汪新天，袁武雄，李浩，陳晨，蔣超，朱朝庚，段文斌，肖志亞，何自力

（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院膽道二科，湖南長沙410005）

?

經(jīng)皮肝取石處理復(fù)雜性肝膽管結(jié)石體會(huì)（附30例報(bào)道）*

汪新天，袁武雄，李浩，陳晨，蔣超，朱朝庚，段文斌，肖志亞，何自力

（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院膽道二科，湖南長沙410005）

摘要：目的探討經(jīng)皮肝取石處理復(fù)雜性肝膽管結(jié)石的方法及療效。方法回顧性探討該科30例經(jīng)皮肝取石處理復(fù)雜性肝膽管結(jié)石資料。分析患者資料、手術(shù)療效、手術(shù)并發(fā)癥及隨訪情況。結(jié)果30例經(jīng)皮肝取石處理均順利完成，術(shù)中術(shù)后無大出血及手術(shù)死亡病例。其中16例取凈結(jié)石，術(shù)后無明顯膽瘺和膽汁性腹膜炎等情況。結(jié)論經(jīng)皮肝取石處理復(fù)雜肝膽管結(jié)石安全、可靠，圍手術(shù)并發(fā)癥低，在一定范圍內(nèi)值得推廣。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮肝取石；復(fù)雜性肝膽管結(jié)石；并發(fā)癥

肝膽管結(jié)石是我國南方地區(qū)常見疾患。隨著影像技術(shù)的發(fā)展、外科手術(shù)技巧的提高。肝膽管結(jié)石的治療已取得長足進(jìn)展，但對(duì)于復(fù)雜的肝膽管結(jié)石，外科治療仍面臨巨大挑戰(zhàn)[1]。本研究回顧性分析本科2014年1月-2015年6月經(jīng)皮經(jīng)肝膽道取石處理（percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy，PTCSL）復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石30例（次），采用借鑒泌尿科經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的方法進(jìn)行改良，為處理復(fù)雜肝膽管結(jié)石尋找一種安全、微創(chuàng)和高效的治療方式?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)①膽道結(jié)石經(jīng)1次或以上膽道手術(shù)，但結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)或反復(fù)膽管炎發(fā)作需再次手術(shù)；②過去完成的不適當(dāng)膽道手術(shù)如各種膽腸吻合需要再次手術(shù)；③結(jié)石分布于兩側(cè)肝葉；④結(jié)石合并高位膽道狹窄或Caroli??；⑤結(jié)石合并膽汁性肝硬化、門靜脈高壓；⑥結(jié)石合并膽道腫瘤[1]。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)①有出血傾向，精神病、嚴(yán)重心理障礙或不能配合、過分敏感及顧慮深重患者；②抵抗力低下、嚴(yán)重肝腎疾病、嚴(yán)重心、肺功能不全和癌癥等不能耐受手術(shù)患者。

1.2一般資料

本研究復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石共30例。其中，男18例，女12例；年齡13～74（45.23±10.68）歲；疾病及分布情況如下：多次膽探術(shù)后膽道殘石14例，膽腸內(nèi)引流術(shù)后膽道殘石7例，肝葉切除后膽道殘石合并膽道皮膚瘺4例，門靜脈海綿樣變合并膽道結(jié)石2例，膽道高位梗阻膽道結(jié)石合并肝膿腫3例。

1.3方法

1.3.1竇道建立常規(guī)行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）穿刺、造影，建立竇道，帶管約1周后，竇道基本形成。擇期行經(jīng)皮肝腎鏡取石。在PTCD穿刺療效不佳的情況下，也采用術(shù)中B超引導(dǎo)穿刺，一期置管取石。

1.3.2所需器械與設(shè)備Wolf腎鏡，帶穿刺引導(dǎo)探頭的彩超機(jī)，光源與攝像系統(tǒng)，可調(diào)壓脈沖式腔內(nèi)灌注泵，斑馬導(dǎo)絲，8～20F系列筋膜擴(kuò)張器，14F、16F、18F和20Fpeelaway鞘管，Cook網(wǎng)籃，膽道球囊擴(kuò)張器。

1.3.3麻醉方法及體位采用全身麻醉+喉罩（無需氣管插管）；體位采用右側(cè)墊高平臥位；有膽腸內(nèi)引流病史的患者，術(shù)前留置胃管。

1.3.4操作方法根據(jù)術(shù)前PTCD穿刺置管位置（或直接術(shù)中B超引導(dǎo)穿刺置管）沿導(dǎo)絲在透視引導(dǎo)下逐級(jí)擴(kuò)張經(jīng)皮肝竇道，直至14～18F，后將相應(yīng)的鞘管套在擴(kuò)張器上并送入肝內(nèi)膽管，后拔出擴(kuò)張器，留下鞘管，鞘管的另一端留在體外，以建立一條外界與肝內(nèi)擴(kuò)張膽管直通的竇道。硬質(zhì)腎鏡通道接生理鹽水，由導(dǎo)絲引入經(jīng)鞘管直達(dá)目標(biāo)膽管，尋找結(jié)石并行碎石處理?？衫弥糜谥饘偾手苯印扒懈睢苯Y(jié)石，而后用水流“沖吸”技巧將碎石經(jīng)鞘管沖出。也可用鈥激光碎石后取石。操作過程中，從一支膽管另一支膽管，可能因角度過大，導(dǎo)致膽管壁的撕裂出血。常規(guī)壓迫出血部位、隨時(shí)中止操作，置入引流管，經(jīng)皮肝膽道引流1周，通過竇道二期手術(shù)。

1.4療效判斷

術(shù)后常規(guī)行CT平掃+T管造影復(fù)查，如有殘余結(jié)石，可于術(shù)后1個(gè)月后經(jīng)T管竇道再次取石。兩組術(shù)后根據(jù)膽道造影觀察結(jié)石殘留情況，明確拔管時(shí)間。

2　結(jié)果

30例經(jīng)皮肝取石處理均順利完成，無術(shù)中大出血及手術(shù)死亡病例，其中16例取凈結(jié)石，術(shù)后無明顯膽瘺和膽汁性腹膜炎等情況。其中1例膽道殘石，高位膽管梗阻，肝膿腫患者術(shù)后高熱不退，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。典型病例資料如下。

病例1女，61歲，住院號(hào)：00276840，上腹部疼痛、寒熱9年，多次膽道手術(shù)、左外葉切除后，皮膚竇道膽瘺1個(gè)月。經(jīng)1次PTCSL后，癥狀完全緩解，皮膚竇道膽瘺1個(gè)月閉合。見圖1。

病例2男，42歲，住院號(hào)：00180049，左外葉切除，膽腸內(nèi)引流術(shù)10年，上腹部疼痛加重2個(gè)月。見圖2。

病例3女，52歲，住院號(hào)：00476778，反復(fù)上腹痛10年，CT檢查門靜脈海綿樣變，心電圖（electro cardiogram，ECG）室性早搏，頻發(fā)二聯(lián)率。見圖3 和4。

圖1病例1手術(shù)前后比較

圖2病例2手術(shù)前后比較

圖3典型病例3術(shù)前情況

圖4病例3術(shù)后情況

3　討論

復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石是肝膽管結(jié)石的一大難題。其發(fā)生率高、殘石留率高、復(fù)發(fā)率高和治療困難等特點(diǎn)[2-3]，其主要是指符合以下情況中的兩種[4]：①既往具有膽道手術(shù)史；②出現(xiàn)膽道狹窄或局部肝萎縮；③肝內(nèi)膽管彌漫性結(jié)石；④伴隨肝硬化、門脈高壓和重癥膽管炎等肝內(nèi)炎性病變者。“去除病灶，取凈結(jié)石，解除梗阻，通暢引流”是治療該病的基本原則[5]。

目前，復(fù)雜肝膽管結(jié)石治療的主要方法仍然以手術(shù)治療配合膽道鏡治療為主，包括膽管切開取石、T管引流術(shù)，肝切除術(shù)和膽腸吻合術(shù)。單純的膽管切開取石有很大的盲目性，全憑術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中膽道鏡因?yàn)楣軓酱笮∠拗屏四懙犁R進(jìn)入Ⅲ級(jí)以上膽管。因此，復(fù)雜肝膽管結(jié)石的治療受到極大限制[5-6]。而且，復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者，一般情況都欠佳，多少存在膽源性門靜脈高壓、肝功能不全、凝血功能障礙和膽道皮膚瘺等癥；經(jīng)歷多次手術(shù)治療、手術(shù)分離粘連困難；手術(shù)及膽道鏡處理療效不佳[7-8]。術(shù)后恢復(fù)困難。因此，如何進(jìn)入膽管？怎么有效取石？怎么做到微創(chuàng)？以上成為復(fù)雜肝膽管結(jié)石治療的關(guān)鍵。

PTCSL是一種經(jīng)皮肝膽管取石的技術(shù)[9]。2005年，臺(tái)灣醫(yī)生Chen等[10]認(rèn)為PTCSL能夠有效處理原發(fā)性肝膽管結(jié)石。但缺乏對(duì)于復(fù)雜的肝膽管結(jié)石的詳細(xì)研究。通過本次研究，發(fā)現(xiàn)PTCSL在處理復(fù)雜肝膽管結(jié)石，存在很大的優(yōu)勢(shì)：①麻醉要求低，不需要肌松，不需要插管（喉罩即可）；②可通過PTCD置管，或一期B超引導(dǎo)置管進(jìn)入膽道；③腎鏡管徑大小為6F，較膽道鏡（18F）明顯縮小，可直接進(jìn)入三級(jí)膽管，由外周向中央取石?？山Y(jié)合金屬外鞘及水壓、鈥激光取石，效率較膽道鏡網(wǎng)囊明顯提高；④若患者不能耐受，或術(shù)中出血，可隨時(shí)停止手術(shù)，可控性良好。本年度，本科成功實(shí)施30例（次）經(jīng)皮肝腎鏡，無明顯不良反應(yīng)。

PTCSL畢竟只是一種治療復(fù)發(fā)肝膽管結(jié)石的方法，其本身已存在一定的不足，復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石多存在肝膽管結(jié)石、狹窄甚至肝膿腫等癥狀。對(duì)于膽管相對(duì)狹窄的患者，取出結(jié)石后，膽道通暢引流，膽道梗阻的問題可以解決，甚至膽道皮膚瘺可以治愈。但對(duì)于膽管狹窄明顯的患者，PTCSL只能解決引流的問題，T管脫出后，膽道的梗阻可能再發(fā)，甚至出現(xiàn)肝膿腫的可能。其次，PTCSL是經(jīng)終末膽管向主要膽管取石的方法，對(duì)于肝內(nèi)結(jié)石，特別是復(fù)雜的肝內(nèi)結(jié)石，其有著不可取代的優(yōu)越性。但是，對(duì)于肝外結(jié)石，特別是膽總管下端結(jié)石，由于路徑過長，取石就相對(duì)困難，需要結(jié)合經(jīng)典的EST等方法進(jìn)行取石。

綜上所述，PTCSL是一種處理復(fù)雜肝膽管結(jié)石的有效方法，但其本身存在一些不足，堅(jiān)信在將來的臨床實(shí)踐中，復(fù)雜肝膽管結(jié)石的治療一定會(huì)取得長足的進(jìn)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]梁力建,李紹強(qiáng).復(fù)雜肝膽管結(jié)石診斷和治療原則[J].中國實(shí)用外科雜志, 2009, 29(7): 52-54.

[2]黃志強(qiáng).肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的進(jìn)展[J].中國實(shí)用外科志, 2004, 24(2): 9-10.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組.肝膽管結(jié)石病診斷治療指南[J].中華消化外科雜志, 2007, 6(2): 156-161.

[4]歐陽斌,華滬瑋,曾可偉,等.第3代彈道超聲波碎石清石系統(tǒng)治療膽石病的體會(huì)[J].中國內(nèi)鏡雜志, 2011, 16(1): 102-103.

[5] Cheon YK, Cho YD, Moon JH, et al. Evaluation of long -term results and recurrent factors after operative and nonoperative treatment for hepatolithiasis[J]. Surgery, 2009, 146(5): 843-853.

[6] Choi JH, Lee SK. Percutaneous transhepatic cholangioscopy: does its role still exist[J]. Clin Endosc, 2013, 46(5): 529-536.

[7] Oh HC, Lee SK, Lee TY, et al. Analysis of percutaneous transhepatic cholangioscopy-related complications and the risk factors for those complications[J]. Endoscopy, 2007, 39(8): 731-736.

[8] De Meester X, Vanbeckevoort D, Aerts R, et al. Biliopleural fistula as a late complication of percutaneous transhepatic cholangioscopy[J]. Endoscopy, 2005, 37(2): 183. [9] Simon T, Fink AS, Zuckerman AM. Experience with percuta

neous transhepatic cholangioscopy (PTCS) in the management of

biliary tract disease[J]. Surg Endosc, 1999, 13(12): 1199-1202. [10] Chen CH, Huang MH, Yang JC, et al. Reappraisal of percuta

neous transhepatic cholangioscopic lithotomy for primary hepa

tolithiasis[J]. Surg Endosc, 2005, 19(4): 505-509.

（曾文軍編輯）

《中國內(nèi)鏡雜志》投稿須知

《中國內(nèi)鏡雜志》1995年創(chuàng)刊，期刊號(hào)ISSN1007-1989/CN43-1256/R，月刊，系中國科技論文統(tǒng)計(jì)源期刊、北京大學(xué)中文核心期刊及湖南省十佳期刊，榮獲第三屆湖湘優(yōu)秀出版物獎(jiǎng)，被中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、超星“域出版”以及俄羅斯《文摘雜志》（AJ）等國內(nèi)外多個(gè)檢索系統(tǒng)收錄，公開發(fā)行。本刊是中華人民共和國教育部主管的國家級(jí)特種醫(yī)學(xué)科技期刊，由中南大學(xué)、中南大學(xué)肝膽腸外科研究中心主辦，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院承辦。

本刊刊登國內(nèi)外與醫(yī)用內(nèi)鏡相關(guān)的科學(xué)新理論、臨床內(nèi)鏡新技術(shù)和新成果以及國內(nèi)外醫(yī)用內(nèi)鏡的質(zhì)量、性能評(píng)價(jià)和購置參考等方面的文章。文稿須具科學(xué)性、創(chuàng)新性、實(shí)用性。文字要求準(zhǔn)確、通順、精練。本刊設(shè)論著、綜述、臨床研究、臨床報(bào)道、經(jīng)驗(yàn)交流、病例報(bào)告、醫(yī)藥產(chǎn)品評(píng)論等欄目。稿件格式為題名、作者姓名、作者單位、郵編、摘要（具體要求見投稿細(xì)則）、關(guān)鍵詞、正文、參考文獻(xiàn)。

本刊對(duì)具有“高”“新”“尖”的科研成果或階段性成果及部級(jí)以上課題項(xiàng)目的進(jìn)展報(bào)道實(shí)行速審快發(fā)。一般稿件2個(gè)月內(nèi)有評(píng)審結(jié)果，錄用后等待發(fā)表。請(qǐng)作者自行登錄本刊網(wǎng)站查詢稿件處理結(jié)果，恕不另行通知。稿件發(fā)表后，贈(zèng)當(dāng)期雜志2本。

從2010年起，《中國內(nèi)鏡雜志》正式開通網(wǎng)上遠(yuǎn)程投稿系統(tǒng)，所有稿件均需要通過此系統(tǒng)投稿。如有不詳盡之處，請(qǐng)電話咨詢編輯部。

請(qǐng)您通過以下網(wǎng)址首先注冊(cè)您的投稿專有用戶名，然后再進(jìn)行稿件的投遞操作。投稿文檔請(qǐng)按該頁面附有的投稿模板進(jìn)行編排。投稿產(chǎn)生稿號(hào)后需交審稿費(fèi)，中文稿件60元、英文稿件100元，郵局匯款或銀行轉(zhuǎn)賬時(shí)，請(qǐng)注明稿號(hào)及第一作者姓名。

《中國內(nèi)鏡雜志》作者網(wǎng)上投稿路徑：

《中國內(nèi)鏡雜志》投稿路徑一：直接進(jìn)入《中國內(nèi)鏡雜志》官網(wǎng)www.zgnjzz.com；投稿路徑二：進(jìn)入中南大學(xué)湘雅醫(yī)院官方網(wǎng)站→首頁左下角點(diǎn)擊“醫(yī)學(xué)雜志”→點(diǎn)擊《中國內(nèi)鏡雜志》→點(diǎn)擊《中國內(nèi)鏡雜志》官方網(wǎng)站http://www.zgnjzz.com。

地址：湖南省長沙市湘雅路87號(hào)（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院內(nèi)）《中國內(nèi)鏡雜志》編輯部

郵編：410008

電話：0731-84327993，89753832

投稿細(xì)則

1.文稿力求文字精練、準(zhǔn)確、通順；文題簡(jiǎn)明、醒目，能反映出文章的主題；勿用不規(guī)范字。請(qǐng)作者仔細(xì)校對(duì)全文，并認(rèn)真復(fù)核數(shù)據(jù)。摘要應(yīng)與正文內(nèi)藥物劑量、病例數(shù)、百分比等數(shù)據(jù)一致。如有錯(cuò)誤，將降低審稿人和編輯對(duì)該文真實(shí)性的信任度，導(dǎo)致退稿。2.文題中不使用英文縮略語。摘要中一般也不使用英文縮略語，如因?yàn)樵撛~出現(xiàn)多次而需要使用時(shí)，應(yīng)于首次出現(xiàn)處先寫出中文全稱，然后括號(hào)內(nèi)注出英文縮略語（此處不需寫出英文全稱）。正文中首次使用英文縮略語時(shí)，也應(yīng)于首次出現(xiàn)處先寫出中文全稱，然后括號(hào)內(nèi)注出英文全稱及英文縮略語。此規(guī)則對(duì)已公知、公用的縮略語除外。3.單位介紹信原件，注明稿件非一稿多投。采用網(wǎng)上投稿方式時(shí)，請(qǐng)將該介紹信照片插入提交的論文Word文稿第一頁。4.所有欄目投稿的中英文論文題目、作者姓名及作者單位需齊全（每位作者只標(biāo)注一個(gè)主要單位，其余的可以作者簡(jiǎn)介方式在首頁左下角注明，標(biāo)注通信作者的必須留下通信作者本人的電話或電子郵箱，以便核實(shí)）。5.欄目對(duì)中英文摘要的要求：論著、臨床研究需中英文摘要齊全，并按目的、方法、結(jié)果、結(jié)論四要素書寫，200～500個(gè)字。綜述需中英文摘要齊全，不需按四要素書寫。臨床報(bào)道和經(jīng)驗(yàn)交流只需中文摘要，病例報(bào)告無需中英文摘要。6.所有欄目需附關(guān)鍵詞3～5個(gè)，其中臨床報(bào)道、經(jīng)驗(yàn)交流和病例報(bào)告只需中文關(guān)鍵詞，其余欄目需中英文關(guān)鍵詞齊全。7.照片、圖片（黑白原始照片必須清晰，大小5 cm×7 cm），須在文章內(nèi)標(biāo)明其位置，并附標(biāo)題，顯微鏡下照片應(yīng)標(biāo)明放大倍數(shù)，圖背面標(biāo)明作者姓名、文章編號(hào)、圖序及照片方向（上、下）。8.所有欄目參考文獻(xiàn)須引用10條以上，以近5年文獻(xiàn)為主。引用期刊的格式為：作者.文題.刊名，年，卷（期）：起止頁碼.；引用書籍的格式為：著者.書名.版次.出版地：出版社，年份：起止頁碼.；每條參考文獻(xiàn)應(yīng)列出作者姓名，如超過3名者，則在3名作者后寫等。中文格式：解勤之，陳方平，蹇在伏，等.紅細(xì)胞收縮：血小板無力癥的可能代償機(jī)制[J].中國醫(yī)學(xué)工程, 1998, 8 (11): 3-5.。英文格式：Jie QZ, Chen FP, Jian ZF, et al. Red cell retraction: a mechanism of compensation　 for Glanzmann's　 thrombasthenia　 [J]. China　 Medical Engineering, 1998, 8(11): 3-5. 9.綜述第一作者須有副高以上職稱證明，并注明綜述人、審校人字樣（參考文獻(xiàn)35條以上）。10.凡國家、省部級(jí)自然科學(xué)基金、博士基金、863計(jì)劃及國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目的論文，請(qǐng)注明基金名稱及編號(hào)并附相關(guān)項(xiàng)目批準(zhǔn)文件或任務(wù)書復(fù)印件，可優(yōu)先發(fā)表。項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人為通信作者。采用網(wǎng)上投稿方式時(shí)，請(qǐng)將相關(guān)證明材料的照片插入提交的論文Word文稿最后一頁。

Experience of PTCSL in treatment of complicated biliary calculi (30 cases)*

Xin-tian Wang, Wu-xiong Yuan, Hao Li, Chen Chen, Chao Jiang,

Chao-geng Zhu, Wen-bin Duan, Zhi-ya Xiao, Zi-li He
(Department of Hepatobiliary Surgery, the First Affiliated Hospital of Hunan Normal University, Changsha, Hunan 410005, China)

Abstract:Objective To discuss the technique and clinical effects of percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy (PTCSL) in treatment of complicated biliary calculi. Methods Clinical data of 30 patients that used PTCSL to deal with complicated biliary calculi were retrospectively reviewed. The general data, clinical efficacy, postoperative complications and follow-up surveys were analyzed. Results All the patients were successfully performed PTCSL, there are no massive haemorrhage and death during and after operation. It is net extraction in 16 cases, without biliary leakage and bile peritonitis. Conclusion PTCSL in treatment of complicated biliary calculi is safe, with less perioperative complications. It worth of popularizing and applied clinically.

Keywords:percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy; complicated biliary calculi; complications

*基金項(xiàng)目：長沙市財(cái)政廳基金（No：長財(cái)企指[2014]123）；湖南省人民醫(yī)院仁術(shù)基金（No：[2013]18）；湖南省科技廳課題（No：2015JC3120）[通信作者]何自力，E-mail：2005hzl@163.com

收稿日期：2015-09-10

文章編號(hào)：1007-1989（2016）03-0076-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.017

中圖分類號(hào)：R657.42

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B