陳國權(quán)，張志峰

(湖北中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院，武漢 430061)

《金匱要略·痰飲病》“脈偏弦”研究

陳國權(quán)，張志峰△

(湖北中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院，武漢 430061)

對《金匱要略·痰飲病》“脈偏弦”與《金匱要略·水氣病》“脈沉”進行比較研究，發(fā)現(xiàn)“脈偏弦”重在表述飲邪之偏積，而不像水氣病之水氣那樣泛濫全身。如狹義痰飲之積在胃或積在腸或胃腸俱積、懸飲之積在脅下、溢飲之積在四肢、支飲之積在胸膈等概謂之“偏”。故飲邪為害多偏積于身體某一局部，“偏弦”重在“偏”而不在“弦”。結(jié)合臨床看，痰飲病雖可見“偏弦”之脈，但多見濡、滑、細、小、沉及雙弦等脈，不能囿于“偏弦”，主脈不主可見于《金匱要略》多種病證。

《金匱要略》;痰飲病;“脈偏弦”內(nèi)涵;飲邪偏積

在《金匱要略》所論的40余種雜病中，有部分病證有主脈或曰常見脈，其中典型者莫過于《金匱要略·痰飲病》的脈偏弦及《金匱要略·水氣病》的脈沉?！督饏T要略·痰飲病》第12條:“脈雙弦者寒也，皆大下后善虛，脈偏弦者飲也。”張仲景借“脈雙弦”這個“賓”來定“脈偏弦”這個“主”［1］，以引人注目。“脈偏弦”即一手之脈呈弦象，一直被視為痰飲病主脈，但這一看法筆者實難茍同，現(xiàn)簡論如下。

1 《金匱要略·痰飲》論痰飲病脈弦

《金匱要略·痰飲病》設(shè)原文41條，包括上述所論“脈偏弦”者在內(nèi)，論及脈象者僅11條約占25%。脈象達14種之多，其中4論沉脈、3論弦脈、2論數(shù)脈，分別1論浮脈、滑脈、實脈、大脈、平脈、細脈、緊脈、弱脈、微脈、伏脈及“不弦”脈。弦脈出現(xiàn)的頻率反次于沉脈。更有甚者第13條居然論及“不弦”。對“肺飲不弦，但苦喘短氣”的解釋，趙以德“水積則弦，未積則不弦，非謂肺飲盡不弦也”［2］似言之有理，若水飲未積何來“肺飲”?魏荔彤“肺飲不弦及支飲亦喘兩條，為支飲之留伏胸膈者，言其病至深重也”［3］。但從肺飲的“但苦喘短氣”看，并非“病至深重”之癥。黃元御“肺病痰飲，金能勝木，故脈不弦”［4］其弦外之音是，若金不勝木則木反侮金而呈弦脈，若然則弦脈代表肝病而非飲邪，有魚目混珠之嫌，皆不足以服人。

2 《金匱要略·水氣病》論水氣病脈沉

《金匱要略》不乏某病主脈之論，如闡述沉脈為水氣病的主脈?！督饏T要略·水氣病》設(shè)原文32條，比《金匱要略·痰飲病》還少9條，但論脈者卻達18條之多占56.25%。論脈也是14種，其中12論沉脈，8論浮脈，7論遲脈，5論緊脈，2論伏脈，分別1論洪脈、滑脈、數(shù)脈、細脈、小脈、澀脈、微脈，尚論及絕脈及《金匱要略》原創(chuàng)的卑脈(“少陽脈卑”)。沉脈作為水氣病的主脈由此可見一斑。

“脈得諸沉，當責有水，身體腫重。水病脈出者死”。在總論水氣病的主脈之前后還分別論及5種水氣病不同階段、不同兼夾所呈現(xiàn)的同中有異的不同脈象:風水可見浮(1條，初起)、洪(2條，兼熱)、沉、滑(3條，主水盛，主風)、緊(4條，兼寒)等脈;皮水可見浮(1條，初起)、沉(5條)等脈;正水可見沉、遲(1條)、小(26條)等脈;石水只見沉(1條)脈;黃汗可見遲(1條)、沉(1、28條)等脈，可見5種水氣病都可見沉脈。此外尚有許多條文圍繞沉脈在做文章，如“沉則為水”(9條、19條)、“其脈沉絕者，有水”(11條)、“沉為水”(21條)及“沉伏相搏，名曰水”(8條)等。

《金匱要略·水氣病》的總綱第1條即開門見山地載述了上述5水的脈象，其中正水、石水及黃汗均為沉脈。而《金匱要略·痰飲病》的總綱第1、2條卻未見脈象的影子，僅在第21條再次論及懸飲時方論及“脈沉弦”，這是除“脈偏弦者飲也”之外惟一具體論及弦脈可主四飲之一的懸飲者，且屈居沉脈之后。此外，籠統(tǒng)論及弦脈主飲病的也只有第20條之“脈弦數(shù)”及32條之“脈弦”。用其他脈象表述飲邪者反而較多，如第10條之“脈沉”、第36條之“寸脈沉”、第18條之“脈伏”、第9條之“脈浮而細滑”、第24條之“脈沉緊”及第34條之“脈虛”等，足見多種脈象均可主飲，非獨弦脈特別是“偏弦”脈也。

3 “脈偏弦”主飲邪偏積的理論所在

《金匱要略·五臟風寒積聚病》第20條:“寸口，積在胸中;微出寸口，積在喉中;關(guān)上，積在臍旁;上關(guān)上，積在心下;微下關(guān)，積在少腹;尺中，積在氣沖。脈出左，積在左;脈出右，積在右;脈兩出，積在中央”之論，根據(jù)脈之不同部位來判斷積之不同病位，為《金匱要略·痰飲病》論“脈偏弦”作了理論上的鋪墊。而為該條重要理論作鋪墊的則是《金匱要略·腹?jié)M病》“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，當以溫藥下之，宜大黃附子湯主之”之論。這在雜病中首次明確論及癥狀之偏即一側(cè)脅下痛，為以下論飲邪之偏積發(fā)了先聲，即支飲、伏飲、肺飲、水在肺、水在心、胸中留飲、“膈上病痰”及支飲咳嗽均為飲積于“胸中”;懸飲、脅下留飲、水在肝、微飲(17條腎氣丸證)及水在腎均為飲積于“少腹”或“氣沖”;溢飲、水在脾及四肢留飲則為飲“積在中央”;狹義痰飲無論積在胃(如苓桂術(shù)甘湯所主微飲)、積在腸(如己椒藶黃丸所主)還是胃腸俱積乃至于胃腸留飲(如甘遂半夏湯所主)亦然。故趙以德又道:“若偏見弦，則是積水之處也”［2］;魏荔彤再道:“再診之偏弦者，飲也，乃飲所注而為留為伏之所也。”并引述《金匱要略·五臟風寒積聚病》曰:“雙弦者，脈兩出也，彼言積在中央，可知此乃寒在中央也。彼言脈出左，積在左，脈出右，積在右，可知此飲之為左為右也。［3］”魏荔彤這里所言脈雙弦“乃寒在中央也”在《金匱要略·嘔吐噦下利病》即有體現(xiàn)，如第3條“脈弦者，虛也，胃氣無余，朝食暮吐，變?yōu)槲阜??！逼洹懊}弦者，虛也”系緊承《金匱要略·痰飲病》“脈雙弦者寒也，皆大下后善虛”之論，或曰前后相呼應，因嘔吐病中的胃反病在中焦脾胃，即胃陽虛而寒，脾陰虛而澀，體現(xiàn)了弦脈主虛、虛在中央脾胃的重要理論。

4 主脈不主可見于《金匱要略》多種病證

貌似主脈甚或明言主脈卻不主者可見于《金匱要略》多種病證。如第2篇:“夫痙脈，按之緊如弦，直上下行”。緊如(而)弦多被視為痙病主脈，緊主寒，弦主肝主筋，似乎很有道理，但痙病也有感受風邪所致者，其栝樓桂枝湯證為此而設(shè)，故將緊而弦視為痙病主脈欠嚴謹，至少有以偏概全之嫌。第4篇“瘧脈自弦”的弦脈被認為是瘧病的主脈，但《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于瘧病有十二瘧即六經(jīng)瘧、五臟瘧、胃瘧的重要論述，瘧在少陽、在肝多見弦脈，其余各瘧并非盡見弦脈?！督饏T要略》論瘧有癉瘧、溫瘧及牡瘧(此3種瘧若失治誤治均可傳變成瘧母)之立，其脈很難見弦象。但從發(fā)病的角度來講，《內(nèi)經(jīng)》認為“夫痎瘧皆生于風”，而“風氣通于肝”。張仲景言“瘧脈自弦”也正是基于此，故不能將弦脈視為瘧病主脈。第3篇百合病若“見于陰”而應以陽法救之，很顯然“見于陰”其脈不應當微數(shù)，只有“見于陽”即心肺陰虛內(nèi)熱所致者方可見脈微數(shù)，故脈微數(shù)不應當視為百合病的主脈。類似情況，不勝枚舉。

5 結(jié)語

綜上，痰飲病之“脈偏弦”主要指飲邪之偏積。一是《金匱要略》所論痰飲病與濕病、水氣病相比較而存在?！督饏T要略》第2篇的濕病及第14篇的水氣病，其病邪性質(zhì)在總體上與飲邪同類，即同屬陰邪，但濕病及水氣病多表現(xiàn)在全身，前者身重無形，后者身體腫重而有形，而痰飲病的飲邪則多偏積于身體某一局部且無外形可征，故用“脈偏弦”來形容;二是《金匱要略》與飲邪有關(guān)的病證呈弦脈，尤其是偏弦者鮮見。如第4篇的牡瘧、第6篇的馬刀俠癭癥、第7篇的虛寒肺痿證和咳嗽上氣特別是肺脹證、第8篇的腎氣奔豚、欲作奔豚、第9篇的胸痹心痛病，第10篇的腹?jié)M病附子粳米湯證、第16篇的半夏麻黃丸證、第17篇的痰飲嘔吐各證、第20篇的妊娠惡阻干姜人參半夏丸證等并非都見偏弦之脈。結(jié)合臨床看，痰飲病雖可見偏弦之脈，但多見濡、滑、細、小、沉及雙弦等脈。若痰飲化熱尚可見數(shù)脈、浮脈、弦脈甚至大脈等，是以治痰飲病三用大黃(即厚樸大黃湯、己椒藶黃丸及苓甘五味姜辛夏杏大黃湯)，故當活看“脈偏弦”之論。重溫《金匱要略·五臟風寒積聚病》第20條關(guān)于“積”的論述即心中豁然;三是主脈不主。脈偏弦不能代表痰飲病的主脈，從痙病、瘧病、百合病乃至于驚證、悸證、蛔蟲病、妊娠病等病證中可以找到佐證，如“動脈不必皆為驚，弱脈不必皆為悸”是也!

［1］陳國權(quán)．《金匱要略》借賓定主論病舉要［J］．湖北中醫(yī)學院學報，2000，2(4):5．

［2］趙以德．金匱方論衍義［M］．劉恩順，等校注．北京:中國古籍出版社，2012:105．

［3］魏荔彤．金匱要略方論本義［M］．杜雨茂，等點校．北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:162-163．

［4］黃元御．黃元御醫(yī)學全書［M］．孫恰熙，主校．北京:中國中醫(yī)藥出版社，1996:587．

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1006-3250(2016) 09-1158-02

2016-03-10

陳國權(quán)(1946-)，男，湖北鐘祥人，教授，醫(yī)學學士，從事《金匱要略》理論與臨床研究。

△通訊作者:張志峰(1974-)，男，湖北麻城人，副教授，醫(yī)學博士，從事《金匱要略》理論與臨床研究，Tel:15972001286，E-mail:zhangfxin@sina．com。