梁運(yùn)嘯，農(nóng)兵，梁列新

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西南寧530021）

論著

非X線引導(dǎo)引流梗阻性化膿性膽管炎的臨床價(jià)值*

梁運(yùn)嘯，農(nóng)兵，梁列新

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西南寧530021）

目的探討非X線引導(dǎo)下床邊引流急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）的臨床價(jià)值。方法連續(xù)收集該院行十二指腸鏡治療AOSC的臨床病例，分析在非X線引導(dǎo)下床邊使用十二指腸鏡治療AOSC的安全性及有效性。結(jié)果在介入室行內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）治療AOSC患者中，插管成功146例，插管成功率為93.6%（146/156），膽紅素明顯下降146例，內(nèi)鏡治療成功率為93.6%（146/156），出現(xiàn)輕型胰腺炎、高淀粉酶血癥、膽管炎和十二指腸乳頭穿孔等并發(fā)癥共18例，發(fā)生率為11.5%（18/156）；在非X線引導(dǎo)下床邊行十二指腸鏡治療AOSC患者中，插管成功13例，插管成功率為86.7%（13/15），膽紅素明顯下降12例，內(nèi)鏡治療成功率為80.0%（12/15），出現(xiàn)輕型胰腺炎、高淀粉酶血癥和膽管炎并發(fā)癥各1例，發(fā)生率為20.0%（3/15）。結(jié)論在非X線引導(dǎo)下床邊十二指腸鏡行超選膽管插管技術(shù)已經(jīng)成熟，可以為部分AOSC重癥患者或孕婦及不宜接受X線照射的患者解除膽道梗阻。

急性梗阻性化膿性膽管炎；非X線引導(dǎo)；成功率

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）已成為治療膽胰疾病的主要方法，具有治療效果好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短和費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)。特別是內(nèi)鏡治療急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)越來越受到肝膽外科和消化內(nèi)科醫(yī)師的共同認(rèn)可［1］，但部分AOSC患者基礎(chǔ)疾病多，合并嚴(yán)重心衰或呼吸衰竭，需要重癥監(jiān)護(hù)或氣管插管輔助呼吸，無法離開重癥監(jiān)護(hù)室到介入室行ERCP，失去內(nèi)鏡治療的機(jī)會(huì)，也失去經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）的機(jī)會(huì)。目前，針對(duì)以上重癥患者的治療沒有過多方法，曾有報(bào)道非X線引導(dǎo)的床邊十二指腸鏡引流治療術(shù)［2-3］，但其缺乏相應(yīng)的可行性及安全性對(duì)照研究。本文回顧性分析本院2005年3月-2013年6月行十二指腸鏡引流AOSC患者的臨床資料，探討AOSC患者在非X線引導(dǎo)下床邊應(yīng)用十二指腸鏡解除膽管梗阻的可行性及安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料

連續(xù)收集2005年3月-2013年6月在本院行十二指腸鏡治療AOSC的臨床病例，所有病例術(shù)前或既往均經(jīng)腹部B超、CT和/或磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）或超聲內(nèi)鏡（endosonography，EUS）檢查，具有解除膽管梗阻的適應(yīng)證、無絕對(duì)禁忌證，均征得患者和/或家屬的書面知情同意。患者年齡43～86歲，平均67歲，男101例，女70例。所有病例根據(jù)是在介入室行ERCP還是直接在床邊行十二指腸鏡解除膽道梗阻分為兩組。診斷依據(jù)：患者的臨床癥狀及體征（不同程度的上腹痛、腹脹、黃疸、發(fā)熱、惡心和嘔吐等，尤其重視典型的Charot三聯(lián)征及Reynold五聯(lián)征），并結(jié)合相應(yīng)輔助檢驗(yàn)和檢查結(jié)果（白細(xì)胞增多，核左移，血清結(jié)合膽紅素升高；影像學(xué)檢查膽總管結(jié)石或膽總管擴(kuò)張）。床邊行十二指腸鏡解除梗阻入組標(biāo)準(zhǔn)：重癥患者，血壓不平穩(wěn)，需要血管活性藥物控制血壓，或重癥患者，需要重癥監(jiān)護(hù)，無法離開監(jiān)護(hù)室，或需要呼吸機(jī)輔助呼吸者。

1.2方法

1.2.1手術(shù)操作術(shù)前給予口服去泡劑，予阿托品0.5mg皮下注射、安定5.0～10.0mg靜脈注射、哌替啶30.0～50.0mg靜脈注射或單予力月西鎮(zhèn)靜總量2.5～10.0mg靜脈注射，全程心電監(jiān)護(hù)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度。患者取俯臥位或左側(cè)臥位，插入十二指腸鏡至十二指腸降部，拉直鏡身，找到十二指腸主乳頭，以乳頭切開刀及導(dǎo)絲行選擇性膽管插管，造影或乳頭切開刀可回抽出褐色或膿性膽汁，證明選擇性膽管插管成功，乳頭切開（或+乳頭氣囊擴(kuò)張）掏出結(jié)石或僅留置導(dǎo)絲，放置鼻膽管，外接負(fù)壓引流袋。

1.2.2術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)予以抑酸和靜脈用生長抑素或生長抑素類似物；觀察膽汁引流情況，術(shù)后2和24 h查血尿淀粉酶。

1.3判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1插管成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)造影提示膽管插管成功或乳頭切開刀插入乳頭，以刀絲沒入乳頭為標(biāo)準(zhǔn)，注射器回抽可見褐色或膿性膽汁證明膽管插管成功。

1.3.2內(nèi)鏡治療成功標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后觀察到患者體溫恢復(fù)、生命征穩(wěn)定、血像正常或明顯下降、膽紅素水平下降提示內(nèi)鏡治療成功。

1.3.3評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)比兩組患者內(nèi)鏡治療插管成功率、患者病情恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行處理，兩組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般情況

在介入室行ERCP治療AOSC 161例，因球部狹窄導(dǎo)致十二指腸鏡進(jìn)鏡失敗5例，所以統(tǒng)計(jì)了156例病例。其中，膽總管結(jié)石142例，多發(fā)結(jié)石92例；胰頭癌6例；膽總管下段癌5例；Mirizzi綜合征3例。在床邊行十二指腸鏡治療AOSC患者15例。其中，膽總管結(jié)石12例，多發(fā)結(jié)石8例；胰頭癌1例；膽總管下段癌1例；Mirizzi綜合征1例。

2.2治療方式

ERCP治療患者中：膽總管結(jié)石142例，成功行乳頭切開+取石+鼻膽管引流135例，單純鼻膽管引流3例；胰頭癌6例，成功行乳頭切開+鼻膽管引流2例；膽總管下段癌5例，成功行乳頭切開+鼻膽管引流3例；Mirizzi綜合征3例，全部成功行單純鼻膽管引流。床邊行十二指腸鏡治療患者中：膽總管結(jié)石12例，成功行乳頭切開+鼻膽管引流1例，單純鼻膽管引流10例；胰頭癌1例治療未成功；膽總管下段癌及Mirizzi綜合征共2例全部成功行單純鼻膽管引流。

2.3成功率

在介入室行ERCP治療患者中，插管成功146例，插管成功率為93.6%（146/156），膽紅素明顯下降146例，內(nèi)鏡治療成功率為93.6%（146/156）；在床邊行十二指腸鏡治療AOSC患者中，插管成功13例，插管成功率為86.7%（13/15），膽紅素明顯下降12例，內(nèi)鏡治療成功率為80.0%（12/15）。兩組間插管成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.22，P＞0.05），兩組間內(nèi)鏡治療成功率差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.92，P＞0.05）。

2.4并發(fā)癥

在介入室行ERCP治療患者中，出現(xiàn)輕型胰腺炎、高淀粉酶血癥、膽管炎和十二指腸乳頭穿孔等并發(fā)癥共18例，發(fā)生率為11.5%（18/156）；在床邊行十二指腸鏡治療AOSC患者中，出現(xiàn)輕型胰腺炎、高淀粉酶血癥和膽管炎并發(fā)癥各1例，發(fā)生率為20.0%（3/15），兩組間并發(fā)癥發(fā)生率的差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.29，P＞0.05）。以上并發(fā)癥經(jīng)保守治療痊愈，無乳頭切開出血的發(fā)生。

3　討論

AOSC是一種嚴(yán)重的膽管疾病，死亡率高。常見病因有膽管結(jié)石、蛔蟲、腫瘤和狹窄。膽道梗阻是導(dǎo)致膽汁排泄不暢引起AOSC的最根本原因。AOSC治療的關(guān)鍵是減壓引流，解除膽管梗阻，降低膽管內(nèi)壓。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡治療AOSC已經(jīng)具有可靠、快速、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療發(fā)展方向［4］，明顯優(yōu)于外科手術(shù)治療［5］。有多個(gè)報(bào)道顯示［6-8］，ERCP治療AOSC及膽胰疾病療效滿意，也有國外報(bào)道［9-11］，ERCP治療是治療老年人AOSC的有效方法。而有部分重癥患者，不能脫離輔助呼吸或無法進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，在床邊行十二指腸鏡治療解除膽道梗阻是搶救患者生命的應(yīng)急措施。

本組研究發(fā)現(xiàn)行ERCP治療AOSC的插管成功率為93.6%，而在床邊以十二指腸鏡行膽管插管成功率為86.7%，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明ERCP插管并不優(yōu)于十二指腸鏡直接插管，提示隨著ERCP的普及以及ERCP內(nèi)鏡醫(yī)師技術(shù)水平的不斷升高，在床邊不借助X線行超選膽管插管已經(jīng)成為可能，可以為部分AOSC重癥患者直接在床邊行膽道引流或孕婦及不宜接受X線照射的患者暫時(shí)解除膽道梗阻，擇期再行下一步治療。兩組患者行膽道引流后，膽紅素下降的成功率分別為93.6%和80.0%，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是兩者數(shù)據(jù)間差異大，回顧分析導(dǎo)致這種差異可能的因素有兩個(gè)：①與ERCP可以在X線引導(dǎo)下放置鼻膽管，調(diào)整鼻膽管的位置，而在床邊放置鼻膽管，無法具體調(diào)整鼻膽管的位置有關(guān)，有可能使鼻膽管未能在結(jié)石上方，導(dǎo)致引流不暢。本研究中床邊行十二指腸鏡治療膽總管多發(fā)結(jié)石的1例患者，鼻膽管放置成功，但膽總素下降不明顯，在床邊經(jīng)鼻膽管注入少許造影劑后床邊X線攝片發(fā)現(xiàn)鼻膽管未能全部越過結(jié)石，引流不暢；②在介入室行ERCP，AOSC患者身體條件較好，大部分患者可以乳頭切開后取石，而床邊患者僅僅放置鼻膽管。本組研究僅放置鼻膽管的原因是經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)相對(duì)簡單，創(chuàng)傷小、操作時(shí)間短，不需全身麻醉和開腹手術(shù)，對(duì)生理干擾最小，術(shù)后并發(fā)癥少，能迅速有效解除膽道梗阻，減壓引流，達(dá)到治療目的［12］。本研究亦發(fā)現(xiàn)，行ERCP或床邊放置鼻膽管并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.5%和20.0%，兩者的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而床邊患者并發(fā)癥偏高考慮與無X線引導(dǎo)，乳頭受切開刀或?qū)Ыz刺激過多有關(guān)。

綜上所述，在床邊應(yīng)用十二指腸鏡解除膽管梗阻是可行和安全的，特別適用于膽道梗阻引起的AOSC且因合并多種重癥基礎(chǔ)疾病不能或其他原因不宜在X線引導(dǎo)下行ERCP的病例。而本組研究數(shù)據(jù)顯示床邊患者并發(fā)癥較高可能與此種操作開展不久，內(nèi)鏡操作醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足或病例入組太少有關(guān)。經(jīng)過本回顧性分析，在床邊應(yīng)用十二指腸鏡解除膽管梗阻的經(jīng)驗(yàn)是：①內(nèi)鏡操作醫(yī)師應(yīng)該經(jīng)驗(yàn)豐富，操作要快，以引流為主；②另外在術(shù)中適當(dāng)行十二指腸乳頭處切開引流效果更好，此時(shí)引流管將起到支撐作用，部分膽汁從管側(cè)面流入腸腔，有利于患者食欲恢復(fù)及食物消化吸收，避免腸道菌群失調(diào)及細(xì)菌異位，可更快控制感染，減少抗生素使用時(shí)間。

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（曾文軍編輯）

Clinical value of drainage in the treatment of acute obstructive suppurative cholangitis without X-ray guided*

Yun-xiao Liang，Bing Nong，Lie-xin Liang
（Department of Gastroenterology，Guangxi Provincial People's Hospital，Nan'ning，Guangxi530021，China）

Objective To investigate the therapeutic value of duodenoscopy in the treatment of acute obstructive suppurative cholangitis without X-ray guided.Methods Clinical data of acute obstructive suppurative cholangitis were collected continuously in our hospital which can be used to analyze the safety and efficacy of duodenoscopy in treatment without X-ray guided.Results 146 patients were successfully treated with ERCP in bile duct cannulation，the successful rate was 93.6%（146/156），all the patients' bilirubin decreased，the successful rate of endoscopic treatment was 93.6%（146/156），while minor pancreatitis，hyperamylasemia，cholangitis，duodenal perforation and other complications occurred in 18 patients，the incidence rate was 11.5%（18/156）.13 patients infected with obstructive suppurative cholangtis were successfully treated with duodenoscopy without X-ray guided，and the successful rate in bile duct cannulation was 86.7%（13/15），bilirubin decreased in 12 cases，the successful rate in endoscopic treatment was 80.0%（12/15），3 patients suffered from complications，the incidence rate was 20.0%（3/ 15）.Conclusions The bile duct cannulation technique without X-ray guided has progressed，it can be applied to cure several patients with biliary obstruction，especially in AOSC patients，and pregnant patients，and patients who are not suitable for the X-ray radiation.

acute obstructive suppurative cholangitis；non X-ray guided；successful rate

R 575.7

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.005

1007-1989（2016）02-0022-04

2015-11-17

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（No：Z2012294）

梁列新，E-mail：mdlianglx@126.com