林樹文，方穎華，袁智明，萬(wàn)里鵬，丁新民，吉成崗

（廣東省東莞市第五人民醫(yī)院肝膽外科，廣東東莞523900）

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3鏡聯(lián)合同期治療內(nèi)鏡取石失敗的膽道結(jié)石

林樹文，方穎華，袁智明，萬(wàn)里鵬，丁新民，吉成崗

（廣東省東莞市第五人民醫(yī)院肝膽外科，廣東東莞523900）

摘要：目的總結(jié)應(yīng)用腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡（3鏡），膽總管一期縫合，同期治療內(nèi)鏡取石失敗的膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的治療經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析該院2013年6月-2015年6月25例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，在經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）插管成功，取石失敗后同期行腹腔鏡下膽囊切除、膽總管切開、膽道鏡取石和液電碎石，一期縫合膽總管切口的手術(shù)療效。結(jié)果1例患者中轉(zhuǎn)輔助小切口取石，1例術(shù)后殘余結(jié)石行ERCP取石。術(shù)后2例出現(xiàn)一過(guò)性淀粉酶升高，經(jīng)保守治療后痊愈；1例出現(xiàn)膽瘺，經(jīng)腹腔引流管引流痊愈；無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡。隨訪至今無(wú)發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)或膽道狹窄。結(jié)論對(duì)于內(nèi)鏡取石失敗患者，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，采用3鏡聯(lián)合膽總管一期縫合同期治療是可行、有效和安全的。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；十二指腸鏡；膽道鏡；膽總管結(jié)石；膽囊結(jié)石

在微創(chuàng)處理膽囊合并膽總管結(jié)石患者的方法上多采用雙鏡聯(lián)合，即先行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）取石，待情穩(wěn)定后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）。對(duì)于部分ERCP插管成功，而取石失敗患者，既往一般采用腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開取石術(shù)，一期縫合膽總管或放置T管引流。然而，腹腔鏡下膽總管一期縫合易發(fā)生膽漏或膽道狹窄；而放置T管卻可能出現(xiàn)T管相關(guān)并發(fā)癥，增加了患者的痛苦，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，失去微創(chuàng)治療的意義。為克服上述方法的不足，近年來(lái)，本組采用3鏡（十二指腸鏡、膽道鏡和腹腔鏡）聯(lián)合膽總管一期縫合同期治療內(nèi)鏡取石失敗的膽囊合并膽總管結(jié)石患者，取得一些成效。本方法可保證膽道系統(tǒng)的完整性及術(shù)后正常生理功能，減少并發(fā)癥，減輕患者痛苦，縮短住院時(shí)間，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)外科的優(yōu)越性。現(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

2013年6月-2015年6月，本科有25例膽囊合并膽總管結(jié)石住院患者ERCP過(guò)程中插管成功，取石失敗。取石失敗原因主要是結(jié)石較大較多，或者術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并肝內(nèi)膽管結(jié)石。其中，男15例，女10例，年齡33～56歲，平均41.76歲。25例均因右上腹部或上腹部疼痛入院，其中8例合并黃疸，5例合并急性胰腺炎，無(wú)合并急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）。膽總管直徑15～26 mm，單發(fā)結(jié)石8例，直徑15～25 mm；多發(fā)結(jié)石17例，其中結(jié)石數(shù)目超過(guò)3枚者15例，直徑4～15 mm。合并肝內(nèi)1級(jí)膽管結(jié)石5例。所有病例均無(wú)手術(shù)禁忌證。

1.2器械

德國(guó)STORZ 30°腹腔鏡，Olympus CYF-VA2型膽道鏡，TCS-B（膽道鏡下）液電沖擊波碎石儀，Olympus TJF-240型十二指腸鏡及相關(guān)附件（乳頭切開刀、導(dǎo)絲、取石網(wǎng)籃、碎石網(wǎng)籃和鼻膽管等）。

1.3手術(shù)方法

25例患者的治療包括4個(gè)方面：①經(jīng)十二指腸鏡取石失敗，放置鼻膽管引流；②同期行腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查術(shù)；③術(shù)中膽道鏡碎石、取石及檢查；④一期縫合膽總管，術(shù)中再次行膽道造影確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘余及膽漏。

1.3.1腹腔鏡膽總管探查術(shù)及術(shù)中膽道鏡取石同一次麻醉下，患者體位和腹壁操作孔的位置同LC術(shù)（4孔法）。腹腔鏡下解剖膽囊三角，游離、夾閉膽囊管，暫不切除膽囊備作牽引用，游離膽總管前壁，根據(jù)結(jié)石大小，縱行切開膽總管前壁1.0～2.0 cm，探查膽總管，取盡結(jié)石。如過(guò)程中鼻膽管阻礙取石，可將其放置膽總管腔外，待取石完畢后再放入腔內(nèi)。膽道鏡證實(shí)膽管無(wú)殘石、狹窄及膽總管遠(yuǎn)端通暢。腹腔鏡下取石主要有4種方法：①器械直接取石：利用取石鉗由膽總管切口處直接取出切口附近的結(jié)石；②水沖法：將小兒導(dǎo)尿管套在50 ml注射器上，將其置入膽管內(nèi)，以生理鹽水加壓沖洗，可將膽管內(nèi)可活動(dòng)的結(jié)石或膽泥直接自切口處沖出；③術(shù)中膽道鏡取石：膽道鏡由右腋前線孔進(jìn)入近端膽管，由劍突下孔進(jìn)入遠(yuǎn)端膽管，結(jié)合取石網(wǎng)籃先取近端結(jié)石，后取遠(yuǎn)端結(jié)石；④術(shù)中經(jīng)膽道鏡液電沖擊波碎石：利用TCS-B（膽道鏡下）液電沖擊波碎石儀，粉碎較大或嵌頓的結(jié)石。以上4種方法根據(jù)實(shí)際情況聯(lián)合應(yīng)用，可明顯提高結(jié)石清除率。所有病例取石完成后再次使用膽道鏡探查確認(rèn)無(wú)殘余結(jié)石。

1.3.2一期縫合膽總管選用0/5可吸收縫線間斷縫合膽總管前壁，全層外翻黏膜對(duì)黏膜縫合，針距均勻，約2 mm，內(nèi)襯鼻膽管，不放置T管。再次經(jīng)鼻膽管注入造影劑，術(shù)中C臂監(jiān)視下膽道造影檢查是否結(jié)石殘余或膽漏。如確認(rèn)殘余結(jié)石可拆除膽總管縫線再次取石；如發(fā)現(xiàn)膽汁滲漏，可加強(qiáng)縫合膽總管切口。橫斷后剝離、取出膽囊，常規(guī)放置腹腔引流管于溫氏孔處結(jié)束手術(shù)。

1.4術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液和使用抗生素，囑患者早期下地活動(dòng)，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開始進(jìn)食流質(zhì)。術(shù)后3～5天，行鼻膽管造影證實(shí)無(wú)殘石及膽漏，拔除鼻膽管；鼻膽管拔除后1或2天，觀察腹腔引流無(wú)膽汁樣引流物，拔除腹腔引流管。

2　結(jié)果

本組1例因腹腔鏡下取石失敗，輔助小切口取盡結(jié)石后一期縫合膽總管，其余24例均在腹腔鏡下完成手術(shù)；1例術(shù)后鼻膽管造影提示膽總管下段充盈缺損，考慮結(jié)石殘余，再次行內(nèi)鏡下取石，取出泥沙樣結(jié)石；1例術(shù)后第2天出現(xiàn)引流管引出膽汁樣液，量約40 ml，觀察3 d后無(wú)膽汁流出，考慮針孔或微小缺口滲漏；2例出現(xiàn)一過(guò)性血淀粉酶升高，給予保守治療后緩解；大部分患者的不良反應(yīng)為鼻咽部不適，無(wú)切口愈合不良發(fā)生。住院6～9 d，平均住院時(shí)間7.36 d。出院后采用門診復(fù)診、電話形式隨訪，所有病例行B超或CT檢查至今未發(fā)現(xiàn)膽管狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā)等異常。

3　討論

近年來(lái)，隨著治療性膽道內(nèi)鏡術(shù)的不斷完善及腹腔鏡膽總管探查技術(shù)的開發(fā)應(yīng)用，微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石的理念已逐漸被膽道外科醫(yī)生所接受[1]。目前越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外報(bào)道表明80.0%～90.0%的病例都能通過(guò)微創(chuàng)手段治愈，傳統(tǒng)膽道外科手術(shù)顯然面臨著新技術(shù)的挑戰(zhàn)[2]，本科約90.0%患者通過(guò)微創(chuàng)治療。腹腔鏡膽囊切除術(shù)前、后聯(lián)合十二指腸鏡Oddi括約肌切開取石術(shù)或腹腔鏡膽總管探查術(shù)均是可選擇的術(shù)式，但兩種術(shù)式均有其優(yōu)缺點(diǎn)[3-5]。本研究采取的治療模式是先行ERCP取石，1～3 d恢復(fù)良好后再行LC。部分患者ERCP插管成功，但經(jīng)內(nèi)鏡取石失敗。對(duì)于這部分患者，如無(wú)開腹手術(shù)史，以前多采用LC+腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù)（laparoscopic cholecystectomy plus common bile duct exploration，LCBDE），一期縫合膽總管或“T”管置管引流。直接一期縫合膽漏的發(fā)生率相對(duì)較高，有報(bào)道發(fā)生率4.6%（36/776），發(fā)生膽漏的主要原因有術(shù)后膽道高壓和術(shù)者的操作技術(shù)。根據(jù)膽漏發(fā)生的時(shí)間有早發(fā)性（術(shù)后1～3天）和遲發(fā)性（術(shù)后5～8天）[6]。Yin等[7]認(rèn)為，即使在開腹術(shù)中探查膽總管后一期縫合都有發(fā)生膽瘺的危險(xiǎn)，腹腔鏡下縫合可能更易發(fā)生，所以主張放置T管。LCBDE術(shù)后常規(guī)放置T管的主要作用是引流膽汁，減輕膽總管下端及Oddi括約肌水腫防止膽瘺，其對(duì)術(shù)后肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石的處理、感染膽汁的引流、膽道減壓防止膽瘺等方面有肯定的作用。但放置T管也有一些嚴(yán)重并發(fā)癥，如膽汁大量丟失導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，T管滑脫致膽汁性腹膜炎，T管放置不當(dāng)導(dǎo)致膽瘺，T管作為異物刺激引起膽管炎癥改變。另外，行LCBDE置T型管引流后，由于腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹腔干擾少，竇道形成時(shí)間長(zhǎng)，需帶管1個(gè)月以上，術(shù)后需特殊護(hù)理，住院時(shí)間長(zhǎng)，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且拔管后仍然有發(fā)生膽瘺的危險(xiǎn)[8]。筆者曾遇到患者在1個(gè)半月時(shí)拔出T管后出現(xiàn)膽漏，最后經(jīng)腹腔穿刺通暢引流后痊愈。

為此，本院從2013年開始嘗試采用3鏡聯(lián)合膽總管一期縫合同期治療內(nèi)鏡取石失敗的膽囊合并膽總管結(jié)石患者，取得一定的成效。除1例合并肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，腹腔鏡下取石失敗，改為小切口輔助下取石外，其余24例均在微創(chuàng)下完成，中轉(zhuǎn)開腹率為4.0%。術(shù)后1例出現(xiàn)膽瘺，量較少，經(jīng)通暢引流后自愈，考慮為針孔或微小缺口漏。筆者認(rèn)為縫合膽總管應(yīng)選擇較細(xì)的可吸收縫線，避免針孔較大增加膽漏發(fā)生率；針距均勻，約2 mm，張力不宜過(guò)大，可于膽總管前壁噴灑醫(yī)用可吸收生物膠；膽總管前壁面積不宜分離過(guò)大，避免損失供應(yīng)血管；同時(shí)應(yīng)常規(guī)放置腹腔引流管，即使膽瘺也能及時(shí)引出，避免污染腹腔，經(jīng)過(guò)保守治療一般都能自愈；發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭良性狹窄，需行內(nèi)鏡下切開，通暢引流；術(shù)后還應(yīng)保持鼻膽管引流通暢，降低膽道壓力。2例出現(xiàn)一過(guò)性血淀粉酶升高，考慮ERCP所致，為了減少其發(fā)生率，建議注射造影劑時(shí)壓力不宜過(guò)大，造影劑濃度不宜過(guò)高，如插管誤入胰管，應(yīng)迅速拔出，避免反復(fù)插入。ERCP相關(guān)性胰腺炎或高淀粉酶血癥一般經(jīng)過(guò)保守治療均能自愈。其中有1例術(shù)后出現(xiàn)殘余結(jié)石，分析考慮當(dāng)時(shí)術(shù)中見膽管壁膽泥附著，術(shù)后引流通暢后膽泥脫落堆積所致，與再次行ERCP取出膽泥樣結(jié)石相符。因此，對(duì)于膽管壁有炎性滲出物或膽泥附著，鼻膽管引流相對(duì)于T管還是有欠缺，對(duì)于這類病例，可能不適合放置鼻膽管?？p合膽總管后本組還再次行膽道造影，這樣能確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘余或膽漏，進(jìn)一步降低術(shù)后殘余結(jié)石發(fā)生率。對(duì)于合并肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，此術(shù)式仍然適應(yīng)，其中5例合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，治療效果滿意，擴(kuò)大了膽總管一期縫合的適應(yīng)證。所有病例隨訪至今未見膽道狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā)。因此，它是目前微創(chuàng)治療膽道結(jié)石合并膽管炎的一種新的可行的方法，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①通過(guò)鼻膽管造影能更直觀了解膽道結(jié)石的數(shù)量、大小和分布位置，為接下來(lái)膽道探查提供更詳細(xì)資料；②通過(guò)鼻膽管膽道減壓引流，能改善膽管炎癥，降低膽道壓力，保證膽總管一期縫合愈合良好，減少膽瘺發(fā)生率，同時(shí)提供術(shù)后膽道造影途徑；③減少因留置T管引起的膽汁大量丟失，減輕患者的痛苦，縮短住院時(shí)間；④術(shù)中根據(jù)鼻膽管能更清楚辨認(rèn)膽總管，減少副損失，特別對(duì)于膽總管周圍炎癥粘連者；⑤同一次麻醉進(jìn)行，避免分次手術(shù)給患者造成二次打擊；⑥術(shù)中再次膽道造影，再次確認(rèn)無(wú)殘余結(jié)石或膽漏，大大降低術(shù)后殘余結(jié)石發(fā)生率；如發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，可及時(shí)取盡；⑦對(duì)于十二指腸乳頭炎性狹窄，可先行切開，降低膽瘺發(fā)生率；⑧擴(kuò)大了膽總管一期縫合適應(yīng)證，對(duì)于合并肝內(nèi)膽管結(jié)石仍然適用。當(dāng)然，并不是所有ERCP取石失敗患者均適合這種治療方法。由于手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，部分患者難以耐受，尤其是高齡、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，內(nèi)鏡取石失敗后膽總管一期縫合術(shù)適應(yīng)證包括：①非高齡患者，無(wú)存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，能耐受較長(zhǎng)時(shí)間麻醉者；②膽總管直徑超過(guò)1.2 cm；③術(shù)中能夠確定取凈結(jié)石，要求具有熟練的膽道取石技術(shù)，并結(jié)合術(shù)前檢查及ERCP造影進(jìn)行綜合判斷；④術(shù)中膽道鏡檢查示膽管腔粘膜無(wú)明顯出血或潰瘍，無(wú)膿樣絮狀物、炎性滲出物或膽泥附著，并能排除下端狹窄、腫瘤等疾患；⑤患者無(wú)上腹部開腹手術(shù)史。

本研究表明在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，擇期采用3鏡（十二指腸鏡、膽道鏡和腹腔鏡）聯(lián)合膽總管一期縫合同期治療內(nèi)鏡取石失敗的膽囊合并膽總管結(jié)石患者是安全可行的，最大限度減少患者的痛苦，縮短住院時(shí)間，并有效降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，真正體現(xiàn)微創(chuàng)治療的優(yōu)越性。但因病例數(shù)較少，沒有做到隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，希望能有大宗隨機(jī)、雙盲、對(duì)照臨床研究進(jìn)一步證實(shí)其安全有效性。

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（吳靜編輯）

Synchronous treatment of combined choledochoscopy, duodenoscopy and laparoscopy for management-failed biliary calculi

Shu-wen Lin, Ying-hua Fang, Zhi-ming Yuan, Li-peng Wan, Xin-min Ding, Cheng-gang Ji
(Department of Hepatobiliary Surgery, the 5th People's Hospital, Dongguan, Guangdong 523900, China)

Abstract:Objective To summarize the experience of applying choledochoscopy, duodenoscopy and laparoscopy, one-stage suturing of common bile duct, to treat cholecystolithiasis and choledocholithiasis that failed to respond to ordinary endoscopic sphincterotomy (EST). Methods Retrospectively analyzed the clinical data of twenty-five patients with choledocholithiasis complicated with cholecystolithiasis. 25 cases of failure to endoscopic stone extraction underwent LC and laparoscopic common bile duct exploration with primary suture of (BD) from June 2013 to June 2015. Results One patient was converted to laparotomy with small incision. The other one had residual stones and therefore underwent a second EST. After the treatment, two patients developed hyperamylasemia, which was cured by conservative therapy; One patient had bile leakage, which was treated by percutaneous drainage with no serious complications and death. No long-term complication was found in a portion of patients followed up until now. Conclusion In properly selected patients of duodenoscopy management-failed, synchronous treatment of combined application of three endoscopies in laparoscopic surgery with primary suture of (BD) is feasible, effective and safe.

Keywords:laparoscopy; duodenoscopy; choledochoscopy; cholecystolithiasis; choledocholithiasis

收稿日期：2015-10-16

文章編號(hào)：1007-1989（2016）03-0101-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.024

中圖分類號(hào)：R657.42

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B