葉夢思，周羽翙，何云，薛戰(zhàn)雄，蔡振寨，盧光榮

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江溫州325035）

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內(nèi)鏡下OTSC吻合系統(tǒng)夾閉外傷性食管氣管瘺1例

葉夢思，周羽翙，何云，薛戰(zhàn)雄，蔡振寨，盧光榮

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江溫州325035）

關(guān)鍵詞：食管氣管瘺；OTSC；內(nèi)鏡治療

成人食管氣管瘺是相對(duì)較為罕見的疾病，主要病因有惡性腫瘤、創(chuàng)傷、異物損傷、腐蝕性損傷、炎癥、長期氣管插管或氣管切開置管并發(fā)癥，以及手術(shù)并發(fā)癥等。食管氣管瘺的典型臨床表現(xiàn)為進(jìn)食或吞咽后突發(fā)難以控制的咳嗽，伴胸痛及大量濃痰。由于食管內(nèi)食物經(jīng)瘺口進(jìn)入氣管吸入肺中，常導(dǎo)致反復(fù)、嚴(yán)重的肺部感染，多數(shù)患者因吸入性肺炎、窒息或營養(yǎng)不良短期內(nèi)死亡，未經(jīng)治療，中位生存期僅1～6 周[1]。本組發(fā)現(xiàn)1例，現(xiàn)報(bào)道如下：

1　一般資料

患者女，47歲，抑郁癥病史。2015年5月20日因“刀刺致頸部、右腕部損傷4 h”入院。患者在家中用刀刺入頸部，伴右腕部損傷，家屬發(fā)現(xiàn)后立即送至本院急診行氣管切開術(shù)。查體：生命體征平穩(wěn)，神志清，精神略緊張，頸部氣管切開置管，兩肺呼吸音清，未及明顯干濕性啰音，右腕部紗布覆蓋。輔助檢查：白細(xì)胞：15.17×109/L，中性粒細(xì)胞比例0.946，紅細(xì)胞3.53×1012/L，血紅蛋白105g/L，血小板257.00× 109/L，C反應(yīng)蛋白230 mg/L。胸部CT示“右側(cè)氣胸，縱隔氣腫，頸部多發(fā)皮下氣腫，胸腔積液，兩肺滲出性改變”。診斷“刀刺傷，頸部損傷，縱隔氣腫，右側(cè)氣胸，腕部割傷”明確。予抗感染、化痰、抗抑郁、鼻飼營養(yǎng)及靜脈營養(yǎng)支持治療?；颊唢嬂溟_水后有嗆咳表現(xiàn)，結(jié)合頸部刀刺傷史，考慮合并食管氣管瘺可能，行床旁胃鏡檢查，顯示距門齒19 cm處見2處食管破損，破口大小分別為14和3 mm，兩者相距1 cm，破口處可見下方氣管導(dǎo)管，故診斷氣管食管瘺明確，見圖1。胸外科會(huì)診后，考慮瘺口較小，有自行閉合可能，建議先行保守治療。經(jīng)內(nèi)鏡醫(yī)師會(huì)診后，行內(nèi)鏡下OTSC夾（德國Ovesco公司）及Boston大鈦夾瘺口關(guān)閉治療。圖2顯示，以Boston大鈦夾封閉遠(yuǎn)端3 mm破口，退鏡后，于內(nèi)鏡頭端安裝OTSC吻合系統(tǒng)施帽夾（3 mm），選擇尖齒型夾，再次插入胃鏡，鎖定創(chuàng)面后，以雙臂抓取器分別抓取兩側(cè)破口邊緣組織，將破口兩側(cè)靠攏并拉入施帽夾內(nèi)，吸引后將破口邊緣組織吸引至施帽夾內(nèi)，旋轉(zhuǎn)手輪，釋放吻合夾，瘺口關(guān)閉，向食管內(nèi)充氣，氣體無明顯漏出。OTSC夾操作時(shí)間：145 s。

圖1食管壁見食管支氣管瘺瘺口（大小約14 mm）

圖2 OTSC吻合夾夾閉食管側(cè)瘺口

2　討論

食管氣管瘺的治療較為困難，最主要的治療方法是手術(shù)修補(bǔ)，姑息性治療包括胃壁空腸營養(yǎng)管置管術(shù)、胃造瘺、食管旁路手術(shù)或轉(zhuǎn)流術(shù)等，但死亡率較高，可達(dá)50%。也有報(bào)道使用金屬或塑料覆膜支架進(jìn)行瘺口封堵[2]，該方法主要用于惡性腫瘤患者，目前在非惡性食管氣管瘺患者中進(jìn)行食管支架植入仍被視為相對(duì)禁忌證，因?yàn)榘l(fā)生支架移位，食管出血及穿孔的風(fēng)險(xiǎn)很高，有報(bào)道在良性食管病變食管支架植入術(shù)后支架移位發(fā)生率高達(dá)24%[3]。本次患者的食管氣管瘺位置在距離門齒19 cm處，位于高位食管，若使用食管支架植入，發(fā)生支架移位的風(fēng)險(xiǎn)很高，而且在高位食管進(jìn)行支架植入后，患者會(huì)有明顯的異物感，生活質(zhì)量極差。因此，選擇使用OTSC吻合系統(tǒng)對(duì)該例食管氣管瘺進(jìn)行閉合。

OTSC吻合系統(tǒng)是一種新興的鎳鈦锘合金夾，與傳統(tǒng)金屬夾比較，有閉合更大范圍組織、閉合全層消化道和對(duì)周圍組織張力小的特點(diǎn)。自O(shè)TSC吻合系統(tǒng)上市以來，主要被用于閉合大的消化道穿孔、消化瘺和消化道出血。OTSC系統(tǒng)由安裝夾子的施夾帽、輔助夾子釋放的線繩和釋放夾子的手輪組成。另外，還配有2種輔助器械（內(nèi)鏡錨和鉗式雙臂抓取器），有助于更有效地抓取組織。OTSC吻合系統(tǒng)操作簡單，與內(nèi)鏡下套扎裝置的操作類似，內(nèi)鏡醫(yī)師即使初次使用，也可很快掌握操作技巧。OTSC吻合系統(tǒng)根據(jù)施帽夾直徑和深度以及夾齒的形狀有多種類型的夾子。施夾帽有3種不同直徑（11、12和14 mm）以適應(yīng)不同的內(nèi)鏡，2種不同的深度（3和6 mm）以夾取不等量的組織。夾子也有3種不同齒型以用于不同特點(diǎn)病灶的閉合，包括圓齒型、尖齒型和長尖齒型。一般來說長尖齒適用于關(guān)閉消化道穿孔或瘺，尖齒型適用于關(guān)閉普通瘺口及穿孔，尤其是邊緣纖維化較少的瘺口，或小腸、結(jié)腸穿孔；圓齒型適用于止血[4]。但目前仍沒有關(guān)于如何針對(duì)病灶不同選擇吻合夾尺寸和類型的公認(rèn)指南或?qū)＜乙庖姟?/p>

Singhal等[5]總結(jié)，OTSC吻合系統(tǒng)治療醫(yī)源性消化道穿孔成功率75%～100%，消化道瘺成功率38%～100%，吻合口瘺成功率50%～100%，消化道出血成功率71%～100%。由于食管管腔較小，OTSC夾在食管的應(yīng)用相對(duì)困難，且成功率較低。Voermans等[6]報(bào)道了關(guān)于5例食管內(nèi)應(yīng)用OTSC，5例均成功。而Hagel等[7]報(bào)道了2例食管內(nèi)OTSC失敗病例，都是由于食管內(nèi)腔狹小，OTSC放置困難。用于食管支氣管瘺的報(bào)道目前有5例[8-11]，2例成功夾閉瘺口，一名患者由于嚴(yán)重肺部感染而死亡。

OTSC吻合系統(tǒng)用于食管病灶閉合成功的關(guān)鍵有兩點(diǎn)：①抓取周圍組織要穩(wěn)，如果邊緣組織有明顯的纖維化或壞死，容易造成吻合夾不穩(wěn)，易發(fā)生脫落；②使用輔助設(shè)備及充分吸引，將邊緣組織完全拉入施夾帽后釋放吻合夾。有報(bào)道在腸道使用OTSC吻合系統(tǒng)經(jīng)充分吸引后，將周圍腸組織吸引至施夾帽內(nèi)而造成腸梗阻，但是食管為肌性結(jié)構(gòu)，即使充分吸引形變也較小，且周圍無游離組織，可不必?fù)?dān)心誤夾其他組織的可能。相反，由于食管肌肉發(fā)達(dá)，若沒有穩(wěn)固、強(qiáng)大的閉合力，容易造成吻合夾脫落。因此，充分吸引是極有必要的。

本例患者術(shù)后1周胸部CT示金屬架在位，術(shù)后2周胃鏡見瘺口閉合良好，術(shù)后20天患者恢復(fù)全流飲食，進(jìn)食后無明顯不適癥狀。本例為國內(nèi)首次報(bào)道使用OTSC吻合系統(tǒng)夾閉食管氣管瘺。目前OTSC吻合系統(tǒng)在臨床使用經(jīng)驗(yàn)有限，據(jù)目前報(bào)道其治療有效率可觀，但仍需進(jìn)一步對(duì)照試驗(yàn)明確。

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（吳靜編輯）

[通信作者]薛戰(zhàn)雄，E-mail：a88914889@163.com

收稿日期：2015-11-13

文章編號(hào)：1007-1989（2016）03-0108-03

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.026

中圖分類號(hào)：R562

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：D