何志剛，單國(guó)棟，陳紅潭，馬敏俊，許國(guó)強(qiáng)

（1.杭州市富陽(yáng)區(qū)第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江富陽(yáng)311400；2.浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江杭州310006）

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深在性囊性胃炎6例診治分析

何志剛1，單國(guó)棟2，陳紅潭2，馬敏俊1，許國(guó)強(qiáng)2

（1.杭州市富陽(yáng)區(qū)第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江富陽(yáng)311400；2.浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江杭州310006）

摘要：目的分析深在性囊性胃炎臨床表現(xiàn)、CT、胃鏡、超聲內(nèi)鏡檢查，以及治療方式，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。方法回顧分析6例深在性囊性胃炎的臨床表現(xiàn)、CT、胃鏡、超聲內(nèi)鏡及病理資料。結(jié)果6例患者中CT提示3例為胃癌，3例考慮胃部腫塊。胃鏡均提示隆起病變。超聲內(nèi)鏡均診斷為深在性囊性胃炎。6例患者均行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD），病理均符合深在性囊性胃炎。結(jié)論超聲內(nèi)鏡結(jié)合內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）或ESD可以提高診斷率，對(duì)于不伴隨惡性腫瘤的深在性囊性胃炎，可行ESD治療。

關(guān)鍵詞：胃炎；超聲內(nèi)鏡；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)

深在性囊性胃炎（gastritis cystica profunda，GCP）為臨床少見(jiàn)疾病，與間質(zhì)瘤、胃癌等易相混淆。本文回顧性分析經(jīng)病理確診的6例GCP患者的臨床資料，復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1　資料與方法

1.1一般資料

6例患者為浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科2012年3月-2014年11月收治。其中，男4例，女2例，年齡37～72歲，平齡52.6歲。病程3個(gè)月～1年。6例患者均無(wú)手術(shù)史。初步診斷胃癌考慮3例，胃黏膜下腫塊性質(zhì)待定3例。

1.2臨床表現(xiàn)

上腹痛4例，黑便1例，上腹不適1例。所有患者均無(wú)進(jìn)食困難、腹脹、惡心、嘔吐、納差、消瘦及盜汗等癥狀。

1.3器械

胃鏡均采用Olympus公司GIF-XQ240型。超聲內(nèi)鏡為Olympus公司EU-M2000型，頻率12 MHz。

1.4方法

常規(guī)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變部位，病變部位確認(rèn)后進(jìn)行超聲掃查。掃描時(shí)觀察病變的形態(tài)、起源層次、大小，回聲強(qiáng)弱及是否均勻，其內(nèi)有無(wú)液性暗區(qū)，邊緣是否光滑，周邊是否有腫大淋巴結(jié)等。

2　結(jié)果

2.1血液檢查

6例患者血清腫瘤標(biāo)志CEA、CA199和CA125等均處于正常范圍。結(jié)核菌素純蛋白試驗(yàn)、T細(xì)胞特異性淋巴細(xì)胞試驗(yàn)均陰性。

2.2上腹部CT檢查

3例CT提示胃竇部胃壁增厚，并部分突向胃腔內(nèi)，增強(qiáng)掃描后胃壁腔內(nèi)緣不均勻強(qiáng)化，考慮胃竇癌可能。2例表現(xiàn)為胃竇部隆起，診斷胃竇腫塊，建議進(jìn)一步檢查。另1例胃底部可見(jiàn)一實(shí)性腫塊影，與胃壁相連，略分葉狀，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化。考慮胃底部腫塊，建議胃鏡檢查。

2.3胃鏡表現(xiàn)

5例病灶位于胃竇，1例位于胃底。病變位于胃竇的4例患者可見(jiàn)不規(guī)則黏膜下隆起，表面黏膜充血水腫，粗糙不平。另1例病變位于胃竇的胃鏡表現(xiàn)為黏膜下隆起，表面充血，尚光整。胃底病變的胃鏡表現(xiàn)為黏膜下巨大隆起，表面尚光整。

2.4超聲內(nèi)鏡

6例患者超聲內(nèi)鏡提示胃壁黏膜下層增厚，病灶起源于黏膜下層，呈低回聲改變，其內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)無(wú)回聲暗區(qū)，透聲佳，邊界尚清。實(shí)測(cè)截面大小16.3 mm ×10.2 mm～39.0 mm×17.0 mm。均首先考慮診斷為深在性囊性胃炎。6例患者病灶附近均未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)。

2.5手術(shù)和病理

6例患者均行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD），過(guò)程順利。病理提示黏膜深層及黏膜下可見(jiàn)多個(gè)大小不一的囊腔，少數(shù)囊腔浸潤(rùn)深達(dá)黏膜肌層下，囊腔表面襯覆單層黏膜上皮，符合深在性囊性胃炎。

2.6隨訪

所有患者進(jìn)行隨訪1.0～3.5年，平均2.9年，行胃鏡及超聲內(nèi)鏡檢查，均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶，附近未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。

3　討論

GCP主要發(fā)生在胃手術(shù)后的患者，無(wú)胃手術(shù)史的患者發(fā)生GCP極為少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外對(duì)此疾病尚無(wú)大宗病例報(bào)道，均為個(gè)案報(bào)道。本文報(bào)道無(wú)胃手術(shù)史患者的6例GCP，樣本量仍偏小。由于GCP最多見(jiàn)于胃切除術(shù)后，外科手術(shù)對(duì)完整胃黏膜的GCP的創(chuàng)傷便成了首先考慮的因素[1]。但對(duì)于無(wú)胃手術(shù)史的患者，病因尚未完全明了，有人認(rèn)為慢性炎癥和缺血是導(dǎo)致GCP的最重要因素[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道，Kcne2基因缺失、EB病毒感染和幽門(mén)螺桿菌感染等與GCP的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切[3-5]。

GCP臨床表現(xiàn)多樣，最常見(jiàn)的有上腹疼痛不適，另外可有惡心、食欲下降、體重減輕，也可因病灶出血而有黑便、貧血，甚至出現(xiàn)腹瀉、胸骨后痛等表現(xiàn)[6]。本組病例最多見(jiàn)的為上腹疼痛（4例），符合該病的最常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，同時(shí)也有黑便、上腹不適等表現(xiàn)，說(shuō)明GCP臨床表現(xiàn)缺乏特異性。

本病實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異性。本組6例患者所有血清生化、腫瘤標(biāo)志物、抗結(jié)核抗體等檢查均無(wú)異常表現(xiàn)，說(shuō)明血液檢測(cè)對(duì)本病不敏感。常規(guī)增強(qiáng)CT掃描，本病可有胃壁不規(guī)則增厚隆起或伴有腔內(nèi)腫塊的表現(xiàn)，但臨床無(wú)特異性，易漏診或誤診為其他胃部疾病。本組病例CT均未明確診斷為深在性囊性胃炎，說(shuō)明CT對(duì)GCP的診斷有較大局限性。GCP在胃鏡下可表現(xiàn)為隆起性病變，常規(guī)胃鏡活檢取材較表淺難以取到病變部位，無(wú)法獲得黏膜下層組織，均難與胃癌、肥厚性胃炎等疾病相鑒別。超聲內(nèi)鏡的出現(xiàn)提高了GCP的診斷率，GCP在超聲內(nèi)鏡下有較為特征性的表現(xiàn)，最常見(jiàn)表現(xiàn)為多個(gè)無(wú)回聲的囊腔或黏膜下囊腫[7]。另外有文獻(xiàn)報(bào)道，GCP在超聲內(nèi)鏡下可見(jiàn)大范圍的胃壁增厚和黏膜下層低回聲區(qū)[8]。超聲內(nèi)鏡下，本病需與胃間質(zhì)瘤、胃囊腫等鑒別。胃間質(zhì)瘤一般提示為黏膜層或固有肌層低回聲改變，而胃囊腫一般為單發(fā)低回聲暗區(qū)。對(duì)鑒別困難的病例，常需病理最后確診。本組6例病例超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)較為典型，容易診斷。

GCP組織形態(tài)除一般性炎癥改變外，特征性的病理改變?yōu)橄袤w間質(zhì)結(jié)締組織增生，不度程度擴(kuò)張的胃體腺、幽門(mén)腺或化生性腺體向黏膜深層及黏膜下浸潤(rùn)，腺體組織形態(tài)多無(wú)異常。但胃鏡下普通活檢難與胃癌、肥厚性胃炎等疾病相鑒別，這可能與取材過(guò)淺，一般只能取到黏膜肌層，無(wú)法獲得黏膜下層組織有關(guān)。內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）或ESD因能大塊切除病變獲得整體標(biāo)本，可提高診斷率。

盡管GCP生物學(xué)行為看似良性，但有報(bào)道認(rèn)為該病可同時(shí)并發(fā)胃癌[9]，故既往認(rèn)為胃大部切除術(shù)或全胃切除術(shù)是解除癥狀和根治疾病的最佳途徑。較多文獻(xiàn)報(bào)告，患者因可疑診斷為胃癌而進(jìn)行外科手術(shù)治療，雖最后經(jīng)大體標(biāo)本組織學(xué)檢查確診為GCP，但外科手術(shù)不僅加重對(duì)患者的生理與心理創(chuàng)傷，同時(shí)術(shù)后反流等并發(fā)癥也對(duì)患者的生活質(zhì)量提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。但時(shí)至今日，對(duì)于GCP是否屬于癌前病變尚有爭(zhēng)論。較多文獻(xiàn)報(bào)道該病大多屬于良性病變，但亦有部分病例伴隨惡性腫瘤[10]。有文獻(xiàn)報(bào)道，如無(wú)嚴(yán)重合并癥，本病并不需手術(shù)治療，如果讓患者在術(shù)前即得以確診，即可避免手術(shù)[1]。如何使患者在術(shù)前即得以確診而避免手術(shù)，這是一個(gè)極需解決的問(wèn)題。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷成熟，特別是超聲內(nèi)鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)諸如大范圍的胃壁增厚和黏膜下層低回聲區(qū)，從而對(duì)診斷有一定的提示作用。ESD及EMR的出現(xiàn)，不僅能取得足夠標(biāo)本，同時(shí)也能逐步取代傳統(tǒng)手術(shù)，成為GCP的首選治療方法。本組6例患者經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查提示GCP，最后經(jīng)ESD完整切除了病灶，避免了手術(shù)創(chuàng)傷，且隨訪1.0～3.5年，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)，說(shuō)明對(duì)于無(wú)伴隨惡性腫瘤的GCP病變，ESD可取代傳統(tǒng)手術(shù)方式進(jìn)行治療。

綜上所述，對(duì)于GCP，筆者認(rèn)為超聲內(nèi)鏡結(jié)合EMR或ESD可以提高診斷率，對(duì)于不伴隨惡性腫瘤的GCP，可行ESD治療，而不應(yīng)盲目手術(shù)。

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（吳靜編輯）

病例報(bào)告

Diagnosis and treatment of gastritis cystica profunda (6 cases)

Zhi-gang He1, Guo-dong Shan2, Hong-tan Chen2, Min-jun Ma1, Guo-qiang Xu2

(1.Department of Digestive Diseases, the 1st People's Hospital, Fuyang, Zhejiang 311400, China; 2.Department of Digestive Diseases, the First Affiliated Hospital of Zhejiang University, Hangzhou, Zhejiang 310006, China)

Abstract:Objective To analyze the clinical manifestations, computed tomography scan (CT), gastroscope, endoscopic ultrasonography (EUS), and therapy method of gastritis cystica profunda. Methods Retrospectively analyzed clinical manifestations, CT, gastroscope, EUS, and pathological results of 6 cases of gastritis cystica profunda. Results In these 6 cases, 3 of them were doubted gastric carcinoma, 3 cases were considered stomach mass by CT. Gastroscope hinted apophysis lesions, but all cases were suggested gastritis cystica profunda by EUS. And all cases were removed through endoscopic submucosal dissection (ESD). Pathology were confirmed the diagnosis. Conclusion EUS combined with endoscopic mucosal resection (EMR) or ESD technique can improve the diagnostic rate. For gastritis cystica profunda which are not associated with malignant tumor can be treated through ESD.

Keywords:gastritis; endoscopic ultrasonography; endoscopic submucosal dissection

[通信作者]許國(guó)強(qiáng)，E-mail：xuguoqiangzyyy@163.com

收稿日期：2015-12-25

文章編號(hào)：1007-1989（2016）03-0105-03

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.025

中圖分類(lèi)號(hào)：R573.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B