精，精生髓，髓聚而成腦，腦為髓之海?！端貑枴ち?jié)臟象論》說：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”，腎藏精正常充足則腦功能正常?！端貑枴そ饏T真言論》又說腎“開竅于二陰”，腎主蟄藏正常則后陰（肛門）啟閉正常。若腎蟄藏等功能異常則會出現(xiàn)大便異常，所以“腎藏精，精舍志”（《靈樞·本神》），“腎藏志……志有余則腹脹飧泄”（《素問·調(diào)經(jīng)論》）。劉穗寧認為隨著IBS病程的增長，腎虛及血瘀的出現(xiàn)率明顯增高，且IBS是從所病的臟腑開始傳變，久病久虛會入腎、見瘀［15］。

3.6 五臟相關(guān)

人體是一個整體，五臟六腑功能是協(xié)調(diào)統(tǒng)一的，所以腸易激綜合征在發(fā)病中往往涉及到多個臟腑，目前研究的熱點主要集中在肝脾、心腎等方面。

3.6.1 肝脾 《素問·寶命全形論》載有的“土得木而達”，也可釋為肝主疏泄而調(diào)暢氣機，肝木與脾土相克而安?！毒霸廊珪ば篂a》指出：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)。此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然?！比~桂云：“肝病必犯土，是侮其所勝也……克脾則腹脹，便或溏，或不爽。”《醫(yī)學(xué)求是》也言：“腹中之痛，稱為肝氣……木郁不達，風木沖擊而賊脾土，則痛于臍下?！笨梢姡襞惹橹静凰熘赂问栊?、橫逆乘脾、脾失健運，或憂郁思慮、脾氣不運、土虛木乘等皆可使氣機升降失調(diào)，影響大腸傳導(dǎo)和魄門的啟閉，出現(xiàn)腹痛腹脹、腸鳴泄瀉、矢氣多等，所以“瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉”（《醫(yī)方考·泄瀉門》）。

近年研究認為，IBS是一種與精神因素有關(guān)、以腸道生理功能紊亂為主的消化系統(tǒng)疾病，是消化道、精神狀態(tài)及腸腔因素三者相互作用所致的證候，其發(fā)生主要與肝脾有關(guān)。肝木太過是標，脾土不足為本，情緒刺激往往是發(fā)病的誘因，肝木乘土，脾失健運，脾氣漸虛，肝郁脾虛，肝脾失和為IBS的主要病機，雖然與西醫(yī)學(xué)的腦腸軸學(xué)說、腦腸互動理論在胃腸疾病發(fā)病機制中起的重要作用分屬完全不同的醫(yī)學(xué)體系，但在本質(zhì)上是高度一致的，可能具有某些共同、客觀、量化的物質(zhì)基礎(chǔ)［16?17］。

3.6.2 心腎 王德明認為，IBS無論表現(xiàn)為腹瀉還是便秘，均為“脾失健運”所致，雖然病機關(guān)鍵和外在表象是“肝郁脾虛”，其內(nèi)在本質(zhì)是“心腎不交”，這與西醫(yī)學(xué)的腦腸軸學(xué)說、神經(jīng)免疫內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)調(diào)控學(xué)說有異曲同工之處，治療宜交通心腎、調(diào)和肝脾［18］。

3.6.3 多臟 IBS是一種多病因、異質(zhì)性腸功能紊亂疾病，情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞累過度、外感風寒等致脾胃虛弱、健運失職，肝失疏泄、橫逆脾土，肺失宣肅、腸道傳化不利，心神失調(diào)、氣血失和，腎失攝納、二陰開合失司等，致使?jié)釟馍夏?、清氣下泄、氣機升降失常；久病入絡(luò)、氣滯血瘀、瘀血痰濁阻于腸道；治療應(yīng)調(diào)理臟腑氣血，恢復(fù)腸道正常生理功能，常以健脾益氣為治療IBS的第一大法，疏肝理氣為其重要治則，恢復(fù)肺氣正常宣降為重要補充，還有調(diào)心安神、理氣活血等［19?20］。

4 結(jié)語

綜上所述，“魄門亦為五臟使”體現(xiàn)了大腸傳導(dǎo)及其末端的肛門啟閉功能與五臟之間的相互關(guān)系，而中醫(yī)認為腦生理病理又分屬于五臟，所以腦腸互動在腸易激綜合征中發(fā)揮的作用正是“魄門亦為五臟使”的體現(xiàn)。其中“氣”作為鏈接體的核心，氣虛或氣滯則腸道蠕動緩慢，無力推動糞便排出；然而氣虛升提肛門無力則易于泄瀉，氣滯導(dǎo)致肛門閉塞則易于便秘；氣虛不榮則痛、氣滯不通亦痛。五臟功能失調(diào)可以導(dǎo)致IBS的發(fā)生，通過調(diào)理五臟特別是五臟氣機的調(diào)攝達到恢復(fù)腦腸互動的正常功能，從而達到治療IBS的目的。

［1］ 王慶其.內(nèi)經(jīng)選讀［M］.2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：25.

［2］ 李寧寧，方秀才.腦?腸軸在腸易激綜合征發(fā)病中的作用［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2013，22（2）：163?166.

［3］ 胡品津.從腦?腸互動的高度認識腸易激綜合征［J］.中華消化雜志，2003，23（5）：261?262.

［4］ Wilhelmsen I.Brain?gut axis as an example of the bio?psycho?social model［J］.Gut，2000，47（Suppl 4）：iv5?7.

［5］ 林藝娟，王承黨.沿腦?腸軸探討腸易激綜合征的可能機制［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2008，14（20）：3138?3141.

［6］ 張思超.腦腸相通病機研究［D］.濟南：山東中醫(yī)藥大學(xué)，2002.

［7］ 王蘇娜，王祖紅，謝蘇娟，等.從心論治腸易激綜合征的探討［J］.中國針灸，2010，30（11）：957?959.

［8］ 周正華，馬玲玲.從“心與小腸相表里”探討腸易激綜合征［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2014，20（6）：731?733.

［9］ 羅琦，韓棉梅，紀云西，等.心胃相關(guān)理論在腸易激綜合征中的應(yīng)用［J］.江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，22（4）：5?7.

［10］ 嚴儼，嚴石林，湯朝暉，等.從肝辨析便秘［J］.江蘇中醫(yī)藥，2007，39（6）：13?15.

［11］ 肖海濤，葉玲.便秘的中醫(yī)治療綜述［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2008，6（11）：1441?1442.

［12］ 張燕梅.“思傷脾”與“腦腸肽”［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2000，6（1）：6?7.

［13］ 于寧，車軼文，翟雙慶.從肺辨治腸易激綜合征淺識［J］.中醫(yī)學(xué)報，2014，29（3）：357?359.

［14］ 王景秀，林平.腸易激綜合征從肺論治淺析［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，35（1）：9?10.

［15］ 劉穗寧.論腸易激綜合征的五臟整體病理觀［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2005.

［16］ 霍清萍.從腸易激綜合征腦腸軸學(xué)說談肝郁脾虛病理機制［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2005，13（5）：318?320.

［17］ 常東，樊亞巍，陶永勝，等.腸易激綜合征的中醫(yī)虛實證型與血漿腦腸肽水平變化的相關(guān)性研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2008，16（5）：299?301.

［18］ 陸敏，王德明.王德明以心腎不交論治腸易激綜合征經(jīng)驗［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2011，38（1）：37?38.

［19］ 牛曉玲，孫志廣，陸茵.氣血失調(diào)與腸易激綜合征［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，11（5）：44?45.

［20］ 黃紹剛，林仰錦.從五臟相關(guān)角度探討腸易激綜合征核心病機［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2013，19（3）：243?245.

R256.34

：A

：1006?3250（2016）10?1314?03

2016?04?22

國家自然科學(xué)基金資助項目（81303121）?肝郁脾虛型腸易激綜合征的腸菌群代謝及痛瀉要方的干預(yù)

馮文林（1975?），女，山東青島人，副教授，醫(yī)學(xué)博士，從事腸易激綜合征的中醫(yī)藥研究。