李武，呂雯

（浙江省立同德醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江杭州310000）

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宮腔鏡引導(dǎo)取胚術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

李武，呂雯

（浙江省立同德醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江杭州310000）

摘要：目的探討宮腔鏡引導(dǎo)取胚術(shù)在治療剖宮產(chǎn)疤痕妊娠中的價(jià)值。方法該院2014年5月-2015年4月共收治剖宮產(chǎn)后切口妊娠患者20例，應(yīng)用宮腔鏡技術(shù)進(jìn)行診斷及治療。結(jié)果20例患者宮腔鏡引導(dǎo)取胚術(shù)均1次成功，無中轉(zhuǎn)開腹、子宮穿孔及陰道大出血發(fā)生。結(jié)論宮腔鏡引導(dǎo)取胚術(shù)是治療剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的一種非常有價(jià)值的方法，同時(shí)可以減少患者痛苦，降低住院費(fèi)用。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)疤痕妊娠；宮腔鏡；取胚術(shù)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP），即孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，是一種特殊類型的異位妊娠。由于剖宮產(chǎn)瘢痕處肌壁薄弱且纖維組織多，此處妊娠后若處理不及時(shí)或處理不當(dāng)極易發(fā)生子宮破裂、發(fā)生難以控制的大出血，甚至需行子宮切除術(shù)，嚴(yán)重危及女性身體健康。近一年，本科采用宮腔鏡引導(dǎo)取胚術(shù)治療CSP取得良好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2014年5月-2015年4月浙江省立同德醫(yī)院因剖宮產(chǎn)后切口妊娠住院的患者20例，年齡為24～44歲，平均（32.65±4.82）歲。藥物流產(chǎn)和人工流產(chǎn)次平均（1.70±0.66）次。既往剖宮產(chǎn)次平均（1.15±0.26）次，剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段橫切口。此次妊娠距前次剖宮產(chǎn)的時(shí)間1～13年，平均（5.05±3.17）年。

1.2病例納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者生命體征平穩(wěn)，無重度貧血及休克癥狀；②無合并冠狀動(dòng)脈疾病、高血壓、心臟病及肺心??；③無宮腔鏡手術(shù)禁忌證。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)參考文獻(xiàn)CSP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔及宮頸管未探及妊娠囊；②妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁宮頸內(nèi)口水平或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處；③妊娠囊或包塊與膀胱之間，子宮下段前壁肌層變薄或連續(xù)性中斷；④彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋養(yǎng)層周邊探及明顯的環(huán)狀血流信號(hào)，脈沖多普勒顯示高速（峰值流速＞20 cm/s）低阻（搏動(dòng)指數(shù)＜1）血流圖，與正常早期妊娠血流圖相似[1]。

1.4臨床表現(xiàn)

20例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間35～91 d，平均（49.05±8.68）d。1例患者未明確診斷前曾于外院行藥物流產(chǎn)術(shù)。13例患者有陰道流血史，表現(xiàn)為停經(jīng)后或藥物流產(chǎn)術(shù)后不規(guī)則陰道流血，7例無明顯陰道出血史。

1.5輔助檢查

1.5.1超聲檢查術(shù)前彩色陰超或三維彩超檢查提示，5例為子宮下段前壁混合性不均質(zhì)包塊、孕囊等形態(tài)和回聲異常，15例明確為瘢痕部位妊娠。子宮瘢痕厚度為0.10～0.71 cm，平均（0.43±0.13）cm。

1.5.2血人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）患者入院當(dāng)日血β-HCG 為319～92 738 u/L，平均（28 105.16±21 820.65）u/L。

1.6術(shù)前處理

術(shù)前所有患者完善血尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝腎功能、血β-HCG、常規(guī)婦科檢查、心電圖和胸片等檢查。13例患者術(shù)前1天開始予米非司酮片口服2 片/q12h（共6片），降低絨毛活性。11例患者術(shù)前30 min卡孕栓1粒納肛，3例患者米索前列醇3片舌下含服，3例患者間苯三酚40～80 mg肌注，3例患者術(shù)前30 min無任何處理。所有患者術(shù)前備血2 u，并備術(shù)中腹腔鏡輔助。

1.7手術(shù)操作

采用日本Olympus公司生產(chǎn)的雙極電切宮腔鏡，采用丙泊酚靜脈麻醉。用0.9%生理鹽水注射液膨?qū)m，膨?qū)m壓力100～120 mmHg。由宮頸管內(nèi)口至宮腔底檢查，觀察宮頸膨大情況、子宮瘢痕部位有無憩室及大小、孕囊或包塊大小及著床位置、宮腔形態(tài)等。手術(shù)操作過程中考慮出血偏多，6例予稀釋后垂體后葉素6 u宮頸注射，3例予催產(chǎn)素20 u宮頸注射。定位孕囊或包塊著床部位后，宮腔取物鉗取出宮內(nèi)妊娠組織，操作需輕柔，以見到絨毛為終止標(biāo)準(zhǔn)，再予吸引管300 mmHg負(fù)壓吸引宮腔1周，清除蛻膜組織，避免吸引子宮下段及子宮瘢痕部位。再次宮腔鏡由宮底向?qū)m頸管方向檢查有無明顯殘留組織，進(jìn)一步檢查瘢痕部位有無明顯活動(dòng)性出血，若有出血予90 W雙極電凝止血，手術(shù)結(jié)束以瘢痕部位無明顯活動(dòng)性出血為準(zhǔn)。術(shù)中出血采用容積法+面積法計(jì)算。面積法：宮頸外口放置小紗布吸血，按紗布血濕面積及塊數(shù)粗略估計(jì)失血量。容積法：出血較多時(shí)用吸引器將血液吸入負(fù)壓吸引瓶，放入量杯測(cè)量失血量。術(shù)后予抗炎、止血對(duì)癥治療，嚴(yán)密觀察陰道流血及腹痛情況，術(shù)后第1天復(fù)查血β-HCG，出院后1周復(fù)查超聲，隨訪血β-HCG至正常。

2　結(jié)果

20例宮腔鏡引導(dǎo)取胚術(shù)均1次成功，無中轉(zhuǎn)開腹、子宮穿孔及陰道大出血發(fā)生。手術(shù)時(shí)間20～40 （31.00±4.50）min。術(shù)中出血5～50（19.00±12.70）ml。清宮術(shù)后第1天血β-HCG值下降為術(shù)前的0.08～0.70，平均（0.40±0.15）。住院時(shí)間2～4 d，平均2.5 d。術(shù)后病理為絨毛組織或出血壞死組織中見絨毛。術(shù)后1周再次超聲復(fù)查，均無任何宮腔殘留，也無二次手術(shù)發(fā)生。

3　討論

3.1 CSP的診斷方法

目前，CSP的診斷主要依靠超聲尤其是經(jīng)陰道多普勒超聲檢查。明確孕囊與宮腔及剖宮產(chǎn)切口的關(guān)系是診斷本病的關(guān)鍵。經(jīng)陰道超聲可清晰顯示宮頸及子宮下段情況，以及妊娠囊與子宮瘢痕的位置關(guān)系；經(jīng)腹部超聲能觀察妊娠囊或團(tuán)塊與膀胱的關(guān)系，測(cè)量病灶距離子宮漿膜層的厚度。對(duì)于超聲難以確診的病例可考慮行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、診斷性宮腔鏡或腹腔鏡檢查。

3.2 CSP的治療

CSP的治療尚無統(tǒng)一指南，但是隨著近年研究的迅速增加，CSP的治療正趨向規(guī)范、完善和個(gè)體化。文獻(xiàn)報(bào)道CSP期待治療的結(jié)局幾乎均以子宮破裂告終，部分導(dǎo)致子宮切除的嚴(yán)重后果[2]，故現(xiàn)在一致的觀點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)CSP早期確診，一經(jīng)確診及時(shí)干預(yù)終止妊娠。治療需依據(jù)患者癥狀嚴(yán)重程度、病灶大小及血供、妊娠囊侵入子宮瘢痕的深度、血β-HCG水平、診療經(jīng)驗(yàn)和配備技術(shù)等因素綜合考慮，對(duì)于有生育要求或年輕患者應(yīng)盡量保留其生育功能。強(qiáng)調(diào)科學(xué)制定個(gè)體化的的首次治療方案及多種方法聯(lián)合治療的重要性。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者探索出保守治療CSP的方法有藥物治療、超聲引導(dǎo)下刮宮和子宮動(dòng)脈介入栓塞等。藥物治療有口服米非司酮和肌內(nèi)注射甲氨蝶呤[methotrexate，MTX，常用0.4 mg/（kg·d），連續(xù)5 d，或1 mg/kg肌內(nèi)注射，隔天1次，共4次]，其均可有效促進(jìn)絨毛和蛻膜組織蛻變、壞死，可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生。孟凡[3]報(bào)道采用MTX結(jié)合清宮術(shù)方法治療CSP保守治療成功。2011年周明等[4]報(bào)道采用MTX結(jié)合宮腔鏡檢查指導(dǎo)清宮術(shù)治療CSP，是安全、直接、準(zhǔn)確和有效的治療方法。Deans等[5]報(bào)道CSP宮腔鏡術(shù)后患者血β-HCG降至正常的時(shí)間平均為30 d，平均術(shù)中失血量為140 ml，并指出與接受MTX治療患者的血β-HCG下降速度和B超監(jiān)測(cè)下包塊消失時(shí)間相比，宮腔鏡CSP病灶切除術(shù)存在明顯的優(yōu)勢(shì)。

本科采用宮腔鏡引導(dǎo)取胚術(shù)治療CSP，針對(duì)血β-HCG水平高或超聲提示局部血供豐富者，術(shù)前1天給予6片米非司酮口服可降低絨毛活性，同時(shí)軟化宮頸降低手術(shù)器械進(jìn)出的難度。本研究手術(shù)時(shí)間僅20～40 min，術(shù)中出血5～50 ml，住院時(shí)間2～4 d，相較于Deans等[5]的研究出血量明顯減少，且手術(shù)效果較好，無任何宮腔殘留及二次手術(shù)發(fā)生。說明此種手術(shù)方式是目前已知的、較好的治療方式。此種手術(shù)方式在國(guó)內(nèi)外尚未見相關(guān)報(bào)道。

3.3宮腔鏡引導(dǎo)取胚術(shù)治療CSP的經(jīng)驗(yàn)

本研究采用宮腔鏡引導(dǎo)取胚術(shù)治療CSP有以下體會(huì)：①嚴(yán)格掌握適用范圍：患者生命體征平穩(wěn)，無重度貧血及休克癥狀；若血β-HCG水平高或超聲提示局部血供豐富者，術(shù)前給予6片米非司酮口服降低絨毛活性；無合并冠狀動(dòng)脈疾病、高血壓、心臟病及肺心??；無宮腔鏡手術(shù)禁忌證；②所有病例均需做好腹腔鏡探查及輸血準(zhǔn)備；③手術(shù)時(shí)采用電切宮腔鏡，優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)中發(fā)現(xiàn)明顯小血管出血，可予電凝止血；④在定位胚胎著床部位后，采用宮腔取物鉗取出絨毛組織，此步驟非常重要，必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生實(shí)施，步驟熟悉、定位準(zhǔn)確、動(dòng)作輕柔至關(guān)重要。操作僅數(shù)次，取出絨毛組織即可停止，否則易導(dǎo)致瘢痕穿孔、大出血風(fēng)險(xiǎn)；⑤吸刮宮腔目的在于吸出蛻膜組織，減少宮腔出血對(duì)瘢痕出血的誤導(dǎo)。負(fù)壓維持在300 mmHg左右，可根據(jù)宮腔深度控制吸引器頭進(jìn)出宮腔的深度，切不可吸引宮腔下段及瘢痕部位，否則極易使瘢痕部位血管破裂，增加大出血風(fēng)險(xiǎn)；⑥適時(shí)宮頸注射垂體后葉素或催產(chǎn)素，必要時(shí)可用欣母沛。因催產(chǎn)素對(duì)妊娠子宮有較好的收縮效果，垂體后葉素中的加壓素能收縮血管，特別是毛細(xì)血管及動(dòng)脈，可明顯減少術(shù)中出血，尤其以垂體后葉素及欣目沛效果較好。若手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)有大出血傾向，尤其是取出絨毛時(shí)即發(fā)生明顯多量出血，及時(shí)使用縮宮藥物，若無明顯出血?jiǎng)t可待術(shù)畢時(shí)再使用縮宮藥物。術(shù)前是否使用縮宮藥物有待探討，可能導(dǎo)致宮頸緊閉、手術(shù)操作困難；⑦術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)陰道流血、生命體征情況，必要時(shí)可再次使用縮宮藥物，術(shù)后第1天復(fù)查血β-HCG下降情況，出院1周復(fù)查B超。如再次形成宮頸管大血塊并持續(xù)存在，影響子宮復(fù)舊，必要時(shí)可再次行宮腔鏡下手術(shù)。

宮腔鏡指導(dǎo)取胚術(shù)能針對(duì)性地取出絨毛，徹底去除妊娠組織且避免子宮瘢痕部位破裂，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血少、術(shù)后恢復(fù)快和住院時(shí)間短的特點(diǎn)，是安全、直接、準(zhǔn)確、有效的治療方法，可作為CSP患者妊娠病灶清除的首選方式之一。

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[3]孟凡. 11例剖宮產(chǎn)疤痕妊娠臨床分析和局部注射MTX療效觀察[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2004, 20(5): 274-275.

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（曾文軍編輯）

Taken out embryo by hysteroscopy in treatment of caesarean scar pregnancy

Wu Li, Wen Lyu
(Department of Gynecology and Obstetrics, Zhejiang Provincial Tongde Hospital, Hangzhou, Zhejiang 310000, China)

Abstract:Objective To assess the clinical value of taken out embryo by hysteroscopy in treatment of caesarean scar pregnancy. Methods 20 cases of caesarean scar pregnancy from May 2014 to April 2015 were treated with hysteroscopy. Results All the 20 cases were treated by hysteroscopy successfully, none of them suffered from conversion to laparotomy, perforation of uterus and heavy vaginal bleeding. Conclusions The operation of taken out embryo by hysteroscopy is effective operation in treating caesarean scar pregnancy with mini-trauma, few distress, and less cost.

Keywords:caesarean scar pregnancy; hysteroscopy; hysteroscopic preparation of embryos

收稿日期：2015-09-19

文章編號(hào)：1007-1989（2016）03-0095-03

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.022

中圖分類號(hào)：R719

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B