曾斌，陳亮，戴勇，胡光勝，廖愛軍

（南華大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，湖南衡陽421001）

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內(nèi)鏡下腸道金屬支架治療結(jié)直腸惡性梗阻的臨床療效

曾斌，陳亮，戴勇，胡光勝，廖愛軍

（南華大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，湖南衡陽421001）

摘要：目的探討內(nèi)鏡下腸道金屬支架安置術(shù)（SEMs）治療結(jié)直腸惡性腫瘤梗阻的療效和安全性。方法納入2011年1月-2014年5月南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科和胃腸外科收治的因結(jié)直腸惡性梗阻行SEMs的患者108例，回顧分析該技術(shù)的臨床成功率及短期并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果108例患者中，金屬支架安置成功率92.59%（100/108）。術(shù)后并發(fā)癥以腹痛、穿孔及出血為主，發(fā)生率分別為16.67%（18/108）、7.41% （8/108）及6.48%（7/108），穿孔均行急診手術(shù)治療，其他均自行緩解。結(jié)論腸道SEMs成功率高，可以有效緩解結(jié)直腸惡性梗阻，不僅可以作為姑息性治療的手段，還可以作為外科手術(shù)的橋梁，提高患者生存質(zhì)量，臨床上值得推廣。

關(guān)鍵詞：結(jié)直腸癌；腸梗阻；內(nèi)鏡下金屬支架安置術(shù)

結(jié)直腸腫瘤性梗阻多年來一直為普外科急癥，且90.00%發(fā)生于左半結(jié)腸，其中8.00%～29.00%的結(jié)直腸癌以急性腸梗阻為首發(fā)癥狀[1]。結(jié)腸腔內(nèi)細(xì)菌繁多，一期切除吻合常有吻合口瘺的可能。分期手術(shù)是治療結(jié)腸腫瘤性梗阻的傳統(tǒng)方式，即先行病灶切除，再擇期關(guān)閉造瘺口。

這種方法雖能減少腹腔感染和吻合口瘺等并發(fā)癥，但患者住院時間長，需忍受再次手術(shù)的痛苦，術(shù)后恢復(fù)期長、整體治療費用高，不易為患者接受。隨著內(nèi)鏡介入技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下腸道金屬支架安置術(shù)（self-expandable metallic stent，SEMs）逐漸在臨床推廣應(yīng)用，其不僅可為無法手術(shù)的患者提供姑息治療，而且還可暫時解除腸道梗阻，作為外科手術(shù)治療的橋梁，使一期吻合手術(shù)成為可能。本研究回顧了近年本院收治的108例因結(jié)直腸惡性梗阻行SEMs安置術(shù)患者的臨床資料，分析了其近期療效和安全性。現(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

將2011年1月-2014年5月在本院消化內(nèi)鏡診治中心因結(jié)直腸惡性梗阻行SEMs安置術(shù)的108例患者納入本研究。108例患者中，男68例，女40例，年齡47～92歲，平均（58.23±17.93）歲，兩組年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義。患者均有肛門停止排氣排便及腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀，包括姑息治療組62例和術(shù)前過渡性治療組46例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①臨床上伴有腸梗阻癥狀；②腹部CT提示結(jié)直腸占位伴梗阻；③結(jié)腸鏡檢查并活檢證實，若證實有肝臟及腹腔等轉(zhuǎn)移者歸入姑息治療組，若無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且愿意接受手術(shù)治療者歸入術(shù)前過渡治療組?；仡櫜⒎治龌颊叩哪挲g、性別、病變位置、臨床成功率、后續(xù)治療和短期并發(fā)癥等資料。定義成功通過導(dǎo)絲置入并放置支架覆蓋狹窄段，在支架置入72 h內(nèi)腸梗阻癥狀緩解為臨床成功。

1.2手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

1.2.1適應(yīng)證晚期結(jié)直腸癌導(dǎo)致腸梗阻失去手術(shù)時機(jī)的患者，作為永久性姑息治療，避免結(jié)腸造瘺；暫時緩解急性腸梗阻癥狀，避免急診造瘺手術(shù)，作為外科擇期手術(shù)治療的橋梁；用于拒絕結(jié)腸造瘺或強烈要求支架治療的患者。

1.2.2禁忌證有消化道穿孔或腸壞死征象；生命體征不穩(wěn)定，無法耐受急診腸鏡檢查；病變距肛緣5 cm以內(nèi)；多節(jié)段腸腫瘤患者或疑有廣泛腸粘連及梗阻；嚴(yán)重出血傾向；嚴(yán)重心肺功能衰竭。

1.3手術(shù)器械

結(jié)腸治療鏡（奧林巴斯，鏡身長1.3 m、工作管道4.2 mm）；X光機(jī)（TOSHIBA RTP 12302J-G9E C型臂），金屬支架（南京微創(chuàng)MTN-CG腸道金屬支架，直徑18.0 mm和26.0 mm），進(jìn)口金屬支架（Boston Scien-tificWallstent，直徑22 mm），斑馬導(dǎo)絲（COOKMETII-35-480），弓形切開刀（COOK TRI-25M）。南京微創(chuàng)公司生產(chǎn)的鈦鎳記憶合金自擴(kuò)式腸道支架（不帶膜），其具有耐腐蝕、記憶性和超彈性等特點。在＞33℃以上腸道內(nèi)將支架放出，可逐步恢復(fù)至原來形狀，產(chǎn)生持續(xù)柔和的徑向擴(kuò)張力，使狹窄部位恢復(fù)通暢，并能隨正常的腸道蠕動而變形。

1.4方法

1.4.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前禁食禁水，予胃腸減壓、補液糾正水電解質(zhì)紊亂和糾正低蛋白血癥等，完善腹部CT檢查以明確腸道梗阻的部位，簽署知情同意書和內(nèi)置材料同意書，術(shù)前生理鹽水灌腸，直至排出清亮液體時可行SEMs安置術(shù)。

1.4.2手術(shù)過程進(jìn)鏡至結(jié)腸狹窄處，經(jīng)內(nèi)鏡活檢管道插入導(dǎo)絲，在X線透視下通過狹窄部位，導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管注入適量造影劑顯示病變腸段，了解結(jié)腸腫瘤部位、長度、狹窄程度及有無并發(fā)腸道穿孔，可適當(dāng)?shù)厍蚰覕U(kuò)張，決定選用支架的類型、型號。在內(nèi)鏡直視下將金屬支架及輸送器送到超出狹窄區(qū)域20.0 mm處，將狹窄處置于支架的中部，支架遠(yuǎn)端超出狹窄段10.0～20.0 mm。確定支架的位置無誤后，釋放支架。手術(shù)過程完成之后，在X線透視下確認(rèn)支架位置，了解支架是否越過狹窄段，有無造影劑外漏，有無膈下游離氣體等。

1.4.3術(shù)后處理觀察患者是否有劇烈腹痛、腹膜刺激征等穿孔情況，排便通暢程度，腹痛、腹脹緩解情況，每天排便次數(shù)，排便性狀及有無便血等情況，監(jiān)測生命體征，術(shù)后適當(dāng)靜脈營養(yǎng)支持3或4 d，注意維持水電解質(zhì)平衡。如術(shù)后排便量較少或者腹痛腹脹癥狀緩解不明顯，可口服乳果糖、石蠟油等緩瀉劑軟化糞便。2或3 d之后行腹部X線檢查觀察腸道擴(kuò)張緩解情況，梗阻解除后開始進(jìn)水、流食，逐漸向半流食過渡。

1.4.4后續(xù)治療擬行外科手術(shù)的患者，7～14 d后可進(jìn)行下一步手術(shù)治療。繼續(xù)進(jìn)行化療的患者，觀察3 d后，無明顯不適，轉(zhuǎn)入腫瘤內(nèi)科治療。

2　結(jié)果

2.1臨床特征

常見的梗阻位置依次為直腸27例（25.00%）、乙狀結(jié)腸18例（16.67%）、降乙交界16例（14.81%）、直乙交界14例（12.96%）、脾曲13例（12.04%）、肝曲9例（8.33%）、降結(jié)腸6例（5.56%）、橫結(jié)腸和回盲部共3例（2.78%）、升結(jié)腸和術(shù)后直腸復(fù)發(fā)共2例（1.85%）。62例姑息治療患者中，32例有肝臟和腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，11例腹腔廣泛轉(zhuǎn)移伴大量腹水，11例椎體轉(zhuǎn)移，余8例均為高齡且合并嚴(yán)重心肺疾病不能手術(shù)者。46例術(shù)前過渡性治療組均術(shù)前先安置腸道金屬支架，術(shù)后7～14 d再擇期行一期切除病變，一期吻合，術(shù)后無吻合口瘺、腹部切口感染及其他并發(fā)癥，痊愈出院。見附圖。

2.2成功率

108例患者中，8例未能成功安置支架。姑息治療組有4例和術(shù)前過渡性治療組有4例未能成功安置支架，其中姑息治療組4例病變位中，1例病變位于脾區(qū)，1例位于降乙交界，2例位于升結(jié)腸，因內(nèi)鏡下安置金屬支架過程中腫瘤破裂致腸穿孔。術(shù)前過渡治療組46例患者中，4例未能成功安置支架，1例病變位于脾區(qū)，2例位于降乙交界，1例位于升結(jié)腸，因內(nèi)鏡下安置金屬支架過程中出現(xiàn)穿孔，4例患者均于當(dāng)天急診外科手術(shù)。SEMs置入的臨床成功率為92.59%（100/108），術(shù)后72 h內(nèi)，獲得臨床癥狀緩解，患者的腸梗阻癥狀獲得明顯改善。10例發(fā)生術(shù)后少量出血（9.26%），3例（2.78%）2個月后發(fā)生支架再堵塞。無大出血、支架移位和脫落等其他并發(fā)癥發(fā)生。62例姑息治療患者中支架置入后生存期1～12個月，平均4.7個月；5例支架安置術(shù)后2～3個月發(fā)生再狹窄（1例予局部內(nèi)鏡下氬氣刀燒灼治療后恢復(fù)通暢；1例在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院營養(yǎng)支持治療，目前梗阻仍未緩解；1例再發(fā)梗阻后多器官衰竭死亡），其余患者直至死亡，腸道支架均保持通暢。

2.3后續(xù)治療

患者術(shù)后接受外科手術(shù)50例（46.30%），手術(shù)一期吻合率為42例（84.00%），手術(shù)二期吻合率為8例（16.00%），62例姑息治療患者中，其中后續(xù)接受化療的患者30例（48.39%），無后續(xù)治療的患者32例（51.61%）。

2.4術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥

術(shù)后早期并發(fā)癥以腹痛、穿孔和出血最常見。18例患者（16.67%）出現(xiàn)術(shù)后腹痛，其中包含穿孔的8例患者，另外10例腹痛患者隨著支架逐漸張開后，腹痛癥狀也逐漸緩解。8例（7.41%）發(fā)生穿孔，其中3例因手術(shù)過程中腫瘤破裂所致穿孔未成功放置支架，4例因成功放置支架后約48 h支架壓迫腫瘤部位穿孔，1例成功放置支架后24 h近端擴(kuò)張的腸管發(fā)生穿孔，所有穿孔患者均接受急診外科手術(shù)治療。7例（6.48%）出現(xiàn)術(shù)后出血，其中3例為術(shù)中消化道出血，均于72 h內(nèi)自行緩解。

附圖手術(shù)情況

3　討論

隨著人口老齡化的進(jìn)展，結(jié)直腸腫瘤發(fā)病率逐年上升，左半結(jié)腸腫瘤患者仍以急性腸梗阻為首發(fā)癥狀就診，對于左半結(jié)腸梗阻，以往常需急診手術(shù)解除梗阻，一期結(jié)腸造瘺，腫瘤切除，二期擇期行造瘺口還納，住院時間長，費用高，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。經(jīng)SEMs解除腸道惡性梗阻是一種內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療的新技術(shù)，于20世紀(jì)90年代起在國外逐漸興起，并逐漸廣泛應(yīng)用于急性結(jié)腸惡性梗阻的治療，近年國內(nèi)也逐漸開展該技術(shù)[1]。在急性大腸梗阻中的應(yīng)用主要分為兩類：一類是作為姑息性治療的一種措施，適于腫瘤晚期、局部病灶不能切除的原發(fā)性、復(fù)發(fā)性大腸惡性腫瘤，或盆腔惡性腫瘤浸潤大腸致梗阻者，以及存在嚴(yán)重并發(fā)癥不能耐受手術(shù)和拒絕手術(shù)治療者；另一類是術(shù)前過渡性治療，針對擬行手術(shù)切除的病例，快速解除梗阻癥狀，避免急診手術(shù)，替代結(jié)腸造口術(shù)，進(jìn)行充分的術(shù)前腸道準(zhǔn)備，再行一期切除吻合術(shù)。后者在臨床中的應(yīng)用日益受到重視。本研究進(jìn)一步顯示，SEMs置入術(shù)有較高的臨床成功率（92.59%），在108例患者中，術(shù)后僅8例腸穿孔患者需急診手術(shù)處理的并發(fā)癥，可見安全性較高。所以，對于可手術(shù)的惡性腸梗阻患者，應(yīng)先行SEMs置入術(shù)，再擇期行外科手術(shù)切除病灶。

本研究中，腸道惡性梗阻的位置以直腸和左半結(jié)腸為主，技術(shù)失敗的患者均為脾區(qū)、乙降腸道彎曲較大的病變部位，其原因為鏡身進(jìn)入腸腔越長操控性越差，容易結(jié)袢，插管難度也相應(yīng)提高。目前，關(guān)于升結(jié)腸和橫結(jié)腸腫瘤導(dǎo)致結(jié)腸梗阻放置SEMs的報道較少。支架置入術(shù)要求操作醫(yī)生必須有熟練的腸鏡操作技術(shù)，需注意以下幾點：①導(dǎo)絲置入，特別是腫瘤位于直乙交界、降乙交界和脾曲等部位時，導(dǎo)絲置入難度更大。若內(nèi)鏡能發(fā)現(xiàn)腫瘤中央存在縫隙，可直接在X線透視引導(dǎo)下置入導(dǎo)絲，若無法觀察到縫隙，導(dǎo)絲往往插入困難，可在腸鏡的先端安放透明帽，以協(xié)助縫隙的暴露；②造影需重點觀察確定導(dǎo)絲位于腸腔內(nèi)，其次是觀察病變腸段，了解腫瘤部位、長度、狹窄程度及有無并發(fā)穿孔等。注意造影劑不能注入過度，否則會影響支架釋放過程的觀察；③在X線透視下邊釋放支架邊行適當(dāng)調(diào)整，使狹窄段位于支架中段，觀察支架完全展開后，注意吸盡腸腔內(nèi)殘余氣體。SEMs安置術(shù)后早期并發(fā)癥主要包括術(shù)后腹痛、出血及穿孔等。腸穿孔是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，近期研究顯示3.80%～6.90%的患者在支架置入后會發(fā)生穿孔，其中73.00%的患者需要外科急診開腹手術(shù)治療[2-4]。因為糞便進(jìn)入腹腔導(dǎo)致的急性腹膜炎是致命的，在所有穿孔患者中，16.30%的患者會導(dǎo)致死亡[5]。Sebastian等[3]報道腸道支架置入并發(fā)癥包括支架移位（11.80%）、支架再堵塞（7.00%）、穿孔（3.80%）和死亡（0.40%）。Khol等[6]報道支架移位（10.00%）、支架再堵塞（10.00%）、穿孔（4.00%）和死亡（1.00%）。2篇文獻(xiàn)報道支架置入死亡率均明顯低于急診外科手術(shù)，死亡原因均為支架置入術(shù)后穿孔[7]。本研究8例發(fā)生穿孔（7.41%），10例發(fā)生術(shù)后少量出血（9.26%），3例（2.78%）2個月后發(fā)生支架再堵塞，無大出血、支架移位和脫落等其他并發(fā)癥發(fā)生，外科術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。

本研究中，108例患者中，SEMs安置術(shù)的臨床成功率為92.59%（100/108），支架置入術(shù)后穿孔率為7.41%（8/108），均發(fā)生在安置支架中或支架術(shù)后48 h之內(nèi)，大部分是因為支架壓迫腫瘤部位導(dǎo)致的穿孔，還有梗阻近端擴(kuò)張腸管發(fā)生穿孔，可能是由于術(shù)中注氣、注水增加梗阻近端腸腔內(nèi)壓力所致。根據(jù)姚禮慶等[8]的SEMs置入操作要點建議，在操作過程中應(yīng)盡可能減少氣體的注入，避免對腸道的過度膨脹。對于腸管迂曲進(jìn)鏡困難的患者可以囑患者變換體位，不要讓助手按壓患者腹部，避免腸道內(nèi)部壓力過高，引起穿孔。雖然穿孔能夠?qū)е聡?yán)重的后果，但關(guān)于SMEs置入術(shù)后穿孔的危險因素、預(yù)防措施等目前仍少見報道。所以，對腫瘤位于腸道彎曲部位，如直乙交界、降乙交界、脾曲等部位，及狹窄段管腔完全閉塞的患者，選擇內(nèi)徑相對較小、材質(zhì)順應(yīng)性較好的支架似乎可以減少穿孔的風(fēng)險，但仍需進(jìn)一步研究證實。

當(dāng)然本研究也存在著一定的局限性。首先，本研究為單中心回顧性研究，未進(jìn)行結(jié)直腸惡性梗阻患者急診手術(shù)和SEMs置入術(shù)后擇期手術(shù)的比較，對放置支架后患者的最終結(jié)果是否會更好，生存期是否會延長等未予進(jìn)一步研究。另外，關(guān)于SEMs置入的最佳時機(jī)，術(shù)后穿孔的危險因素和預(yù)防措施等問題尚待進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究對SEMs置入術(shù)治療結(jié)直腸惡性梗阻的近期療效和安全性進(jìn)行了回顧性研究，發(fā)現(xiàn)SEMs置入術(shù)的手術(shù)成功率高，可以有效緩解結(jié)直腸惡性梗阻，不僅可以作為外科手術(shù)的橋梁，還可以作為姑息性治療的手段，提高患者生存質(zhì)量，臨床上值得推廣。

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（吳靜編輯）

Safety and efficacy of endoscopic self-expandable metal stent implantation for malignant colonic obstruction

Bin Zeng, Liang Chen, Yong Dai, Guang-sheng Hu, Ai-jun Liao

(Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital, University of South China, Hengyang, Hunan 421001, China)

Abstract:Objective To evaluate the safety and efficacy of endoscopic implantation of self-expandable metallic stent (SEMs) for malignant colorectal obstruction. Methods A total of 108 patients who had undergone endoscopic SEMs implantation for malignant colonic obstruction from January 2011 to May 2014 were enrolled. The clinical success rates and the complications were reviewed. Results The clinical success rates were 92.59% (100/108). Abdominal pain, perforation and bleeding were the most common post-procedure complications, the rates of which were 16.67% (18/108), 7.41% (8/108), 6.48% (7/108), respectively. The abdominal pain in most patients was self-relieving except for 6 patients with perforation of colon. Patients with perforation were cured by emergency surgery. The 7 patients developing bleeding recovered themselves. Conclusion The success rate of endoscopic SEMs implantation is satisfactory in the study. As a bridge to surgery or a palliative care method, endoscopic SEMs implantation is effective and safe for malignant colorectal obstruction.

Keywords:colorectal cancer; intestinal obstruction; endoscopic metallic stent implantation

收稿日期：2015-11-11

文章編號：1007-1989（2016）03-0088-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.020

中圖分類號：R735.35；R735.37

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B