吳雅文

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

·薪火傳承·

奚肇慶教授辨治內(nèi)傷頭痛臨證經(jīng)驗(yàn)

吳雅文

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

本文對(duì)奚肇慶教授辨治內(nèi)傷頭痛臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行初步總結(jié)。

奚肇慶 內(nèi)傷頭痛 中醫(yī)藥治療

奚肇慶系南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，江蘇省名中醫(yī)，江蘇省中醫(yī)院主任醫(yī)師，從事中醫(yī)臨床工作40年，其學(xué)術(shù)觀點(diǎn)繼承于中醫(yī)經(jīng)典理論，博采精萃，發(fā)展創(chuàng)新，形成了獨(dú)特的臨床風(fēng)格。筆者入選江蘇省中醫(yī)藥局第二批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承專項(xiàng)研究，師從奚肇慶教授，跟師3年，獲益良多?，F(xiàn)將其內(nèi)傷頭痛臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 辨證要點(diǎn)

1.1 辨虛實(shí) 奚肇慶教授認(rèn)為，內(nèi)傷頭痛首辨虛實(shí)［1］。實(shí)證頭痛多表現(xiàn)為發(fā)病急驟，痛勢(shì)劇烈，疼痛性質(zhì)為脹痛、刺痛、跳痛、灼痛、重痛，部位多見前額、兩顳、巔頂、枕項(xiàng)，痛無休止［2］。虛證頭痛多表現(xiàn)為緩慢起病，病勢(shì)纏綿，疼痛性質(zhì)為隱痛、空痛、昏痛，部位多為全頭部，時(shí)痛時(shí)止，反復(fù)發(fā)作［3］。本病病性復(fù)雜，有虛有實(shí)，尤其臨床多見虛實(shí)夾雜，辨證時(shí)需靈活處理［4］。

1.2 臟腑辨證結(jié)合氣血津液辨證 腦為髓海，依賴于肝腎精血和脾胃精微的充養(yǎng)，內(nèi)傷頭痛多與心、肝、脾、腎四臟的功能失調(diào)有關(guān)［5］。奚肇慶教授臨證善用臟腑辨證結(jié)合氣血津液辨證，歸納為肝陽上亢、心血瘀阻、痰濕蘊(yùn)脾三個(gè)實(shí)證證型及心脾兩虛、心腎陽虛、心腎陰虛3個(gè)虛證證型。肝陽上亢證見頭昏脹痛，兩顳為主，痛勢(shì)劇烈，心煩易怒，胸脅脹痛，口苦目赤，便秘溲黃，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。心血瘀阻證以頭部刺痛，痛處固定，胸悶心悸，唇甲青紫，舌紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀或結(jié)代為辨證要點(diǎn)。痰濕蘊(yùn)脾證多表現(xiàn)為頭痛昏蒙，胸脘滿悶，納呆嘔惡，咯吐痰涎，頭眩心悸，舌苔白膩，脈弦滑。心脾兩虛證之頭痛以頭痛隱隱，遇勞加重，頭暈?zāi)垦?，神疲乏力，面色少華，心悸失眠，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱多見。心腎陽虛證多見頭空痛，眩暈耳鳴，腰膝無力，神疲乏力，滑精帶下，畏寒肢冷，面色白，自汗氣短，舌淡，脈細(xì)遲。心腎陰虛證以頭痛而暈，頭面烘熱，面頰紅赤，心悸盜汗，虛煩不寐，口干便秘，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)為辨證要點(diǎn)［6］。心、肝、脾、腎四臟常互相影響，導(dǎo)致多種病理因素錯(cuò)綜復(fù)雜，共同致病，如肝陽亢盛日久，化火傷陰，可轉(zhuǎn)化為心腎陰虛或陰虛陽亢、虛實(shí)夾雜之頭痛。辨證時(shí)需詳問病史，四診合參，分清主次。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 治療原則 奚肇慶教授治療頭痛謹(jǐn)遵補(bǔ)虛瀉實(shí)的治則，實(shí)證頭痛治以平肝息風(fēng)、活血化瘀、燥濕化痰為主［7］，虛證頭痛治以益氣養(yǎng)血、補(bǔ)腎填精為主［8］，虛實(shí)夾雜者，酌情兼顧并治。

2.2 辨證論治 奚肇慶教授臨證處方多以古方化裁，靈活加減。肝陽上亢證治以平肝潛陽息風(fēng)，天麻鉤藤飲加減。方藥：天麻10 g，鉤藤30 g，石決明30 g，杜仲10 g，桑寄生15 g，白芍15 g，川牛膝10 g，懷牛膝10 g，黃芩6 g，焦梔子6 g，牡丹皮6 g，夜交藤15 g［9］。心血瘀阻證治以活血化瘀、通絡(luò)止痛，血府逐瘀湯加減，方藥：當(dāng)歸10 g，桃仁10 g，紅花10 g，赤芍15 g，枳殼10 g，生地黃10 g，柴胡6 g，桔梗7 g，川牛膝10 g，懷牛膝10 g，甘草3 g［10］。痰濕蘊(yùn)脾證治以燥濕化痰、健脾和胃，半夏白術(shù)天麻湯加減，方藥：姜半夏15 g，白術(shù)15 g，天麻10 g，茯苓10 g，膽南星10 g，竹茹10 g，枳實(shí)10 g，白蒺藜15 g，陳皮6 g［11］。心脾兩虛證治以補(bǔ)氣養(yǎng)血、調(diào)養(yǎng)心脾，歸脾湯加減，方藥：黨參10 g，黃芪10 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸10 g，赤芍15 g，酸棗仁20 g，遠(yuǎn)志6 g，茯神15 g，阿膠3 g，木香6 g［12］。心腎陽虛證治以溫補(bǔ)腎陽，振奮心陽，右歸飲合參附湯加減，方藥：制附子3 g，肉桂1 g，黨參10 g，熟地黃10 g，山茱萸肉10 g，補(bǔ)骨脂10 g，黃柏6 g，炙甘草6 g［13］。心腎陰虛證治以滋陰補(bǔ)腎，清熱養(yǎng)心，左歸丸合天王補(bǔ)心丹加減，方藥：熟地黃10 g，生地黃10 g，麥冬10 g，玄參10 g，菟絲子10 g，枸杞子10 g，川牛膝10 g，龜板20 g，桔梗7 g，遠(yuǎn)志6 g［14］。

2.3 引經(jīng)藥的應(yīng)用 奚肇慶教授治療內(nèi)傷頭痛除辨證論治原則外，還注重引經(jīng)藥的應(yīng)用。根據(jù)頭痛部位不同，選擇合適的引經(jīng)藥，可以明顯提高療效。后枕部疼痛連及頸項(xiàng)屬太陽頭痛，選用蔓荊子、羌活、川芎、防風(fēng)；陽明頭痛多見前額疼痛連及眉棱骨，選用知母、白芷、葛根、辛夷［15］；少陽頭痛位于兩顳，選用川芎、黃芩、柴胡［16］；巔頂疼痛屬厥陰頭痛，選用藁本、吳茱萸、牛膝；太陰頭痛多為全頭痛，選用石菖蒲、蒼術(shù)；少陰頭痛多呈綿綿空痛，選用附子、麻黃、細(xì)辛。

2.4 蟲類藥的應(yīng)用 部分內(nèi)傷頭痛經(jīng)年難愈，痰濁、氣郁、肝火等多種病理因素均可導(dǎo)致腦竅氣血不暢。奚肇慶教授在治療這類患者時(shí)尤其注重蟲類藥的使用。蟲類藥物善于解毒散結(jié)、破血祛瘀，清代名醫(yī)葉天士善于用蟲類藥治療積聚性疾病，其在 《臨證指南醫(yī)案·積聚》有云“輒仗蠕動(dòng)之物，松透病根”，認(rèn)為蟲類藥具有“飛者升，走者降，靈動(dòng)迅速，追撥沉混血?dú)庵啊钡奶匦?，治療頑疾有很好的療效。瘀血頭痛屬于中醫(yī)學(xué)癥、瘕、積、聚等范疇，病位深，此非一般藥物所能攻逐，蟲類祛瘀藥能搜剔經(jīng)絡(luò)，緩攻漸消。奚肇慶教授常用蟲類藥物有露蜂房、守宮、土鱉蟲、僵蠶、全蝎、蜈蚣等［17］，同時(shí)指出，此類藥物多有毒性，副作用大，臨床注意合理使用。1）結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果合理使用。既不畏懼蟲類藥毒性或峻烈之性，亦非沖動(dòng)使用蟲類藥以圖近期捷效。2）分清輕重緩急。病之初，正氣未虛，可選用峻猛之品；病久正虛，或素體虛弱，當(dāng)配用扶正之品。治療時(shí)不可一味攻伐，使用蟲類藥應(yīng)衰其大半而止，使邪去而不傷正。3）選藥恰當(dāng)。重視不同藥物的個(gè)性特征，適當(dāng)選用。4）長期使用具有一定毒性，應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量及炮制方法，并注意顧護(hù)脾胃，藥后謹(jǐn)防毒副作用及過敏反應(yīng)。

2.5 調(diào)暢情志 頭痛患者多伴有抑郁、焦慮、強(qiáng)迫、恐懼等情緒問題，奚肇慶教授在診治這類患者時(shí)，尤其注重心理疏導(dǎo)，在辨證論治基礎(chǔ)上加用柴胡、合歡皮、合歡花、佛手、郁金、香附等藥物疏肝理氣解郁，或合用逍遙散、烏靈膠囊等中成藥，臨床療效顯著。

3 典型病案

患某，男性，66歲，近來因工作壓力大，煩勞過甚，致頭痛持續(xù)發(fā)作1周?？滔拢簼M頭脹痛，痛勢(shì)劇烈，畏光畏聲，急躁易怒，惡心欲吐，口苦納差，夜不能寐，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅，苔薄黃膩，脈弦滑。方藥：天麻10 g，鉤藤30 g（后下），川牛膝10 g，丹參10 g，桃仁10 g，黃柏6 g，茯神10 g，菊花10 g，酸棗仁30 g，甘草3 g。每日1劑，水煎服，7劑。藥后頭痛明顯減輕，發(fā)作減少，夜寐轉(zhuǎn)和，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)，原方去黃柏、茯神、酸棗仁，加桑寄生15 g、懷牛膝10 g。藥后愈。按語：患者初診，辨證屬肝陽上亢兼夾濕熱、瘀血，治以平肝潛陽、清熱利濕、活血通絡(luò)，方用天麻鉤藤飲加減。復(fù)診濕熱漸清，陰液耗傷，故去清熱安神之品，加入桑寄生、懷牛膝滋腎養(yǎng)陰。奚肇慶教授診治過程無不體現(xiàn)辨證施治、標(biāo)本兼顧的思想。

4 結(jié) 語

內(nèi)傷頭痛是臨床常見病證，病因繁多，表現(xiàn)多樣［18］，奚肇慶教授運(yùn)用臟腑辨證結(jié)合氣血津液辨證，總結(jié)出6個(gè)證型及基本組方，配合使用引經(jīng)藥、蟲類藥等，取得較好臨床療效。

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R249.8

A

1004-745X（2016）12-2268-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.12.018

2016-08-29）