胡 華張燕輝劉 杰

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙410007）

從“肝”論治叢集性頭痛

胡 華1張燕輝2△劉 杰2

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙410007）

叢集性頭痛屬中醫(yī)學(xué)“頭痛”范疇，其病因不外乎從外感、內(nèi)傷兩方面立論，通過對叢集性頭痛病因病機(jī)的探討，認(rèn)為叢集性頭痛病位雖然在頭部，但病本責(zé)之于肝，結(jié)合肝主疏泄、主藏血的生理病理特點，以肝為核心辨證分型，從肝論治，以疏肝、清肝、平肝、養(yǎng)肝、滋肝等為治法。

叢集性頭痛 病因病機(jī) 從肝論治

叢集性頭痛（CH）是最常見的三叉自主神經(jīng)性頭痛，也是原發(fā)性頭痛中最嚴(yán)重的頭痛之一，其發(fā)病率為1/1000，主要特點為嚴(yán)格單側(cè)眼眶、眶周和（或）顳部的重度疼痛，伴同側(cè)的自主神經(jīng)癥狀和煩躁不安，每次持續(xù)時間15～180 min［1］。叢集性頭痛發(fā)病機(jī)制目前尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識，現(xiàn)在比較公認(rèn)的是認(rèn)為叢集性頭痛可能是三叉神經(jīng)血管復(fù)合體參與或下丘腦神經(jīng)功能障礙引起的頭痛［2］。盡管目前西醫(yī)治療方法很多，但其療效欠佳。叢集性頭痛屬中醫(yī)學(xué)“頭痛”范疇，中醫(yī)對叢集性頭痛的論述頭痛理論方藥完備，以整體觀念為指導(dǎo)，從肝論治，采用疏肝、清肝、平肝、養(yǎng)肝、滋肝等治法，療效滿意。

1 病名范疇及病因病機(jī)

叢集性頭痛可歸屬中醫(yī)學(xué) “頭痛”“厥陰頭痛”“頭風(fēng)”等范疇，古代文獻(xiàn)中并沒有明確的叢集性頭痛病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，叢集性頭痛部位以眶部或眶上為主的特點，就可發(fā)現(xiàn)與其相符合的名稱有“眉頭痛、眉眶痛、眉棱骨痛、眉骨痛、風(fēng)眩頭痛”等。如《甲乙經(jīng)》曰“風(fēng)眩頭痛，鼻不利，時嚏，清涕自出，風(fēng)門主之……眉頭痛，善嚏，目如欲脫，汗出，寒熱，面赤，頰中痛，頸椎不可左右顧，目系急，攢竹主之”以及“手足清，煩熱汗不出，手肢轉(zhuǎn)筋，頭痛如錐刺之，循循然不可動，……竅陰皆主之”描述了叢集性頭痛發(fā)病時伴鼻塞、眼眶疼痛、汗出、頭痛如錐刺等特點。叢集性頭痛病因病機(jī)復(fù)

△通信作者（電子郵箱：870245111@qq.com）雜，歷代醫(yī)家對頭痛的發(fā)生主要從外感、內(nèi)傷兩個方面立論，外感因素不外乎風(fēng)、火、痰、瘀，上犯巔頂，氣血運(yùn)行受阻，阻遏清陽，腦脈瘀阻而致頭痛。內(nèi)傷主要涉及肝、腎、脾，頭為“諸陽之會”“清陽之府”“髓海之所在”，五臟六腑之精氣皆上會于頭以榮養(yǎng)清竅，髓海的充盈依賴于肝腎精血、脾胃運(yùn)化水谷精微及心肺輸布?xì)庋腻︷B(yǎng)，故肝、脾、腎臟腑功能失調(diào)則可致頭痛發(fā)生?！杜R證指南醫(yī)案·頭痛》曰“頭為諸陽之會，與厥陰肝脈會于巔，諸陰寒邪不能上逆，為陽氣窒塞，濁邪得以上距，厥陰之風(fēng)火乃能逆上作痛”?！端貑枴げ貧夥〞r論》云“肝病者……遂至充塞于腦中血管而作疼作暈也”?！兜は姆āっ伎敉戳拧吩啤巴从卸C，眼屬肝，有肝虛而痛，才見光明則眶骨痛甚……”；李用粹《證治匯補(bǔ)》又言“木生于春，病在肝，目者肝之竅，肝風(fēng)動則邪害孔竅也。故有年久頭痛，便燥目赤眩暈者，乃肺經(jīng)乘肝，氣郁血雍而然……”。王叔和《脈經(jīng)·頭痛》載“足厥陰與少陽氣逆，則頭目痛”，認(rèn)識到氣運(yùn)行逆亂，肝膽氣逆是引起頭痛的重要原因。

綜上所述，認(rèn)為本病的發(fā)生與“肝”關(guān)系最為密切。根據(jù)其病因病機(jī)，臨床辯證時還需區(qū)別肝郁、肝陽、肝火、肝風(fēng)之間［3］的關(guān)系，氣郁可化火，肝火、肝陽可引動肝風(fēng)。故治療叢集性頭痛時在兼顧氣、火、陽、風(fēng)方面等的基礎(chǔ)上，謹(jǐn)守病機(jī)，以整體觀念為指導(dǎo)，從肝論治，采用疏肝、清肝、平肝、養(yǎng)肝、滋肝等治法，每獲良效。

2 辨證論治

2.1 肝經(jīng)風(fēng)熱證 肝為風(fēng)木之臟，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，氣有余便是火，火與風(fēng)邪相合，熾于血脈，肝經(jīng)血熱上擾清竅致頭痛暴作。如《臨證指南醫(yī)案·頭痛》曰“頭痛一證，皆由清陽不升，火風(fēng)乘虛上入所致”?！秴侵姓浔踞t(yī)籍四種·柳寶詒醫(yī)論醫(yī)案》亦提出“木郁則化火，火郁則生風(fēng)，此實癥也”。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言“肝主疏泄，中藏相火，肝虛不能疏泄，相火則不能逍遙流行于周身，以致郁于經(jīng)絡(luò)間，與氣血凝滯，而作熱作疼”。徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全·眉棱骨痛侯》云“甫見眉骨痛者，多是肝火上炎，怒氣甚者多有此病。其謂風(fēng)證，亦火之所致，熱甚盛生風(fēng)是也”［4］?！夺t(yī)宗必讀·頭痛》曰“外夾風(fēng)寒，內(nèi)成郁熱，上攻頭腦，下注目睛，眉骨作痛……”肝開竅于目，肝經(jīng)風(fēng)熱上擾清陽，可導(dǎo)致一系列如一側(cè)眶部、結(jié)膜充血、流淚等眼部不適癥狀。叢集性頭痛發(fā)作迅速，時發(fā)時止的特點亦與“風(fēng)善行數(shù)變”的特性相符合。肝經(jīng)風(fēng)熱者當(dāng)以清肝瀉火為法，輔以疏風(fēng)，用清肝瀉火之品，降其上炎之火，平其上沖之氣，以使氣血運(yùn)行通暢，如梔子、夏枯草、青箱子、薄荷、蔓荊子、黃芩等?；蛳毯疀鲅?，如玄參、牡丹皮、羚羊角、赤芍等。配以風(fēng)藥引經(jīng)，但風(fēng)藥性多偏燥，久服易耗血傷陰，故用藥應(yīng)中病即止，必要時加用養(yǎng)陰潤燥或養(yǎng)血和營之品，以防升散太過［5］。唐宋認(rèn)為叢集性頭痛多為外感風(fēng)寒化熱，或肝經(jīng)風(fēng)熱上擾清陽所致，以疏風(fēng)清肝為法，自擬經(jīng)驗效方，方中用谷精草、夏枯草疏風(fēng)清熱，平肝明目；青箱子、菊花、黃芩清肝瀉火；柴胡疏肝解郁；葛根解肌止痛；羌活、細(xì)辛、白芷疏風(fēng)止痛；川芎、醋延胡索活血化瘀、理氣止痛；甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用，共奏疏風(fēng)清肝之功［6］。

2.2 肝氣郁結(jié)證 肝為剛臟，主疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁，具有調(diào)暢全身氣機(jī)，舒暢情志的功能?！额愖C治裁》云“凡上升之氣，皆從肝出”?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病》曰“怒氣傷肝及肝氣不順，上沖于腦，令人頭痛”?！毒霸廊珪D人規(guī)·血瘕》云“或怒傷肝氣，逆而血留；或憂思傷脾氣，虛而血滯”。若七情五志失調(diào)，易致肝失條達(dá)，氣機(jī)失和，肝氣循經(jīng)上逆巔頂而致頭痛。肝氣郁結(jié)者當(dāng)以疏肝解郁為法，選用辛溫香竄之品，如柴胡、青皮、香附、郁金、川楝子、玫瑰花、白芍、刺蒺藜等［7］。朱建貴認(rèn)為肝失疏泄，氣機(jī)郁滯則清陽不展，以疏肝解郁為法，方用逍遙散合甘麥大棗湯加減［8］。

2.3 肝陽上亢證 肝主疏泄，主生，主動，肝疏泄太過，肝氣亢逆，生發(fā)太過，耗損肝陰，陰不制陽，肝木失和，或腎水不足，水不涵木，致肝腎陰虛，陽亢于上，擾亂清空而發(fā)頭痛。如《類證治裁·頭痛》有“肝陽上冒，震動髓海而致頭痛”?！堆C論·瘀血》“風(fēng)者，肝陽之所生也”。正如《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》言“因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時起”。肝陽上亢者當(dāng)以平肝熄風(fēng)為法，用重鎮(zhèn)平肝之品，如天麻、鉤藤、石決明、珍珠母、牡蠣、龜板、牛膝等。如《臨證指南醫(yī)案·眩暈》云“凡肝陽有余，必須介類潛之，柔靜以攝之，味取酸收，或佐或降，務(wù)清其營絡(luò)之熱，則升者伏也”?！夺t(yī)醇賸義·諸痛》言“因于火者，肝陽上升，頭痛如劈，筋脈摰起，痛連目珠。當(dāng)壯水柔肝，以息風(fēng)火，不可過用風(fēng)藥”。這不僅描述了叢集性頭痛發(fā)作時頭痛程度較重的特點，也提出肝體陰而用陽，易化火傷陰，陽亢易于動風(fēng)，治肝時應(yīng)掌握“理氣還防傷陰”之旨，辛燥香竄之品，不宜多用久用，必要時可配合輕清疏透之品，如厚樸花、玫瑰花、月季花、佛手、香櫞皮等［5］。湯粉英認(rèn)為肝陽上亢之頭痛，常虛實相間，陽熱有余，升動太過，當(dāng)以平肝潛陽為法，方用天麻鉤藤飲加減［6］。

2.4 肝血虧虛證 肝主藏血，有血海之稱，貯藏血液，調(diào)節(jié)血量及促進(jìn)脾胃運(yùn)化的功能?！端貑枴の迮K生成》篇又有“人臥則血歸于肝”的觀點。若情志不舒，肝郁克脾，脾胃虛弱，生化之源不足，血虛腦失其榮；或因久病失血，暗耗陰血而致肝血虧虛，竅絡(luò)失養(yǎng)；或肝體失養(yǎng)而致血虛，不榮則痛，導(dǎo)致叢集性頭痛反復(fù)發(fā)作。肝血虧虛者當(dāng)以養(yǎng)肝補(bǔ)血為法，選用滋補(bǔ)肝血之品，如當(dāng)歸、川芎、芍藥、熟地黃、阿膠、何首烏等。梁建認(rèn)為肝主藏血，肝血不足，腦竅失養(yǎng)，不榮則痛，以養(yǎng)肝補(bǔ)血為法，方用八珍湯加減［7］。

2.5 瘀阻腦絡(luò)證 肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，氣滯日久，則血行不暢，清竅閉塞，不通則痛；或因病久不愈，氣血陰陽虧虛，無力推動血行，瘀血滯留肝經(jīng)，肝經(jīng)經(jīng)氣不利，清陽不能上榮，因虛致瘀，腦失所養(yǎng)而發(fā)頭痛。《素問·調(diào)經(jīng)論》曰“血氣不和，百病乃變化而生”說明其頭痛與血瘀有關(guān)。李東垣言“血者，皆肝之所主，惡血必歸于肝?！鳖^又為肝膽二經(jīng)所分布，膽經(jīng)行頭之側(cè)，肝經(jīng)行頭之巔，二經(jīng)均主疏泄，肝氣郁結(jié)可致氣滯血瘀而發(fā)頭痛。清·孫德潤在《醫(yī)學(xué)匯?！诽岢觥把纛^痛者，乃頭痛久不得愈，目赤眩暈，或目昏，或目束，二便燥結(jié)，此郁血積而不散也”認(rèn)為叢集性頭痛發(fā)作時伴目赤、眩暈、大便干燥是由氣滯血瘀所致。葉天士亦明確指出 “初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。頭風(fēng)之證，久病者入血，久痛者入絡(luò)，頭痛必有血瘀氣滯。故叢集性頭痛病本在肝，肝經(jīng)有病，必然累及營血，日久不愈，則久痛入絡(luò)，需用搜風(fēng)逐瘀通絡(luò)入肝經(jīng)之品，如全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍、蜂房等蟲類藥。瘀阻腦絡(luò)者當(dāng)以活血通絡(luò)為主，兼以疏肝、養(yǎng)肝，選用活血化瘀通絡(luò)之品，如川芎、丹參、赤芍、桃仁、紅花等。路毅認(rèn)為七情內(nèi)傷或內(nèi)臟疾病引起氣血逆亂，瘀血阻于絡(luò)道，清陽不能上榮，因虛致瘀，腦失所養(yǎng)而致頭痛，以活血化瘀為法，方用血府逐瘀湯加減［12］。

2.6 肝腎陰虛證 肝藏血，腎藏精，精血皆由水谷之精化生和充養(yǎng)，精血相互滋生，肝腎同源［13］，若肝藏血功能失調(diào)，肝陰不足，致腎陰虧虛，精血不足，肝經(jīng)失養(yǎng)，腦絡(luò)失榮而發(fā)頭痛。肝腎陰虛者當(dāng)以滋養(yǎng)肝腎為法，選用滋陰補(bǔ)腎之品，如生地黃、女貞子、枸杞子、龜板、鱉甲等。秦祖杰［［14］。

綜上所述，叢集性頭痛病機(jī)多為外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，肝經(jīng)風(fēng)火上擾清陽，致使腦竅脈絡(luò)痹阻，氣血不暢，腦失所養(yǎng)，不通則痛。遵從“治病必求其本”“諸虛頭痛，勿忘治肝”［15］的原則，又根據(jù)《石室秘錄》“諸痛治肝”的觀點，臨床上從“肝”論治，順應(yīng)條達(dá)之性，從疏肝、清肝、平肝、養(yǎng)肝、滋肝等辯證施治，療效滿意。

3 醫(yī)案舉例

賀某，女性，61歲，因“右側(cè)頭部劇烈疼痛2月”于2015年11月10日以 “頭痛查因”入院，住院號00397081?；颊咴V2015年9月中旬無明顯誘因突感劇烈頭痛，以右側(cè)顳部為主，放射至眼球及眼眶周圍，伴視物模糊，惡心欲嘔，遂于外院就診，腰椎穿刺檢查示無明顯異常，心電圖示多導(dǎo)聯(lián)T波低平，予以奧拉西坦、天麻素治療后無明顯改善。入院癥見：頭痛劇烈，發(fā)作有時，夜間為甚，以右側(cè)顳部為主，呈搏動性脹痛，每天發(fā)作1~2次，每次發(fā)作持續(xù)1～2 h，疼痛劇烈時欲用手拍打頭部，放射至同側(cè)眼球及眼眶周圍，伴球結(jié)膜充血，流淚，視物模糊，惡心，口服“布洛芬”后稍有緩解，納食欠佳，睡眠因頭痛徹夜難眠，大便干結(jié)，小便可，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。既往有“高血壓病史”，規(guī)律口服降壓藥（具體藥物不詳），血壓控制尚可，無吸煙、飲酒等不良嗜好，否認(rèn)家族性頭痛史。平素性格急躁易怒。查體溫36.7℃，脈搏88次/min，呼吸18次/min，血壓160/100 mmHg，神志清楚，精神狀態(tài)良好，查體合作，對答切題。右側(cè)球結(jié)膜充血，右側(cè)瞳孔直徑5 mm，左側(cè)瞳孔3 mm，雙側(cè)直接、間接對光反射靈敏，右側(cè)眼球外展稍受限，無眼球震顫。四肢肌力、肌張力正常，深、淺感覺正常，生理反射正常，病理反射未引出。走“一”字步正常，指鼻試驗（-），跟膝脛試驗（-），閉目難立征（-）。顱腦MRI（2015年11月10日）示腦白質(zhì)脫髓鞘；雙側(cè)篩竇粘膜增厚，雙側(cè)下鼻甲增厚；垂體小囊腫，建議增強(qiáng)。血脂（2015年11月11日）總膽固醇5.32 mmol/L余正常；血常規(guī)、大、小便常規(guī)、肝、腎功能、血糖、心肌酶、血沉、超敏C反應(yīng)蛋白均正常。腰椎穿刺術(shù)（2015年11月11日）腦脊液檢查未見明顯異常。眼科會診排除白內(nèi)障及青光眼。西醫(yī)診斷：叢集性頭痛。中醫(yī)診斷：頭痛。治療上予高流量吸氧，根據(jù)舌脈癥，中醫(yī)辨證為肝經(jīng)風(fēng)熱，上擾清陽，治宜平肝清熱，息風(fēng)通絡(luò)。處方：炒蔓荊子20 g，鬼箭羽15 g，炒蒺藜15 g，鉤藤15 g，青箱子15 g，玄參10 g，青蒿10 g，醋柴胡10 g，虎杖15 g，蜂房5 g，薄荷10 g，白花蛇舌草20 g，連翹15 g，黃芩10 g，熟大黃10 g，甘草10 g。7劑，水煎服，日1劑，分早晚溫服。7劑后癥狀緩解。守上方隨癥加減，繼服7劑而愈出院，囑其出院后調(diào)暢情志，隨訪半年，未再復(fù)發(fā)。本案患者平素性情急躁，易怒，致肝氣郁結(jié)，肝失條達(dá)，肝氣郁而化火、生風(fēng)、動氣，肝風(fēng)熾于血脈，肝經(jīng)血熱上擾清竅而發(fā)頭痛。方中鉤藤、羚羊角平肝息風(fēng)；白蒺藜祛風(fēng)通絡(luò)，疏肝明目；蔓荊子、薄荷清利頭目，祛風(fēng)止痛，引藥上行頭部；鬼箭羽通經(jīng)止痛；青葙子、黃芩清肝瀉火；柴胡疏肝解郁，引藥入肝經(jīng)；虎杖清熱止痛；連翹、白花蛇舌草、大黃均加強(qiáng)清熱之功；蜂房，性甘平，得風(fēng)之性，祛風(fēng)止痛作用甚強(qiáng)；而風(fēng)性藥易化燥傷陰，加用玄參增強(qiáng)滋陰養(yǎng)血之功；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏平肝清熱、息風(fēng)通絡(luò)之功，從而取得良好的療效。

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