朱葉珊 靳 松 時(shí)建華 李醫(yī)芳 趙艷君

1.河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院，063000 2.河北省玉田縣醫(yī)院 3.河北省樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院

從脾胃論治復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍的經(jīng)驗(yàn)舉隅※

朱葉珊1靳 松2時(shí)建華1李醫(yī)芳1趙艷君3

1.河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院，063000 2.河北省玉田縣醫(yī)院 3.河北省樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院

復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍；脾胃論治；經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍(RAU)是以口腔黏膜發(fā)生局限而淺表的潰爛為特征的一類臨床常見疾病，可發(fā)生于唇、舌、頰、齦、上顎等口腔各個部位，任何年齡均可發(fā)病，且易反復(fù)發(fā)作[1]?！鞍⒏ニ钡拿Q來源于希臘文“灼痛”，突出了該病的臨床癥狀特點(diǎn)。RAU的病因和病理機(jī)制尚不清楚，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前對復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍的發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病是一種自身免疫性疾病，同時(shí)與遺傳、微循環(huán)損傷、微量元素缺乏、內(nèi)分泌失調(diào)等因素有關(guān)[2]。這與中醫(yī)整體觀念相契合。還有研究表明，復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍與上消化道疾病關(guān)系密切。由于口腔黏膜與胃壁黏膜均來自于外胚層，同屬于消化系統(tǒng)，因此彼此間可能有共同的抗原成分，當(dāng)來自于口腔黏膜和/或胃壁黏膜的自身或外源性抗原刺激機(jī)體時(shí)，引發(fā)一系列的免疫學(xué)變化，導(dǎo)致口腔黏膜損害的抗口腔黏膜抗體和引發(fā)胃黏膜損害的抗胃壁黏膜抗體共同發(fā)生作用，并且部分發(fā)生交叉免疫，這就決定了口腔黏膜病與胃壁黏膜病在發(fā)病學(xué)上有許多共同點(diǎn)[3]。筆者認(rèn)為，復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍雖然以口腔黏膜病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，但其發(fā)病機(jī)制與全身臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)，尤其與脾胃的運(yùn)化功能失常關(guān)系密切?？梢葬槍AU不同的發(fā)展階段，采用補(bǔ)脾益氣、安胃愈瘍；理脾行氣、通絡(luò)止痛；清胃瀉火、解毒通絡(luò)的方法進(jìn)行治療。

針對RAU的分型，美國口腔黏膜病學(xué)會和歐洲口腔黏膜病學(xué)會制定了一個分型治療方案，其分型依據(jù)主要是疼痛的程度、病史、潰瘍的復(fù)發(fā)頻率以及患者對藥物治療的耐受情況，該方案將RAU分為A、B、C三型。

A型：潰瘍1年僅復(fù)發(fā)幾次，每次復(fù)發(fā)僅持續(xù)數(shù)日。該型患者患病日久，久病多虛，大多屬氣虛或氣陰兩虛之體，口腔黏膜潰瘍通常表現(xiàn)為凹陷平塌。并伴有乏力倦怠、自汗食少等慢性脾胃病癥。這是由于素體虛弱，脾胃不健，化生氣血乏源，臟腑經(jīng)絡(luò)得不到濡養(yǎng)，導(dǎo)致絡(luò)脈空虛。濕熱毒邪、虛火、瘀血等諸邪乘虛而入，正氣不能祛邪外出，上犯口舌，則損傷口腔黏膜。該型的病機(jī)關(guān)鍵為脾胃虧虛，脈絡(luò)失養(yǎng)，即《脾胃論》謂：“脾胃虛則九竅不通”。治療當(dāng)以補(bǔ)脾益氣、安胃愈瘍?yōu)橹鳌９P者選用李東垣的補(bǔ)中益氣湯作為該型的治療主方。該方由黨參、黃芪、陳皮、白術(shù)、柴胡、升麻、當(dāng)歸、甘草等藥物組成。黃芪作為“瘡家之圣藥”，可益氣排膿止痛；黨參、白術(shù)、陳皮具有益氣健脾作用；升麻、柴胡為風(fēng)燥升陽之品，有升陽舉陷的功效。全方通過辛甘溫之品，資化源以生氣血，升清陽以斂陰火，調(diào)營衛(wèi)以清虛熱，重辛溫以通脈絡(luò)。還可配伍桂枝、細(xì)辛等辛溫之品加強(qiáng)辛溫通絡(luò)作用，從而達(dá)到促進(jìn)口腔潰瘍愈合，減少復(fù)發(fā)的治療作用。此時(shí)切不可一見瘡瘍便用苦寒瀉火或甘寒降火之劑，克伐脾胃，致使虛火肆虐，加劇病情。

B型：潰瘍每月發(fā)作，每次持續(xù)3～10 d，疼痛影響進(jìn)食和日?？谇磺鍧?。該型患者潰瘍反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間長，膠著難愈，疼痛明顯，發(fā)作期、間歇期交替出現(xiàn)，變化頻繁?；颊卟∏檫w延難愈，易于反復(fù)，每因飲食勞倦、情緒波動，甚則粗糙食物、牙齒摩擦舌體等原因，導(dǎo)致口瘡急性發(fā)作而轉(zhuǎn)為發(fā)作期。其特點(diǎn)是“瘀血內(nèi)阻，血敗肉腐，發(fā)為潰瘍，瘀阻脈絡(luò)，不通則痛”。該型的病機(jī)要點(diǎn)為瘀血阻滯。根據(jù)《素問·至真要大論》“結(jié)者散之”“留者攻之”及《素問·陰陽應(yīng)象大論》“血實(shí)者宜決之”的治則,治當(dāng)理脾行氣、通絡(luò)止痛之法，選用王清任代表方劑——血府逐瘀湯，既解血分之瘀滯，又行氣分之郁結(jié)，通血府而暢氣機(jī)，活血而不耗血動血，祛瘀又能推陳生新。方中桃紅四物湯活血祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)；柴胡、枳殼清熱解毒、疏肝理氣；桔梗、牛膝為引經(jīng)藥，牛膝破瘀通經(jīng)，引瘀血下行；桔梗可以開肺氣，甘草調(diào)和諸藥。上述諸藥合用，可以起到較好的化瘀、調(diào)氣、止痛之功。血瘀重者，可選用三棱、莪術(shù)等破血逐瘀藥，以祛瘀生新，或者加用搜剔化瘀通絡(luò)藥如水蛭、土鱉蟲、虻蟲等蟲類藥。但應(yīng)注意，應(yīng)用上述活血破血藥時(shí)，需中病即止，忌攻伐過度、峻烈傷正。

C型：潰瘍疼痛，此起彼伏。本型起病急，癥狀重，口內(nèi)疼痛難忍，直接影響到進(jìn)食、飲水及言語，為熱毒、濕熱內(nèi)侵臟腑，諸邪循經(jīng)上犯口舌，導(dǎo)致肉腐血敗，損傷黏膜，正如《重訂通俗傷寒論》所謂“邪熱熾盛，郁火熏蒸，血液膠凝”?！妒?jì)總錄》載:“口瘡者，心脾有熱，氣沖上焦，蒸發(fā)口舌，故作瘡也”?！蹲C治準(zhǔn)繩》云：“心脈布于舌上，若心火炎上，熏蒸于口，則口舌生瘡;脾脈布于舌下，若脾熱生痰，痰熱相搏，從相火上炎，亦生瘡者，尤多”。治療以清熱解毒、活血通絡(luò)為主，治療方劑選用錢乙《小兒藥證直訣》之導(dǎo)赤散合瀉黃散，導(dǎo)赤散由竹葉、甘草、生地、木通組成，方中生地甘寒，涼血滋陰降火；木通苦寒，入心與小腸經(jīng)，上清心經(jīng)之火，下導(dǎo)小腸之熱，兩藥相配，滋陰制火。竹葉甘淡，清心除煩，淡滲利竅，導(dǎo)心火下行，用量獨(dú)以風(fēng)藥為重，是散火即所以瀉火，深得“火郁發(fā)之”之微旨，可使脾火清瀉而正氣無傷，較單用苦寒清瀉者更勝一籌，正如吳謙《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》提到：“心與小腸為表里也，然所見口糜舌瘡、小便黃赤、莖中作痛、熱淋不利等證，皆心移熱于小腸之證。故不用黃連直瀉其心，而用生地滋腎涼心，木通通利小腸，佐以甘草梢，取易瀉最下之熱，莖中之痛可除，心經(jīng)之熱可導(dǎo)也。此則水虛火不實(shí)者宜之，以利水而不傷陰，瀉火而不伐胃也。若心經(jīng)實(shí)熱，須加黃連、竹葉，甚者更加大黃，亦釜底抽薪之法也”。瀉黃散由石膏、藿香、梔子、甘草、防風(fēng)組成，臨床多用于脾胃伏火所致的口瘡口臭、煩渴引飲、火嘈善饑等癥。其藥物配伍，除根據(jù)“熱者寒之”的治則，以石膏、梔子、甘草清解脾胃之火邪外，還取“火郁發(fā)之”之義，以辛甘微溫之防風(fēng)、藿香直入脾胃，使郁結(jié)于脾胃之伏火發(fā)泄無余，一鼓而平。方中石膏、梔子清瀉脾胃之積熱；防風(fēng)疏散脾中伏火；藿香芳香悅脾、理氣和中，振復(fù)脾胃氣機(jī)，并助防風(fēng)以疏散脾中伏火為佐藥；使以甘草和中瀉火，調(diào)和諸藥，雖曰瀉脾卻無傷脾之憂，為治療口瘡的常用方劑。二者同為治療口瘡的要藥，同時(shí)可在清熱的基礎(chǔ)上，加酌情丹參、當(dāng)歸、川芎、失笑散等活血化瘀之品，以清瀉通經(jīng)為主，心脾兼顧。

[1]王永欽.中醫(yī)耳鼻咽喉口腔科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001:886.

[2]LINGE，ISRAELI M,KLEIN T，et al.Periodie fever，aphthous stomatitis ，pharyngitis and cervical adenopathy is associated with actvation of GMCSF and burst-like expression of IL-8 in peripheral blood[J].Mod Reumatol，2014，24(6)：997-1000.

[3]張嬌，趙迎盼，李媛媛，等．運(yùn)用瀉黃散合六味地黃湯治療老年頑固性口腔潰瘍[J]．中醫(yī)雜志，2016，57(9):792-793.

2016-04-09)

※河北省中醫(yī)藥管理局指令性計(jì)劃，項(xiàng)目編號：2016120