王進進，王宏偉，談 勇

（1.江蘇省江陰市中醫(yī)院，江蘇江陰 214400；2.南京中醫(yī)藥大學，南京 210029）

補腎活血法治療腎虛血瘀型不孕的研究進展*

王進進，王宏偉2，談 勇△

（1.江蘇省江陰市中醫(yī)院，江蘇江陰 214400；2.南京中醫(yī)藥大學，南京 210029）

不孕的發(fā)生率逐年增高，并已成為生殖醫(yī)學亟待解決的問題。現代醫(yī)學認為優(yōu)質卵泡的排出與孕卵的成功著床是影響妊娠的關鍵環(huán)節(jié)。中醫(yī)認為腎虛血瘀是不孕最主要的發(fā)病機制，補腎活血法正成為治療不孕的研究熱點，且在輔助生殖技術中作用日漸突出。故就補腎活血法在腎虛血瘀型不孕患者中如何促排卵和提高子宮內膜容受性進而提高妊娠率作如下綜述。

補腎活血；腎虛血瘀；不孕；研究進展

最新調查顯示，我國育齡期婦女不孕的發(fā)生率達10%～15%呈上升趨勢。其中排卵障礙占不孕的20%～40%，不良的子宮內膜容受性是導致60%胚胎種植失敗的因素［1］。 多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是引起排卵障礙性不孕的主要原因，約占到75%。近年來，中醫(yī)在促排卵和提高受精卵著床率上取得了顯著的療效，而補腎活血法成為治療該病的主要方法。

1 中西醫(yī)學對女性不孕的認識

1.1 排卵障礙與著床困難是妊娠失敗的關鍵問題

現代醫(yī)學認為，女性不孕癥的病因包括排卵障礙、盆腔病理、免疫因素和不明原因4大類，其中排卵障礙與著床失敗是導致不孕的關鍵環(huán)節(jié)。排卵障礙包括持續(xù)無排卵、稀發(fā)排卵、未破裂卵泡黃素化及黃體功能不健全等，是由于下丘腦?垂體?卵巢軸以及與下丘腦有關的內分泌腺體間的調節(jié)失去平衡，最終造成卵泡發(fā)育不良，卵泡發(fā)育到一定階段停滯不前，或卵泡成熟未破裂而黃素化。PCOS是引起無排卵性不孕的主要原因，激素水平多表現為雄激素（睪酮為主）水平升高、促黃體生成素／促卵泡生成素（LH／FSH）＞2.5、雌激素水平不足等。而著床失敗多由于子宮內膜容受性差，孕卵無法著床或著床后生長障礙。

1.2 腎虛血瘀是不孕的主要發(fā)病機制

《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”腎為先天之本、水火之宅，主藏精，是人體生長發(fā)育以及生殖的根本。腎精充足、腎氣旺盛則“天癸”至，沖任道通，月經按時來潮，方能有子。中醫(yī)學認為卵子為生殖之精，藏之于腎并靠其充養(yǎng)而發(fā)育成熟，卵子的正常排出有賴于腎陽鼓動，沖任氣血調暢。若腎精不足、腎之陰陽失調而轉換不利，則卵子不能順利成熟并排出，即便排出由于腎虛不能滋養(yǎng)孕卵生長，也遂致不孕，可見腎為生殖功能的基礎，腎虛是不孕癥的主要病機。現代中醫(yī)認為，腎虛和肝郁是不孕癥的病機本質，痰濕和血瘀是最常見的繼發(fā)病機［2］。腎陰虧損，內熱煎灼，血稠難流，停而為瘀；癸水不足，無以養(yǎng)肝，肝郁氣滯而血瘀；腎陽不足，寒凝血滯；命門火衰無以溫化脾陽，脾腎陽虛，痰濕內生；而五臟之傷，久必及腎，百病日久多有血瘀，血瘀則化精乏源，亦可加重腎虛。所以腎虛血瘀是不孕最主要的發(fā)病機制，腎虛為本，血瘀為標。

2 補腎活血法治療不孕的中西醫(yī)機理

2.1 中醫(yī)關于女性生殖的獨特理論

《女科要旨·種子》云：“種子之法在于調經之中，生殖節(jié)律的完善有賴于良好的月經周期節(jié)律的建立，月經的調暢，是孕育的先決和必要條件?！毕墓鸪蓱{借多年研究及豐富的臨床經驗，結合月經周期中不同時期的陰陽轉化、消長節(jié)律，將其分為4期，即經后期陰長陽消，經間期重陰轉陽，經前期陽長陰消，行經期重陽轉陰。并認為生殖的基本條件不外乎腎中精氣充盛；天癸至，癸水充足；沖任通盛，月經應候；陰陽交媾，兩精相搏；子宮攝受，溫煦育麟。

2.2 補腎活血法治療不孕的中醫(yī)理論基礎

不孕的主要發(fā)病機制為腎虛血瘀，遂在此基礎上應該采用補腎活血法，并以補腎為本、活血為輔。補腎即按照陰陽的消長規(guī)律補充腎陰腎陽，使卵子得以滋養(yǎng)生長、成熟排出、順利著床、健康成長。活血即去得一份瘀變得一份新生，宿血去、沖任暢、新血生方能孕育養(yǎng)胎。腎中精氣的生理效應概括為腎陰和腎陽2方面，腎陰虧虛，施化乏源，無以養(yǎng)精，故卵泡發(fā)育遲緩或停滯。腎陽不足，推動乏力，排卵不出，或瘀血內蘊，胞脈閉阻；溫煦無權，則孕卵著床困難，生長遲緩。故在具體治療上，經后期（卵泡期）陰長陽消，是新周期演變的物質基礎時期，著重滋陰以養(yǎng)精卵，促進卵泡發(fā)育成熟。經間期（排卵期）即“的候”、“真機”期［3］，此時卵泡發(fā)育成熟，內膜由增殖期向分泌期改變，陰長達到一定的高度，“重陰必陽”必然要轉化。此時陰精盛，精化為氣，陰轉為陽，通過血氣活動排出卵子，也是通過排卵達到陰陽轉化。經前期（黃體期）陽長陰消，為陽氣活動時期，是精卵著床的重要時期，治療重以益腎助陽，維持基礎體溫高相水平以穩(wěn)定黃體功能，助陽的目的在于溫煦和輸送排出的卵子，為受孕做好準備，同時溫暖胞宮，待孕卵著床促進其生長發(fā)育。

2.3 補腎活血法促排卵、提高子宮內膜容受性的現代研究

現代醫(yī)學研究證明，補腎益精藥如熟地黃、山茱萸等有類激素樣作用，其溫和刺激作用可以預防雌激素的跌落，使下丘腦?垂體?卵巢軸分泌功能趨于正常，提高卵子的質量并恢復排卵。補腎活血中藥可通過增加垂體FSH的分泌和卵巢顆粒細胞表面FSHR的表達量，提高卵巢組織對FSH的反應性，促使卵巢顆粒細胞分泌雌激素［4］。金炫廷［5］的研究表明，補腎活血促卵方能有效降低LH，提高FSH水平，調節(jié)其比值變化，升高雌二醇（E2），降低睪酮（T）、泌乳素（PRL）、胰島素（INS）等激素水平，從而改善卵巢多囊樣改變，有助于卵泡的發(fā)育及子宮內膜生長，提高排卵率及妊娠率。連方［6］指出，補腎活血藥可改善卵巢血流，增加血清中血小板活化因子水平，提高卵泡質量，幫助黃體形成，促進胚胎發(fā)育，引起子宮內膜的蛻膜反應以及保護胎兒不受免疫排斥等。張寧［7］研究證實，補腎活血中藥可以增加卵巢組織局部的血流量，使卵巢包膜厚度變薄，減輕排卵時的機械性障礙。

張明敏［8?9］的補腎安胎方經研究證實，不僅能促進子宮內膜血管內皮生長因子的表達，增強血管通透性及血管的形成，而且能增加雌孕激素及其受體的水平，從而改善子宮內膜容受性。藥理研究證實，當歸、赤芍、川芎等可以擴張子宮內膜血管，增加動脈血流量，降低血管阻力，加快血流速度，改善血液循環(huán)，促進子宮內膜生長，提高子宮內膜容受性［10］。

3 補腎活血法的具體應用

3.1 補腎活血促排卵方的應用

夏桂成自創(chuàng)補腎促排卵湯方，以當歸、白芍、地黃等為君藥滋陰養(yǎng)血，奠定促發(fā)排卵，促進轉化的物質基礎；以川斷、菟絲子、鹿角片為臣藥補腎助陽，又以紅花、五靈脂為佐使藥，促進氣血活動以推動重陰必陽的轉化，方能順利排卵并妊娠。楊潔等［11］自擬促排卵湯治療排卵障礙性不孕，方中當歸、枸杞子等滋陰補血、養(yǎng)血填精；赤芍、桃仁、益母草等活血調經、消散瘀結，佐以疏肝解郁、溫陽通脈，較對照組單純使用促排卵藥取得了明顯的療效。李靈巧［12］自擬增促排膜卵湯，具有促進卵泡發(fā)育、子宮內膜生長及促進排卵作用。范曉迪等［13］用補腎活血促卵方治療排卵障礙性不孕，方中菟絲子、川斷、枸杞子等補腎填精、滋腎助陽；雞血藤、澤蘭、蒲黃等活血通經，療效優(yōu)于克羅米芬組。

3.2 補腎活血法治療PCOS相關性不孕

劉艷巧等［14］研究助孕膠囊能使P450芳香化酶基因表達上調，降低胰島素樣生長因子（IGF）表達水平，從而降低PCOS大鼠血清INS、T、LH水平，升高FSH水平。劉新敏［15］研究多囊飲能上調卵巢組織11?羥化酶（CYP11）和FSHR的mRNA表達，同時下調17?羥化酶（CYP17）和LHR的mRNA表達，還具有升高模型大鼠血清轉化生長因子?β1（TGF?β1）和IGF?I水平，降低腫瘤壞死因子（TNF?α）水平的作用，影響卵巢卵泡膜細胞（TC）和顆粒細胞（GC）的發(fā)育分化，最終導致E2和P分泌增多，降低T的分泌。王南蘇［16］研究桂枝茯苓膠囊可較大幅度地降低血清T值，其機制可能是該方作用于卵巢TC和GC，改善卵泡微環(huán)境，調整T的合成及分泌，也可能通過糾正胰島素抵抗的途徑使雄激素合成減少，降低T水平。夏天等［17］發(fā)現，補腎調沖方可促進基礎狀態(tài)下顆粒細胞IGF?ImRNA的表達，其機制可能是通過激活IGF?I／IGF?IR信號通路，激活腺苷酸環(huán)化酶，使5?ATP在細胞內轉化成CAMP，從而調節(jié)顆粒細胞的增殖與分泌功能，起到降低T的效果。江勝芳等［18］指出，補腎活血湯能降低GC的凋亡，加速TC的凋亡，降低局部T水平。

3.3 補腎活血法治療子宮內膜異位癥相關性不孕

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMS）在非不孕癥婦女中的患病率為0.5%～5%，而在不孕癥婦女中卻高達25% ～40%，50%的 EMS患者合并不孕［19］。中醫(yī)認為本病屬于“不孕”“癥瘕”“痛經”范疇，發(fā)病以腎虛為本，血瘀為標，屬本虛標實之證［20］。研究［21］發(fā)現，EMS導致不孕主要與盆腹腔內微環(huán)境的改變有關。盆腔液內升高的TNF?α對精子活力及卵子受精能力有明顯抑制作用；高濃度的前列腺素可抑制輸卵管蠕動，使受精卵錯過最佳著床時間而致生化妊娠［22］。補腎活血中藥可以多渠道改善EMS患者的盆腔環(huán)境，減輕病癥，提升生殖功能。張寶文等［23］認為，補腎祛瘀湯可以降低大鼠腹腔液IL?12P40與血清中VEGF水平，激活NK細胞對子宮內膜外周血淋巴細胞的細胞毒作用，同時抑制血管生成，這從免疫學與血管生成機制上解釋了補腎祛瘀法的作用機理。徐慧軍等［24］指出，消癥湯能降低血清糖類抗原?125水平和腹腔液中前列腺素F?2α含量，抑制異位子宮內膜的異常增生。補腎促進活血，活血加強補腎，補瀉兼施，正所謂癥瘕為患寓補于瀉、化瘀消癥有基礎；種子求嗣寓瀉于補，葆精養(yǎng)血促排卵。

3.4 補腎活血法聯合促排卵西藥提高妊娠率

孕卵著床必須具備胚泡和子宮內膜同步發(fā)育，且功能協調、足夠的孕酮、處于允許受精卵著床的極短敏感期。臨床上促排卵治療首選克羅米芬，其促排卵效果確切，但會造成體內雌激素水平下降，宮頸黏液無雌激素樣作用，影響精子進入子宮；還會減少子宮內膜血液供應，抑制內膜上雌孕激素受體的合成，使早期腺體分泌不良，晚期間質蛻膜樣變較差，子宮內膜成熟延遲，內膜形態(tài)且厚度欠佳，影響胚胎著床［25］。應用雌激素雖可促進子宮內膜生長，但是會導致P／E比例失調，子宮內膜與胚胎發(fā)育不同步。而在體外受精?胚胎移植過程中，超排卵方案卵泡期高E2水平會導致黃體期縮短；取卵時卵泡抽吸使部分顆粒細胞層丟失影響黃體功能；采用促性腺激素釋放激素激動劑與促卵泡生成素／尿促性素聯合超排卵使垂體受到抑制，卵巢的內分泌與生殖活動停止。補腎活血藥能通過增加卵巢雌激素分泌及本身的植物雌激素作用促進卵泡生長，并增加子宮局部血流，促進內膜生長，改善內膜形態(tài)，同時增加卵巢組織局部的血流量，減輕排卵時的機械性障礙，促排卵同時提高子宮內膜容受性。此外，補腎活血中藥聯合超促排卵方案可減輕大量外源性激素對卵巢的損傷，減少激素藥用量及不良反應［26］。著名生殖醫(yī)學專家談勇教授善用中西醫(yī)結合療法治療不孕，卵泡期主以益腎養(yǎng)陰、增長雌激素為主，促進卵泡發(fā)育；排卵期主以調理氣血、益腎活血為主，促進排卵功能；黃體期則溫補腎陽，促進孕激素分泌，增強黃體功能，提高子宮內膜容受性。

4 結語

補腎活血法是治療腎虛血瘀型不孕的有效治療方法，不論是單方運用還是結合西藥，都顯示出很大的優(yōu)勢。以補腎活血為治療大法促進優(yōu)質卵泡排出、提高子宮內膜容受性進而提高妊娠率有深遠的影響。

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2016?04?16

江蘇省科技廳臨床醫(yī)學科技專項—重點病種的規(guī)范化診療研究（SBL201320056）?中醫(yī)藥診治不孕癥的規(guī)范化研究

△指導老師

王進進（1989?），女，江蘇徐州人，住院醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事中醫(yī)婦科生殖內分泌疾病的臨床與研究。