李兆榮 劉華平 吳 濤

（江蘇省溧陽(yáng)市中醫(yī)院，江蘇 溧陽(yáng) 213300）

·薪火傳承·

史鎖芳教授運(yùn)用大劑量黃芪臨床經(jīng)驗(yàn)

李兆榮 劉華平 吳 濤

（江蘇省溧陽(yáng)市中醫(yī)院，江蘇 溧陽(yáng) 213300）

本文旨在介紹史鎖芳教授運(yùn)用大劑量黃芪的臨床經(jīng)驗(yàn)。結(jié)合中醫(yī)本草古籍，分析史鎖芳教授運(yùn)用大劑量黃芪的緣由，提出臨床使用黃芪的體質(zhì)類型、使用禁忌。

黃芪 慢性阻塞性肺病 史鎖芳 中醫(yī)治療

史鎖芳教授系江蘇省中醫(yī)院呼吸科主任中醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，師從國(guó)醫(yī)大師周仲瑛，為全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才培養(yǎng)對(duì)象，江蘇省優(yōu)秀中青年中醫(yī)臨床人才，江蘇省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才培養(yǎng)對(duì)象。史鎖芳教授從醫(yī)30余載，精研中醫(yī)經(jīng)典，深究本草書籍，在運(yùn)用黃芪治療肺系疾病積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸侍診于側(cè)，現(xiàn)將史鎖芳教授臨床使用黃芪經(jīng)驗(yàn)淺述如下。

1 黃芪功效

黃芪是為豆科植物黃芪或內(nèi)蒙黃芪等的干燥根［1］，其入肺、脾經(jīng)，味甘性微溫，功能助衛(wèi)氣，固皮表，補(bǔ)中氣，升清氣，利水消腫，托瘡毒，利小便。黃芪是臨床上應(yīng)用廣泛的一種補(bǔ)藥，也是臨床上呼吸科常用中藥。史鎖芳教授根據(jù)古代文獻(xiàn)記載，結(jié)合自身的臨床體會(huì)，反復(fù)推敲、反復(fù)驗(yàn)證，總結(jié)出黃芪在肺系臨床上用藥經(jīng)驗(yàn)。認(rèn)為黃芪對(duì)于肺系疾病，尤其是慢性阻塞性肺疾病有強(qiáng)適應(yīng)癥。不僅要長(zhǎng)期用，而且要大劑量臨床運(yùn)用。

2 運(yùn)用黃芪原因

因慢性肺系疾病，長(zhǎng)期呼吸肌大量做功，能量大量消耗，加之胃腸道瘀血，病患納食不佳，代謝大于合成，營(yíng)養(yǎng)失衡，患者常有體質(zhì)羸弱，動(dòng)輒氣喘，少氣懶言，聲低疲乏，脈濡弱無(wú)力的表現(xiàn)。在臨床上看很多慢性肺病的患者都表現(xiàn)為骨瘦如柴、大肉陷下?！侗窘?jīng)疏證》“黃芪，直入中土而行三焦，故能內(nèi)補(bǔ)中氣，則謂《本經(jīng)》所謂補(bǔ)虛，《別錄》所謂補(bǔ)丈夫虛損、五癆羸瘦，益氣也”［2］；《本草正義》載“黃芪，補(bǔ)益中土，溫養(yǎng)脾胃，凡中氣不振，脾胃虛弱，清氣下陷最宜”［3］；《本草求真》載“黃芪，入肺補(bǔ)氣，入表實(shí)衛(wèi)，為補(bǔ)氣諸藥之最，是以有芪之稱”［4］，陳修園其著作《神農(nóng)本草經(jīng)讀》曰“黃芪入脾而主肌肉，入肺而皮毛也……其曰補(bǔ)虛者，是總結(jié)上文諸癥（大風(fēng)癩疾、五痔鼠瘺），久而致虛，此能補(bǔ)之，非泛言補(bǔ)益之品”［5］。可見(jiàn)，黃芪補(bǔ)益中焦，提升清氣之功，在長(zhǎng)期慢性肺病中有很好的適應(yīng)癥。對(duì)于急性衰弱病，雖無(wú)救亡于頃刻像附子那樣剽悍勁急的力量，但對(duì)于慢性衰弱病長(zhǎng)期緩圖之，卻有很好的療效。

肺主皮毛，脾主肌肉，肺系疾病多伴有氣虛或衛(wèi)氣不固，脾胃虛弱或中陽(yáng)不足。患者表現(xiàn)為面色黃白或黃紅隱隱，或黃黯，缺乏光澤，肌肉松軟，目無(wú)精彩，腹壁軟弱無(wú)力，平時(shí)易出汗，畏風(fēng)，遇風(fēng)冷易于過(guò)敏，鼻塞，咳喘，感冒，大便便溏，不成形，多能食，貪食，但依然乏力，類似于《金匱要略》中“尊榮人”，現(xiàn)代中醫(yī)名家黃煌教授稱之為“黃芪體質(zhì)”［6］。李杲曰“《靈樞》云，衛(wèi)氣者，所以溫分肉而充皮膚，肥腠理而司開合。黃芪既補(bǔ)三焦，實(shí)衛(wèi)氣，與桂同功，特比桂甘平”?！侗静輩R言》載“黃芪，補(bǔ)脾健脾，實(shí)衛(wèi)斂汗，驅(qū)風(fēng)運(yùn)毒之藥也。故陽(yáng)虛之人，自汗頻來(lái)，乃表虛而腠理不密也，黃芪可以實(shí)衛(wèi)而斂汗；傷寒之證，行發(fā)表而邪汗不出，乃里虛而正氣內(nèi)乏也，黃芪可以濟(jì)津以助汗；賊風(fēng)之疴，偏中血脈，而手足不隨者，黃芪可以榮筋骨；癰瘍之膿血內(nèi)潰，陽(yáng)氣虛而不愈者，黃芪可以生肌肉；又陰瘡不能起發(fā)，陽(yáng)氣虛而不潰者，黃芪可以托膿毒”［7］。黃芪可助衛(wèi)氣，固肌表，補(bǔ)中焦，使得衛(wèi)氣固，肌表實(shí)，中焦安，很好的阻斷了肺系疾病的始動(dòng)因素，防止或減緩了肺病的發(fā)生及惡化。是謂“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之意，有上工治病之風(fēng)。

肺系病以咳、痰、喘為主要表現(xiàn)，多由飲食不節(jié)，嗜煙好酒，熏灼肺胃或過(guò)食肥厚辛辣，脾胃受傷，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，上干于肺而導(dǎo)致咳嗽、喘證、哮證、肺脹等肺系病癥。肺病日久，肺氣虛餒且失所主，必盜母氣補(bǔ)救。而肺失宣降，氣機(jī)郁逆影響中氣之升降。如斯則中虛失運(yùn)，精微不化，乏于升降，則勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)脾胃運(yùn)納失常之象，如痰多，納差，乏力，腹脹等。另外，肺系疾病治療過(guò)程中，常需使用抗菌素之類藥物，而其使用不當(dāng)，極易損失脾胃，故肺疾尤須顧忌脾胃。明代張景岳曰“凡欲察病者，必須先察胃氣，凡欲治病者，必須常顧胃氣，胃氣無(wú)損，諸可無(wú)慮”［8］?！睹t(yī)雜著》載“脾胃俱虛，納化皆難，元?dú)馑谷酰傩耙浊帧保?］。李杲亦論之“脾胃之氣傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之由生也”［10］。張仲景則在《金匱要略》中明確提出“四季脾旺不受邪”的著名論點(diǎn)，說(shuō)明只要脾胃之氣充沛，則邪不可侵，減輕肺系病情，防止其惡化。黃芪入肺、脾經(jīng)，可補(bǔ)中氣，益脾胃，健脾化痰之功。因此在肺系疾病治療過(guò)程中，當(dāng)健補(bǔ)脾胃之法善后鞏固，有利于肺病的康復(fù)［11］。所謂“脾為生痰之源、肺為貯痰之品”是也。李士材提出肺病多由脾胃生，故提出冶痰不理脾胃非其冶也。

對(duì)于喘咳日久，遷延不愈，出現(xiàn)肺脾虛弱，水濕內(nèi)停之慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘、肺間質(zhì)纖維化、肺源性心臟病及胸膜炎患者，表現(xiàn)為雙下肢浮腫，易汗出，全身困重，虛浮，黃芪有很好的藥證?！督饏T要略》就有防己黃芪湯治“風(fēng)濕脈浮，身重汗出惡風(fēng)”?！锻馀_(tái)》云“治風(fēng)水，脈浮為在表，其人或頭汗出，表無(wú)他病，病者但下重，從腰以上為和，腰以下當(dāng)腫及陰，難以屈伸”。日人吉益東洞《藥證》謂“黃芪，主治肌表之水”，可見(jiàn)他看到了仲景用黃芪的法門，但專謂主治肌表之水。黃芪可利水消腫，利小便，凡肌表之水氣，皆可祛濕利水。

《傷寒論》不用黃芪，《金匱要略》罕見(jiàn)四逆［12］，可見(jiàn)黃芪是內(nèi)傷雜病的用藥。史鎖芳教授常謂之“藥自古有之，而疑而不用，過(guò)皆在用藥之人”。岳美中先生云“黃芪之于神經(jīng)系統(tǒng)疾患之癱瘓麻木消削肌肉等確有效，且大癥必須從數(shù)錢至數(shù)兩，為一日量，持久服之，其效乃顯”［12］。黃芪以10～30 g為常用范圍，大劑量可達(dá)120 g甚至更多。黃芪須多服久服方能見(jiàn)效［13］。筆者曾見(jiàn)史鎖芳教授運(yùn)用生、炙黃芪聯(lián)合至300 g配伍其他中藥治療長(zhǎng)期臥床合并肺部感染、中風(fēng)后遺癥的驗(yàn)案。

3 黃芪禁忌

黃芪禁忌：陰虛身熱者勿用；表實(shí)有熱，積滯痞滿者忌；上焦熱甚，下焦虛寒，及患者多怒，肝氣不和，痘疹血分甚者，均忌。若使用不當(dāng)，用量者可導(dǎo)致胃滿腹脹，食欲減退，頭昏潮熱等不良反應(yīng)的產(chǎn)生。朱震亨曰“黃芪，補(bǔ)元?dú)?，肥白而多汗者為宜，若面黑形?shí)而瘦者，服之令人胸滿，宜以三拗湯瀉之”。史鎖芳教授在臨床上反復(fù)強(qiáng)調(diào)對(duì)于肌肉堅(jiān)緊，平時(shí)易于咽喉紅腫疼痛，大便秘結(jié)者、氣實(shí)多怒者慎用或少用。對(duì)于一劑藥，黃芪用量大于60 g，史鎖芳教授常配伍使用陳皮、六曲、麥芽健運(yùn)脾胃，以防礙胃之嫌，同時(shí)加用黃芩、桑白皮、紫蘇子制約黃芪生熱升火之性［14］。

4 病例舉例

患某，男性，72歲，2009年11月20日初診?；颊呒韧新灾夤苎?、肺氣腫并發(fā)長(zhǎng)期慢性肺部感染病史多年，曾因季節(jié)變換或氣溫驟降等因素，多次住院治療。因近日氣溫變化，喘息胸悶不適加重，動(dòng)輒加重，面色無(wú)華，少氣懶言，精神不振，聲低，咳嗽咯痰，痰少色白，不易咯出，納谷乏味，大便秘結(jié)，雙下肢稍腫，苔白膩，質(zhì)暗紅，脈濡細(xì)弱。予以急查胸部CT：慢性阻塞性肺氣腫伴有炎癥，右側(cè)胸膜增厚，左肺肺大泡。中醫(yī)診斷：肺脹。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病伴感染。病機(jī)辨為肺脾氣虛，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，肺失宣降，瘀血內(nèi)停，腑氣不通。治以益氣補(bǔ)肺，健脾化痰佐以活血通便。具體中藥如下：炒黨參15 g，茯苓20 g，炒白術(shù)15 g，陳皮15 g，炙甘草5 g，生、炙黃芪各40 g，紫蘇子10 g，紫蘇葉10 g，法半夏10 g，烏梅10 g，桑白皮15 g，黃芩6 g，木香10 g，砂仁5 g（后下），全瓜蔞20 g，薤白10 g，丹參30 g，桃仁10 g，六曲10 g，山藥30 g，莪術(shù)10 g。14劑，水煎服，每日1劑，每日3次。12月5日復(fù)診，患者訴精神好轉(zhuǎn)，納食開，胸悶氣喘難以頓消，喉間痰減少，浮腫消失，胃脘無(wú)不適，大便調(diào)，舌苔微膩，質(zhì)暗紅，脈濡細(xì)弱。效不更方，與上方增生、炙黃芪各100 g，加葶藶子15 g，大棗10 g，厚樸15 g，枳實(shí)10 g，桂枝10 g，生甘草15 g。14劑，水煎服，每日1劑，每日3次。12月20日三診，訴服藥后氣喘頓減，痰明顯減少，納食尚可，唯活動(dòng)后仍有乏力、氣短，但較前減輕，舌淡苔微膩，脈細(xì)弱。繼續(xù)守原方，予以增生、炙黃芪各120 g，加熟地黃30 g，紫河車10 g，萊菔子10 g，20劑。患者訴較前明顯好轉(zhuǎn)。后以此為基礎(chǔ)方，制成膏方鞏固療效。

按：患者年屆七旬，患慢阻肺數(shù)載，多表現(xiàn)為咳、痰、喘，此次因氣候變化，受涼引起。結(jié)合患者病證，考慮肺脾氣虛，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，肺失宣降，瘀血內(nèi)停，腑氣不通。方中大劑量黃芪補(bǔ)益脾胃，大建中土，參蘇飲補(bǔ)肺化痰，調(diào)理體質(zhì)之虛；六君子湯聯(lián)合二陳湯健脾化痰消食。選用用張錫純《醫(yī)學(xué)中衷參西錄》要藥對(duì)山藥配莪術(shù)，既能消食化滯，又能活血，丹參、桃仁加強(qiáng)活血之功。桑白皮、黃芩既能清肺化痰，又能限制黃芪生熱升火之性。因肺失宣降，氣機(jī)上逆，當(dāng)降氣利肺，加之肺與大腸相表里，肺氣不暢，腑氣不通，存在腸腑實(shí)證，故予下氣利肺之藥，既能調(diào)和肺氣，又能通腑祛積，故用瓜蔞薤白半夏湯。二診患者諸癥皆減，唯氣喘為甚，當(dāng)開泄平喘，益氣化痰，加用葶藶大棗湯、枳實(shí)薤白桂枝湯泄肺豁痰，寬胸降氣平喘。選用大劑量生甘草，因現(xiàn)代研究已證明甘草與糖皮質(zhì)激素在化學(xué)機(jī)構(gòu)相似［15］，有直接腎上腺皮質(zhì)激素樣作用。三診旨在乘熱打鐵，慮久病及腎，補(bǔ)益脾腎，鞏固療效。后期以膏方緩圖之。整方法中有法、方中套方、步步為營(yíng)、方正合拍，故獲效驗(yàn)。

總之，結(jié)合歷代醫(yī)家對(duì)黃芪的論述，有利于提高黃芪在臨床上應(yīng)用的范圍，尤其在肺系疾病中運(yùn)用認(rèn)識(shí)。以上為筆者總結(jié)史鎖芳教授運(yùn)用大劑量黃芪臨床經(jīng)驗(yàn)，意在與同道共同探討黃芪在臨床上的運(yùn)用價(jià)值，服務(wù)于廣大患者，使醫(yī)者在臨證中運(yùn)用黃芪得心應(yīng)手。

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1004-745X（2016）12-2265-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.12.017

2016-04-19）