馮翠竹，萬(wàn)灝，陳快，陶俊鋒，黃金獅

[1.首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院普外（新生兒）科，北京100020；2.江西省兒童醫(yī)院新生兒外科，江西南昌330006]

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電子支氣管鏡在Ⅲ型食管閉鎖術(shù)后氣管食管瘺復(fù)發(fā)診斷中的應(yīng)用

馮翠竹1，萬(wàn)灝2，陳快2，陶俊鋒2，黃金獅2

[1.首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院普外（新生兒）科，北京100020；2.江西省兒童醫(yī)院新生兒外科，江西南昌330006]

摘要：目的探討電子支氣管鏡在Ⅲ型食管閉鎖術(shù)后氣管食管瘺復(fù)發(fā)診斷中的應(yīng)用。方法回顧分析江西省兒童醫(yī)院自2010年1月-2014年8月收治的5例Ⅲ型食管閉鎖術(shù)后懷疑氣管食管瘺復(fù)發(fā)的病例，均采用電子支氣管鏡結(jié)合胃管注入美蘭方法進(jìn)行檢查。其中，男4例，女1例，檢查年齡為2～15個(gè)月，平均7.4個(gè)月。結(jié)果5例患兒均在電子支氣管鏡下見(jiàn)到氣管膜部瘺口，胃管內(nèi)注入美蘭后可見(jiàn)美蘭自氣管膜部瘺口溢出，氣管食管瘺復(fù)發(fā)診斷成立。檢查時(shí)間為3～7 min，平均為4.2 min。此5例患兒均通過(guò)手術(shù)證實(shí)。結(jié)論使用電子支氣管鏡結(jié)合胃管注入美蘭的檢查方法，用來(lái)診斷食管閉鎖術(shù)后氣管食管瘺復(fù)發(fā)安全可行，檢查時(shí)間短，確診率高。

關(guān)鍵詞：電子支氣管鏡；Ⅲ型食管閉鎖；氣管食管瘺復(fù)發(fā)

近年來(lái)，隨著食管閉鎖手術(shù)成功率的提高，術(shù)后氣管食管瘺的復(fù)發(fā)也較以前更加多見(jiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道Ⅲ型食管閉鎖術(shù)后氣管瘺食管的復(fù)發(fā)率可高達(dá)14%[1]。氣管食管瘺復(fù)發(fā)的患兒，可表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的咳嗽、發(fā)熱、肺炎，部分患兒喂養(yǎng)時(shí)存在嗆咳、青紫和呼吸困難，但這些癥狀均缺乏典型性，且其發(fā)病率低，故診斷比較困難。目前國(guó)內(nèi)對(duì)可疑患兒大多采用碘海醇食管造影，此檢查相對(duì)簡(jiǎn)單易行，但在檢查中，經(jīng)常因?yàn)閱芸群笤煊皠┻M(jìn)入氣管內(nèi)而導(dǎo)致檢查失敗，或是根本不能發(fā)現(xiàn)瘺口而漏診。本文主要介紹通過(guò)電子支氣管鏡結(jié)合胃管內(nèi)注入美蘭方法來(lái)診斷食管閉鎖術(shù)后氣管食管瘺的復(fù)發(fā)，這種檢查方法在國(guó)內(nèi)顯有報(bào)道。為研究此方法用于食管閉鎖術(shù)后氣管食管瘺復(fù)發(fā)的早期診斷，顧收集了江西省兒童醫(yī)院4年來(lái)的病例?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

共收集江西省兒童醫(yī)院2010年1月-2014年8月氣管食管瘺復(fù)發(fā)的病例5例，均通過(guò)電子支氣管鏡結(jié)合胃管注入美蘭方法得到確診。其中，男4例，女1例，就診年齡為2～15個(gè)月，平均7.4個(gè)月。此5例均為Ⅲ型食管閉鎖，行一期氣管食管瘺結(jié)扎切斷，食管端端吻合術(shù)后，其中Ⅲa型1例，Ⅲb型4例；2例為開(kāi)胸術(shù)后，3例為胸腔鏡術(shù)后?；純撼霈F(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、肺炎和嗆奶等癥狀入院，懷疑氣管食管瘺復(fù)發(fā)從而進(jìn)行電子支氣管鏡檢查，通過(guò)此檢查后確診。1.2檢查方法

電子支氣管鏡使用Olympus BF-XP260F，前端部直徑2.8 mm?；純盒g(shù)前禁食水4 h。術(shù)前置胃管，深度為10 cm。術(shù)前10 min給予利多卡因咽喉部噴霧局部麻醉。心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血氧飽和度。取側(cè)臥位，鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2 L/min，將胃管側(cè)孔全部剪去，自一側(cè)鼻腔置入，深約10 cm。自另一側(cè)鼻腔進(jìn)鏡，依次觀察咽、喉、氣管支氣管，發(fā)現(xiàn)瘺口后，自胃管內(nèi)緩慢注入2 ml美蘭，可見(jiàn)藍(lán)色液體自瘺口溢出，檢查結(jié)束。

2　結(jié)果

5例懷疑氣管食管瘺復(fù)發(fā)的患兒均在電子支氣管鏡下見(jiàn)到氣管膜部瘺口，胃管內(nèi)注入美蘭2 ml后可見(jiàn)美蘭自氣管膜部瘺口溢出，氣管食管瘺復(fù)發(fā)診斷成立，檢查結(jié)束，時(shí)間為3～7 min，平均4.2 min?；純簷z查過(guò)程中生命體征平穩(wěn)，檢查結(jié)束后無(wú)明顯不適。5例確診食管閉鎖氣管食管瘺復(fù)發(fā)者，在病情平穩(wěn)的情況下，均再次手術(shù)，行胸腔鏡下氣管食管瘺修補(bǔ)術(shù)。2例第1次為開(kāi)胸手術(shù)，其中1例打開(kāi)了胸膜，術(shù)中見(jiàn)粘連嚴(yán)重，另1例為胸膜外側(cè)粘連最輕；其余3例為胸腔鏡術(shù)后，亦有不同程度的粘連。但此5例均在胸腔鏡下完成手術(shù)，術(shù)后痊愈。術(shù)后隨訪1～5年，無(wú)復(fù)發(fā)病例。見(jiàn)附圖。

附圖　電子支氣管鏡下所示氣管膜部瘺口

3　討論

Ⅲ型食管閉鎖術(shù)后氣管食管瘺復(fù)發(fā)在臨床上并不常見(jiàn)，常表現(xiàn)為吃奶時(shí)嗆咳、發(fā)紺和反復(fù)肺炎等癥狀，大多情況會(huì)首先考慮食管狹窄所致，使得氣管食管瘺復(fù)發(fā)的診斷常常被延誤。文獻(xiàn)認(rèn)為[2-4]，對(duì)于氣管食管瘺的診斷，食管造影和電子支氣管鏡是基本的檢查方法。

食管造影相對(duì)簡(jiǎn)單易行，可以對(duì)食管形態(tài)、瘺管位置有一個(gè)直觀的顯示。目前造影劑多用碘海醇。但在食管造影檢查中，經(jīng)常因?yàn)閱芸群笤煊皠┻M(jìn)入氣管內(nèi)而使檢查失敗?；蚴窃跈z查中不能明確是否有瘺口，需要2次甚至3次造影才能確定診斷，甚至最終漏診。這不僅延長(zhǎng)了確診時(shí)間或根本無(wú)法診斷，也使患兒接受了更多輻射。有文獻(xiàn)指出，新生兒呼吸道發(fā)育異常臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查缺乏特異性，常易導(dǎo)致誤診，應(yīng)積極借助支氣管鏡檢查確診[5]。對(duì)于食管閉鎖術(shù)后懷疑氣管食管瘺復(fù)發(fā)的患兒，必須注意的是，在支氣管鏡檢查中見(jiàn)到氣管后壁有異常開(kāi)口，并不能確定氣管食管瘺是否復(fù)發(fā)，因?yàn)棰笮褪彻荛]鎖手術(shù)是在胸腔內(nèi)氣管腔外結(jié)扎氣管食管瘺，所以無(wú)論是否復(fù)發(fā)，在支氣管鏡下原發(fā)瘺的位置都會(huì)看到異常開(kāi)口。為了確診氣管食管瘺復(fù)發(fā)，在電子支氣管鏡檢查的同時(shí)結(jié)合食管注入美蘭是一種較為可靠的方法[6]。本文收集江西省兒童醫(yī)院5例病例均一次明確診斷，電子支氣管鏡下可見(jiàn)瘺口在氣管隆突上方。自胃管內(nèi)注入2 ml美蘭，氣管側(cè)可見(jiàn)，即明確診斷。檢查過(guò)程為3～7 min，患兒檢查過(guò)程順利，狀態(tài)穩(wěn)定。檢查過(guò)程中，有兩點(diǎn)需要特別注意：①檢查前先留置胃管，胃管進(jìn)入約10 cm，必須剪掉前端側(cè)孔，以確保美蘭不會(huì)自側(cè)孔流出，嗆入氣管；②注意推注美蘭過(guò)程不能過(guò)快過(guò)多，如果誤吸，氣管內(nèi)被美蘭污染，檢查就失敗了。

近年來(lái)，隨著多排螺旋CT及其重建技術(shù)的發(fā)展，在小兒氣管食管異常的診斷中應(yīng)用越來(lái)越多，目前僅用于先天性H型食管閉鎖的診斷，且基本為個(gè)案報(bào)道[7-8]。另外，磁共振在氣管食管瘺診斷方面也有個(gè)案報(bào)道[9]。也有文獻(xiàn)提到使用超聲檢查找到了3 例H型氣管食管瘺中2例的瘺管，表現(xiàn)為氣管食管間移動(dòng)的微小泡或食管內(nèi)上升的小氣泡[10]。盡管多層螺旋CT、磁共振、超聲目前僅在單純氣管食管瘺中有個(gè)別報(bào)道，但隨著技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的增長(zhǎng)，也有望在食管閉鎖術(shù)后氣管食管瘺復(fù)發(fā)的診斷中發(fā)揮作用。

綜上所述，Ⅲ型食管閉鎖術(shù)后氣管食管瘺的復(fù)發(fā)臨床表現(xiàn)缺乏特異性。使用電子支氣管鏡結(jié)合胃管注入美蘭的檢查方法，用來(lái)診斷食管閉鎖術(shù)后氣管食管瘺復(fù)發(fā)安全可行，檢查時(shí)間短，確診率高，是目前最有效的診斷方法。

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（曾文軍編輯）

Application of electronic bronchoscopy in diagnosis of recurrent tracheoesophageal fistula of typeⅢesophageal atresia

Cui-zhu Feng1, Hao Wan2, Kuai Chen2, Jun-feng Tao2, Jin-shi Huang2

(1.Department of Pediatrics Surgery, Capital Institution of Pediatrics, Beijing 100020, China; 2.Department of Pediatrics Surgery, Jiangxi Provincial Children's Hospital, Nanchang, Jiangxi 330006, China)

Abstract:Objective To investigate the application of electronic bronchoscopy in diagnosis of recurrent tracheoesophageal fistula of typeⅢesophageal atresia. Methods 5 patients were reviewed who were suspected postoperative tracheoesophageal fistula recurrence of typeⅢesophageal atresia and examined through electronic bronchoscopy combined with injecting Methylene blue into stomach tube from Jan 2010 to Aug 2014. Male to female ratio was 4∶1. The age was 2～15 months, median age was 7.4 months. Results The 5 cases were found trachea membrane fistula by electronic bronchoscope, recurrent tracheoesophageal fistula was diagnosed with Methylene blue injected into stomach tube and overflowed from trachea membrane fistula. Examination time is 3～7 minutes, the average is 4.2 minutes. The 5 cases were confirmed by operation. Conclusion Electronic bronchoscopy combined with injecting Methylene blue into stomach tube to diagnose recurrent tracheoesophageal fistula is safe and feasible, the time is short and the diagnosis rate is high.

Keywords:electronic bronchoscopy; typeⅢesophageal atresia; recurrent tracheoesophageal fistula

[通信作者]黃金獅，E-mail：jsdr2002@126.com

收稿日期：2015-10-19

文章編號(hào)：1007-1989（2016）03-0092-03

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.021

中圖分類(lèi)號(hào)：R562.13

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B