崔文鵬　馬　捷▲　景雅帆.山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)院心胸外科，山西太原　03000；.山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)院外科，山西太原　03000

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微創(chuàng)外科在胸腺瘤切除的應(yīng)用及研究進(jìn)展

崔文鵬1馬捷1▲景雅帆2
1.山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)院心胸外科，山西太原030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)院外科，山西太原030001

[摘要]近年來，隨著外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步及醫(yī)療機(jī)械的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)在胸外科的應(yīng)用越來越多。胸腺瘤的微創(chuàng)切除主要包括小切口手術(shù)方法、胸腔鏡輔助胸腺瘤切除以及近年來興起的機(jī)器人輔助下胸腺瘤的切除等手術(shù)方式。微創(chuàng)胸腺瘤切除術(shù)相對于傳統(tǒng)胸骨劈開有以下優(yōu)勢：創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、胸腔引流液少、切口感染機(jī)會小、切口美觀及住院時間短等優(yōu)勢。微創(chuàng)胸腺瘤切除術(shù)得到廣大醫(yī)師及患者的認(rèn)可，能夠完成大部分胸腺瘤的切除。本文就胸腺瘤的微創(chuàng)外科的現(xiàn)狀及進(jìn)展作一綜述。

[關(guān)鍵詞]胸腺瘤；微創(chuàng)外科；胸腔鏡；機(jī)器人

▲通訊作者

外科醫(yī)生一直致力于使手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)效果達(dá)到最佳。微創(chuàng)外科是在外科及現(xiàn)代醫(yī)療器械的進(jìn)步下發(fā)展起來的[1]，微創(chuàng)外科是以最小的創(chuàng)傷給患者帶來與開胸同樣的治療效果的技術(shù)[2]。微創(chuàng)胸腺瘤切除主要包括小切口、胸腔鏡輔助及機(jī)器人輔助胸腺瘤切除，體現(xiàn)了以人為本的思想，是微創(chuàng)理念與胸外科相互結(jié)合的結(jié)晶。胸腺瘤的完全切除及Masaoka臨床分期是影響預(yù)后的獨(dú)立因素之一[3-6]，所以胸腺瘤的微創(chuàng)切除首先要考慮腫瘤暴露能否達(dá)到完全切除的目的，因此完全手術(shù)切除是胸腺瘤治療的最重要的方法[7]，胸腺瘤是常見的前縱隔腫瘤之一[8]，大部分胸腺瘤患者同時伴重癥肌無力（myasthenia gravis，MD）[9]，并且胸腺瘤常侵犯周圍的心包及組織，所以一旦發(fā)現(xiàn)就應(yīng)立即切除。

1　胸腺瘤的微創(chuàng)外科切除

胸腺瘤的微創(chuàng)外科包括小切口胸腺瘤切除術(shù)、電視胸腔鏡輔助（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）的胸腺瘤切除術(shù)以及機(jī)器人輔助下（robotic-assisted thoracoscopic surgery，RATS）胸腺瘤切除術(shù)。經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐，常用的小切口胸腺瘤切除術(shù)包括胸骨部分劈開術(shù)、橫斷胸骨術(shù)、頸部小切口術(shù)、胸骨上段正中小切口、肋間小切口等。微創(chuàng)胸腺瘤切除主要優(yōu)勢有：手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后引流液少、術(shù)后恢復(fù)快等。

1.1小切口在胸腺瘤的切除的應(yīng)用

1.1.1胸骨部分劈開小切口胸骨部分劈開是指胸骨正中縱切口，由胸骨上切跡向下縱型切開胸骨達(dá)第3或第4肋間隙，根據(jù)胸腺瘤位置向左或向右切開胸骨，開胸器撐開胸骨，暴露前上縱隔。自胸腺左葉與胸膜返折處鈍性分離胸腺與正常組織，自下而上，自內(nèi)向外鈍、銳性分離胸腺及周圍脂肪組織，找到胸腺靜脈。游離結(jié)扎并切斷。完成胸腺擴(kuò)大性切除[10]。因此種方法不破壞肋間肌相對于傳統(tǒng)完全胸骨劈開創(chuàng)傷較小，術(shù)中出血少，恢復(fù)快，患者住院天數(shù)也明顯減少，并且切口也較長。此種方法可對于瘤體直徑小于8 cm、且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胸腺瘤切除效果較好。但腫瘤直徑較大，瘤體與縱隔內(nèi)血管及神經(jīng)界限模糊，此種方法不易擴(kuò)大切口，會對完全切除造成一定困難，并且此法在一定程度上也破壞了胸骨的穩(wěn)定性，術(shù)后固定胸骨需用鋼絲，這增加了術(shù)后感染的可能性。有學(xué)者用此法進(jìn)行10例前縱隔腫瘤切除，其中6例是胸腺瘤，并且全部存活，從而證明了此種方法的有效性及可行性[11]。

1.1.2橫斷胸骨方法橫斷胸骨主要指從第2或第3肋間水平橫斷胸骨，橫斷胸骨前找到并游離、結(jié)扎胸廓內(nèi)動靜脈，防止術(shù)中出血過多，之后用小開胸器撐開胸骨并暴露前上縱隔。然后進(jìn)行胸腺切除及脂肪淋巴結(jié)清掃。術(shù)中分離胸腺背面上段時應(yīng)注意保護(hù)左無名靜脈和胸腺靜脈。此種方法有與胸骨劈開形似的效果，并且可根據(jù)情況左右延長切口，相對于胸骨劈開切口要小，術(shù)后的瘢痕美觀。此種方法可降低術(shù)后雞胸的發(fā)生率[12]。當(dāng)腫瘤較大時，此種方法需要較強(qiáng)的牽引才能獲得較為理想的暴露，但是較強(qiáng)的牽引又會造成額外的損傷，并且此種方法也一定程度破壞了胸骨的穩(wěn)定性。

1.1.3頸部小切口方法頸部小切口主要指從胸骨上窩頸部做長約4～5 cm的橫行小切口直至胸骨后間隙，甲狀腺拉鉤拉開并顯露胸腺上極，結(jié)扎后牽引可充分顯露前縱隔。因此種切口比較靠上，所以適用于腫瘤位置靠上的患者。由于保持了胸骨的穩(wěn)定性，所以對肺功能損害較小，對于合并重癥肌無力、機(jī)體條件差、肺功能底下的患者也適用。但是對于腫瘤比較靠下且侵潤范圍比較廣或腫瘤瘤體較大的患者不能達(dá)到理想的暴露，所以此種方法的應(yīng)用有限。

1.1.4胸骨上段正中切口胸骨上段正中切口主要指從胸骨上窩至第4肋間做切口，胸骨鋸鋸開胸骨。用小胸骨撐開器撐開胸骨呈“V”字形，暴露前縱隔胸腺瘤體。此種方法的好處是比較靈活，如果遇到術(shù)中出血或粘連嚴(yán)重的狀況，可隨時向下延長手術(shù)切口并將胸骨全切開。但是此種方法仍舊破壞了胸骨的穩(wěn)定性，且切口較靠上，對于要求美觀的患者不適用，同時撐開的時候需要較大的力量，會造成額外的損傷。

1.1.5肋間小切口肋間小切口主要是指可經(jīng)過肋間切口進(jìn)胸，根據(jù)瘤體的生長部位及大小選左側(cè)或右側(cè)第三或第四肋間切口，切口長約9～13 cm。女性患者需避開乳房沿乳房下緣做弧形切口同時游離胸肌及乳腺。此種方法較易暴露胸腺及無名靜脈，減少了術(shù)中損傷無名靜脈的機(jī)率。手術(shù)簡便、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、手術(shù)暴露及安全性較好，術(shù)中仔細(xì)操作也能較大范圍地清掃縱隔脂肪組織，對較大的胸腺瘤可分次取出瘤體，并且不破壞胸骨穩(wěn)定性，減少了術(shù)后感染的機(jī)會，有較好的美容效果[13]。此種方法可在需要的時候，如腫瘤過大或與周圍組織粘連嚴(yán)重，可橫斷胸骨或者向?qū)?cè)延長切口，所以有處理縱隔腫瘤術(shù)中導(dǎo)致的大血管損傷出血的優(yōu)勢[14]。

2　胸腔鏡輔助（video assisted thoracoscopic surgery，VATS）方法及其療效

電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）在20世紀(jì)90年代引入中國，對中國的胸外科進(jìn)步起到了巨大的推動作用。在過去的20多年里，VATS技術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于胸腺瘤切除的領(lǐng)域。至2014年底，我國每年有數(shù)以千計(jì)VATS手術(shù)操作，作為對抗胸腺瘤的一個重要微創(chuàng)外科操作技術(shù)，有著無可替代的作用[15]。經(jīng)過多年的發(fā)展，VATS胸腺瘤切除術(shù)主要有小切口輔助的胸腺瘤切除以及完全VATS下胸腺瘤切除。VATS技術(shù)僅僅需要在胸部行幾個長約2 cm左右的切口，在手術(shù)器械的輔助下完成手術(shù)，必要時可輔助小切口。VATS的常用方法有左側(cè)、右側(cè)的方法[16]。右側(cè)方法如下：在腋前線與第3肋間隙交叉處做直徑2 cm孔，腋前線與第7肋間交叉處直徑做2 cm孔，第3個孔為腋中線與第5肋間交叉處，上面兩個為操作孔，最下面的為觀察孔。操作孔主要放置超聲刀等操作器械，觀察孔主要放置鏡頭，切口位置可根據(jù)胸廓的形狀及腫瘤位置及大小適當(dāng)調(diào)整。術(shù)中操作的時候防止損傷無名靜脈。取瘤體的時候?qū)⒛[瘤瘤體裝入標(biāo)本袋取出，如若瘤體較大，無法從孔洞取出，可將瘤體裝入標(biāo)本袋在主操作孔附近絞碎后再進(jìn)一步切除瘤體[17]；若瘤體較大，胸腔鏡下操作不方便的時候，可加做一個小切口或者將前下方切口據(jù)情況擴(kuò)大，方便置入器械協(xié)助推移心臟大血管，擴(kuò)大手術(shù)視野。左側(cè)方法同右側(cè)方法基本類似。VATS輔助的胸腺瘤切除術(shù)，避免了正中開胸過度牽拉造成的術(shù)后疼痛。VATS相對于傳統(tǒng)的開胸手術(shù)時間短，出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，切口美觀。有學(xué)者證明；VATS手術(shù)時間短，平均手術(shù)時間170 min；術(shù)中出血量平均200 mL小于開胸組的450 mL。24 h內(nèi)引流管引流量平均300 mL小于開胸組的500 mL；平均引流時間3 d小于開胸組的5 d引流時間。平均住院時間8 d小于開胸組的10 d住院時間。VATS胸腺瘤切除術(shù)對于MasaokaⅠ、Ⅱ期的腫瘤是安全的可行的[16-19]，長期隨訪發(fā)現(xiàn)與胸骨正中劈開復(fù)發(fā)率無明顯差異[20]，且5年生存率也無明顯差異[21]。并且手術(shù)成本更小，短期效果更明顯[22]。有學(xué)者報(bào)道對于高選擇性的MasaokaⅢ、Ⅳ期的胸腺瘤VATS安全的切除，并且仍能獲得長期的生存[23]。有學(xué)者報(bào)道，對于胸腺瘤直徑小于5 cm不伴有周圍組織侵潤但伴有重癥肌無力（MG）的患者，VATS擴(kuò)大切除術(shù)也是可行的[24]。VATS輔助小切口優(yōu)勢在于通過可適當(dāng)延長切口并置入多個胸腔鏡器械，增加了操作的方便性及靈活性，且擴(kuò)大切口，增加標(biāo)本取出的便捷性。

3　手術(shù)機(jī)器人（robotic-assistedthoracoscopicsurgery，RATS）方法及療效

達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)是美國研制成功的，于2001年應(yīng)用于胸外科手術(shù)，2002年已經(jīng)在全世界應(yīng)用了，在胸腺瘤切除應(yīng)用的數(shù)量迅速增加[25]。它的出現(xiàn)使胸腺瘤的切除造成的創(chuàng)傷達(dá)到最小，并且切口也較小。它的出現(xiàn)使外科醫(yī)生從繁重的勞動中解脫出來，大大降低了外科醫(yī)生的勞動強(qiáng)度，得到外科醫(yī)生的一致好評。手術(shù)機(jī)器人（RATS）是目前用于臨床最先進(jìn)的機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)。其包括三個部分：一個外科醫(yī)生的控制臺、由四個機(jī)器人手臂組成的病床車和一個高清三維（3D）視覺系統(tǒng)[26]。最重要的是機(jī)器人手臂，它由一組配備了高機(jī)械關(guān)節(jié)的機(jī)器人臂組成，這些臂能夠在患者的身體上靈巧的操作，能多角度地觀察手術(shù)視野，可達(dá)到偏遠(yuǎn)和人手操作難以達(dá)到的區(qū)域[27]，提供三維圖像，大大增加了解剖血管及神經(jīng)細(xì)微結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確性[27]，嚴(yán)密的縫合能力[28]，這些特點(diǎn)使手術(shù)操作更為簡便、準(zhǔn)確，減少了誤差，避免人為因素造成的損傷。機(jī)器人手術(shù)相對于VATS手術(shù)產(chǎn)生更少的煙霧，提高了圖像的清晰度[29]。此系統(tǒng)可將信息遠(yuǎn)距離傳輸，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)距離手術(shù)[30]。機(jī)器人切除胸腺瘤代表了微創(chuàng)胸科的最新進(jìn)展，對伴有重癥肌無力的早期胸腺瘤患者，機(jī)器人手術(shù)切除也是有效的、可行的[31，32]，且手術(shù)并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小，切口美觀，住院時間短[29]。機(jī)器人手術(shù)缺點(diǎn)是成本相對較大，整個系統(tǒng)較為笨重，靈活性有待技術(shù)進(jìn)一步提高。有學(xué)者研究了從2004～2011年的20例胸腺瘤患者，結(jié)果表明：機(jī)器人手術(shù)能完整地切除胸腺瘤，在前縱隔狹窄的空間里面機(jī)器人能夠完切腫瘤達(dá)到與開胸相同的水平[33]。手術(shù)的時候術(shù)側(cè)胸部及肩部墊高合適角度，限制術(shù)側(cè)的患者手臂以方便機(jī)器人手臂的活動，在患側(cè)腋前線與第6肋間做光源切口，置入3D鏡頭，患側(cè)腋前線第3肋間交叉處、鎖骨中線第6肋間與交叉處分別做一操作孔。這種單側(cè)方法是機(jī)器人胸腺切除術(shù)中最標(biāo)準(zhǔn)和最常用的方法[34]。如腫瘤過大或侵及鄰近器官導(dǎo)致胸膜粘連等狀況時，機(jī)器人完全切除困難，可再加一小切口，必要時開胸?cái)U(kuò)大視野[35]。由于觸覺反饋機(jī)制較差，胸腺上級背側(cè)的左頭臂靜脈及上腔靜脈在手術(shù)中易損傷，術(shù)中必須充分暴露它們。

4　小結(jié)

小切口胸腺瘤切除、VATS輔助胸腺瘤切除及RATS胸腺瘤等微創(chuàng)外科切除是有效的且安全的。胸腺瘤的微創(chuàng)外科有較好的手術(shù)效果，且在很多方面優(yōu)于傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)胸腺瘤切除術(shù)的不足。微創(chuàng)胸腺瘤切除是胸外科的發(fā)展趨勢，以創(chuàng)傷小、術(shù)中失血少、術(shù)后引流量少、住院時間短、身體功能恢復(fù)快、切口美觀等優(yōu)勢得到廣泛的認(rèn)可，機(jī)器人手術(shù)是突出代表，隨著機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)使用的迅速推廣，機(jī)器人胸腺切除術(shù)可能成為胸腺瘤切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)[36]。微創(chuàng)外科對胸腺瘤伴重癥肌無力及危重的患者有重要意義，降低術(shù)后病危的機(jī)率，值得在臨床中推廣。

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The application and research progress of minimally invasive surgery in the field of thymectomy

CUI Wenpeng1MA Jie1JING Yafan2
1.Department of Cardiothoracic Surgery, the Second Hospital of Shanxi Medical College，Taiyuan 030001, China; 2.Department of Surgery, the Second Hospital of Shanxi Medical College，Taiyuan 030001, China

[Abstract]In recent years, with the progress of the surgical technique and medical machinery development, more and more application of minimally invasive techniques are used in thoracic surgery. The minimally invasive thymectomy including small incision surgery method, the thoracoscope assisted thymoma resection and the rise of robot assisted the thymoma resection operation method in recent years. Compared with traditional sternum split, minimally invasive thymectomy has the following advantages: less trauma,less intraoperative bleeding, less infection of incision, more beautiful incision and shorter hospitalization time and other advantages. Minimally invasive thymectomy is favored by the general doctors and patients, and is able to complete most thymectomy. In this paper, the present situation and progress of minimally invasive surgery in the field of thymectomy is reviewed.

[Key words]Thymoma; Minimally invasive surgery; Thoracoscopy; Robot

[中圖分類號]R736.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1673-9701（2016）03-0161-04

收稿日期：（2015-10-08）