孔令青

(中國中醫(yī)科學院中國中西醫(yī)結(jié)合學會，北京 100700)

大柴胡湯合薏苡附子敗醬散改善Ⅲ型前列腺炎疼痛癥狀*

孔令青

(中國中醫(yī)科學院中國中西醫(yī)結(jié)合學會，北京 100700)

Ⅲ型前列腺炎是慢性前列腺炎的常見類型，給患者帶來持久而嚴重的痛苦，尤其是骨盆部位的疼痛直接影響生活質(zhì)量，目前尚無理想的治療方法。臨床采用大柴胡湯合薏苡附子敗醬散加減治療Ⅲ型前列腺炎，可以明顯緩解疼痛癥狀，減輕病人痛苦，這一處方符合中醫(yī)學原理值得臨床推廣。

Ⅲ型前列腺炎;病因病機;大柴胡湯;薏苡附子敗醬散;合方;經(jīng)方

慢性前列腺炎是中青年男子的常見疾病，就診人數(shù)約占綜合醫(yī)院泌尿男科的1/4［1］，國內(nèi)報道的發(fā)病率高于國外［2］。前列腺炎在臨床上分為4型，其中Ⅰ型、Ⅱ型源于細菌感染，應(yīng)用抗生素治療有效;Ⅳ型為無癥狀的前列腺炎，是否需要治療還存在爭議;而Ⅲ型前列腺炎又叫做慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合癥(chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes，CP/CPPS)，臨床最為多見，給患者造成的痛苦也更為嚴重和持久［3］。

現(xiàn)代醫(yī)學對Ⅲ型前列腺炎治療常用的方法有ɑ-受體抑制劑、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、植物制劑、M-受體阻滯劑、抗抑郁或抗焦慮的精神類藥物、前列腺按摩、生物反饋治療、物理治療等［4］，臨床療效并不理想。尤其是Ⅲ型前列腺炎中的癥狀頑固病例多方反復(fù)治療效果不顯著，成為臨床難治病，故此許多患者轉(zhuǎn)而求助中醫(yī)治療。

筆者針對Ⅲ型前列腺炎中的癥狀頑固病例，經(jīng)過長期的臨床摸索發(fā)現(xiàn)，采用大柴胡湯與薏苡附子敗醬散合方進行治療，可以取得較好的止痛效果，現(xiàn)報告如下。

1 Ⅲ型前列腺炎的主要臨床表現(xiàn)

Ⅲ型前列腺炎的主要表現(xiàn)是病人出現(xiàn)長期而反復(fù)的小腹部、下腰部、腹股溝區(qū)、會陰部或外陰部等部位的疼痛或不適，疼痛程度不一，發(fā)作和持續(xù)時間不定，有的伴有排尿癥狀或性交時的不適癥狀，病史多在3個月以上，生活質(zhì)量受到不同程度的影響。專科檢查示前列腺按摩液(EPS)或精液細菌培養(yǎng)為陰性［5］。

根據(jù)臨床檢查患者的前列腺液(EPS)/前列腺按摩后尿液(VB3)/精液(SF)中的白細胞計數(shù)，Ⅲ型前列腺炎又可細分為炎癥性(Ⅲa)和非炎癥性(Ⅲb)2個亞型，Ⅲa亞型的白細胞數(shù)量升高，而Ⅲb亞型的白細胞數(shù)量處于正常范圍［6］。

2 Ⅲ型前列腺炎的中醫(yī)病因病機

2.1 Ⅲ型前列腺炎的疼痛病機

Ⅲ型前列腺炎的主要臨床表現(xiàn)是骨盆部位的疼痛，這是病人就診的主要原因。從經(jīng)絡(luò)的走行看，《靈樞·經(jīng)脈》說:“膽足少陽之脈……絡(luò)肝，屬膽，循脅里，出氣街，繞毛際，橫入髀厭中”，“肝足厥陰之脈……循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹，挾胃，屬肝，絡(luò)膽。”可見，小腹部、外陰部、腹股溝部為肝膽兩經(jīng)所過之處，正是疼痛的好發(fā)部位。因此，Ⅲ型前列腺炎的病位在下焦，涉及的臟腑主要為肝膽，如果出現(xiàn)排尿癥狀還會涉及腎、小腸、膀胱等臟腑。

本病的病因病機與肝膽功能失調(diào)密切相關(guān)［7］。肝主疏泄，膽主決斷，肝膽氣機郁滯是發(fā)病的主因。氣機郁滯則內(nèi)熱蘊結(jié)、經(jīng)絡(luò)阻滯，肝膽經(jīng)脈氣血不暢，久病成瘀?！杜R證指南醫(yī)案·郁》指出:“郁則氣滯，氣滯久則必化熱，熱郁則津液耗而不流，升降之機失度，初傷氣分，久延血分，延及郁勞沉疴?！彼员静〕跗馂闅鈾C郁滯、郁而化熱，日久延及血分導(dǎo)致氣滯血瘀。

2.2 Ⅲa型前列腺炎屬于內(nèi)癰范疇

Ⅲa型前列腺炎除有疼痛等癥狀外，還表現(xiàn)為前列腺液鏡檢顯示白細胞升高，甚至出現(xiàn)膿細胞?！吨T病源候論·內(nèi)癰候》說:“內(nèi)癰者，由飲食不節(jié)，冷熱不調(diào)……血氣留止，與寒相搏，壅結(jié)不散，熱氣乘之，則化為膿，故曰內(nèi)癰也?！逼渲小佰战Y(jié)不散，熱氣乘之，則化為膿”是內(nèi)癰的典型表現(xiàn)。根據(jù)微觀辨證，前列腺液鏡檢中發(fā)現(xiàn)較多的白細胞或膿細胞屬于微觀“膿液”，可視為內(nèi)癰的表現(xiàn)。孫自學認為，慢性前列腺炎與瘡瘍在發(fā)病原因、病理特點等方面有許多相似之處，可概屬于瘡瘍之內(nèi)癰范疇［8］。白遵光等提出從內(nèi)癰論治慢性非細菌性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征，采用仙方活命飲、托里消毒散或六味地黃湯加減等方劑進行治療，取得了一定療效［9］?？梢?，用治療內(nèi)癰的方劑治療Ⅲa型前列腺炎是行之有效的方法。

3 臨床方劑選擇

筆者經(jīng)過在臨床實踐中的反復(fù)摸索，針對Ⅲ型前列腺炎的疼痛病機和屬于內(nèi)癰的特點，最終選用大柴胡湯合薏苡附子敗醬散治療本病。二方均來自張仲景，屬于典型的“經(jīng)方”，二方相合能夠發(fā)揮很好的止痛效果。

3.1 方劑分析

3.1.1 大柴胡湯 大柴胡湯是經(jīng)典的柴胡劑，主治少陽陽明合病。該方可以看作是小柴胡湯去人參、甘草加枳實、芍藥、大黃而組成［10］。小柴胡湯有和解少陽、清熱解郁之功，去掉人參、甘草之補益胃氣，加入枳實、芍藥能增加理氣活血止痛之效。二藥是《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》中枳實芍藥散的組方，主治“產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥”，合用柴胡后較之四逆散僅少1味甘草。四逆散也是透邪解郁、疏肝理脾、行氣活血止痛的代表方劑。方中再加大黃通腑瀉熱、活血解毒，全方共同起到和解少陽、內(nèi)瀉熱結(jié)的作用，對于足少陽膽經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)循行部位的疼痛有明顯的治療作用。

3.1.2 薏苡附子敗醬散 薏苡附子敗醬散出自《金匱要略》，用于治療腸癰?！督饏T要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》說:“腸癰之為病，其身甲錯，腹皮急，按之濡如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數(shù)，此為腸內(nèi)有癰膿，薏苡附子敗醬散主之?！?/p>

可見，薏苡附子敗醬散是治療內(nèi)癰的經(jīng)典方劑，而Ⅲa型前列腺炎符合內(nèi)癰的特點，且與腸癰一樣病位都在下焦，根據(jù)“異病同治”的原則，借用薏苡附子敗醬散治療非常合拍，能夠起到清熱滲濕、散結(jié)排膿之效。

3.2 治療適用人群的中醫(yī)證候特點

大柴胡湯合薏苡附子敗醬散主要適用于Ⅲ型前列腺炎患者，尤其是骨盆部位疼痛癥狀頑固、經(jīng)多方治療效果不顯著、病程較長的患者。這類患者以中青年人居多，大多體質(zhì)較好，身體壯實或不虛，偏于陽熱實證、下焦瘀滯證，大多舌質(zhì)堅老瘀黯，脈象沉滑有力，無論前列腺液檢查白細胞升高與否都可使用。此外，對于Ⅲ型前列腺炎診斷明確、疼痛癥狀明顯而中醫(yī)證候特點不突出但體質(zhì)不虛的患者，也可使用。

3.3 二方合用的注意事項

3.3.1 關(guān)于大柴胡湯處方中有無大黃的問題

大柴胡湯分別見于《傷寒論》和《金匱要略》，在兩書中的藥物組成略有不同。《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》說:“按之心下滿痛者，此為實也。當下之，宜大柴胡湯?！痹接?味中藥組成包括大黃，而《傷寒論》中的大柴胡湯組方均沒有大黃。宋·林億在校注《傷寒論》時指出，“一方加大黃二兩。若不加，恐不為大柴胡湯。”

針對這種情況，在治療Ⅲ型前列腺炎時大柴胡湯中是否加用大黃可視具體情況而定。筆者在臨床應(yīng)用大柴胡湯時，如見病人無腹?jié)M拒按、大便燥結(jié)、脈象滑實等癥多不用大黃，仍能取得較好療效。

3.3.2 關(guān)于合方中半夏與附子并用問題 大柴胡湯中有半夏，薏苡附子敗醬散中有附子，二方相合會出現(xiàn)半夏與附子并用屬于“十八反”處方禁忌。為此，筆者在臨床處方中采用陳皮代替半夏，療效未受影響。

3.3.3 關(guān)于陰寒體弱患者的適應(yīng)證問題 大柴胡湯合薏苡附子敗醬散適用于實熱證，而臨床常見到體質(zhì)素虛、身體瘦弱、形寒肢冷、舌質(zhì)淡嫩、脈象細弱的Ⅲ型前列腺炎患者，有的病程較長，應(yīng)用寒涼藥物較多，仍有局部疼痛癥狀。此時單純使用大柴胡湯合薏苡附子敗醬散就不對證。如確需使用，筆者一般會再加用暖肝煎，起到溫補肝腎、行氣止痛的作用，三方共同作用于下焦，有利于疼痛癥狀的緩解。

4 典型病案

李某某，男，34歲，司機，2015年5月16日初診?；颊哂新郧傲邢傺撞∈?～3年，經(jīng)多方治療，病情仍時好時壞，反復(fù)發(fā)作。本次就診的主要癥狀為陰莖根部疼痛，兩側(cè)腹股溝區(qū)疼痛，經(jīng)常發(fā)作，影響情緒和日常生活，性欲減退。小腹憋脹，排尿欠暢，稍有排尿等待，尿色深黃且有味，夜尿2～3次，大便每日一行，外觀正常，舌黯苔白，脈沉滑。前列腺液常規(guī)檢查示白細胞滿視野，卵磷脂小體(+ +)，前列腺液細菌培養(yǎng)(－)。現(xiàn)代醫(yī)學診斷Ⅲa型前列腺炎，中醫(yī)辨證屬肝郁化熱、下焦瘀滯、積熱釀膿。治宜舒肝解郁、清熱化瘀、導(dǎo)滯排膿。處方:大柴胡湯合薏苡附子敗醬散加減:柴胡12 g，黃芩10 g，陳皮12 g，干姜6 g，枳實10 g，赤芍12 g，大棗10 g，黑順片5 g(先煎)，北敗醬草15 g，生薏苡仁20 g，蒲公英20 g。7劑水煎服，每日1劑，分2次服用。

2015年5月23日二診:患者訴上方服用1周后停藥1周。服藥后陰莖根部及兩側(cè)腹股溝區(qū)疼痛緩解，小腹憋脹消失，排尿量增多，尿色轉(zhuǎn)清。腸鳴增多，每日排便2～3行，大便不成形，舌黯苔黃膩，脈沉。因疼痛不顯著，不影響生活，故近1周未服藥。鑒于此效不更方，原方繼用。

2015年7月12日三診:近1個半月來間斷服藥，病情尚穩(wěn)定。于久坐后仍有陰莖根部隱痛發(fā)作，但疼痛程度已不影響日常生活，性欲減退未恢復(fù)。稍有排尿等待，夜尿1次，尿色清。大便不成形，每日2行，舌黯苔薄白，脈細滑。因止痛效果較為滿意，原方減量以鞏固療效，隨訪疼痛癥狀未再加重。

5 結(jié)語

Ⅲ型前列腺炎是4類前列腺炎中最為多見的類型，病因和發(fā)病機制復(fù)雜。許多研究者認為，酗酒、長期進食辛辣食品、缺乏運動、久坐、過度勞累、不適當?shù)男陨睢⑴璧准∪忾L期受到擠壓等是Ⅲ型前列腺炎發(fā)病的誘因，而尿液刺激、氧化應(yīng)激、局部神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、免疫反應(yīng)異常、焦慮情緒及心理因素、盆腔相關(guān)疾病等可能是其病因所在［11］。由于病因不明、發(fā)病機制不清，在治療上缺乏針對性的特效療法。

在中醫(yī)藥治療前列腺炎方面，許多研究者提出按照內(nèi)癰治療前列腺炎，但多采用消、托、補的方法，使用仙方活命飲、托里消毒散或六味地黃湯等方劑加減治療［12］，而使用更為經(jīng)典的治療內(nèi)癰名方“薏苡附子敗醬散”的報道不多。也有不少學者提出前列腺炎應(yīng)從肝論治［13］，但少有采用大柴胡湯進行治療。筆者在臨床中采用大柴胡湯合薏苡附子敗醬散加減治療Ⅲ型前列腺炎，在緩解疼痛方面取得了較為滿意的效果，且不使用貴重中藥，處方價格相對低廉。

針對Ⅲ型前列腺炎的Ⅲa、Ⅲb 2個亞型，似乎應(yīng)該分別采用不同的治療方法。但是在應(yīng)用大柴胡湯與薏苡附子敗醬散合方治療時，可不必嚴格區(qū)分Ⅲa、Ⅲb亞型，均可采用大柴胡湯合薏苡附子敗醬散作為底方進行治療。因為本方的使用主要根據(jù)中醫(yī)辨證，過細的西醫(yī)診斷對于中醫(yī)治療方法并沒有指導(dǎo)作用。這也反映了應(yīng)用中藥治療的優(yōu)勢，可以省略一些對治療沒有指導(dǎo)價值的檢查項目，節(jié)約經(jīng)費。

由于大柴胡湯與薏苡附子敗醬散合方的藥味并不多，根據(jù)病情還可以再合用四妙散或暖肝煎等方劑，進一步增強臨床療效。筆者在臨床中還發(fā)現(xiàn)，本合方對于Ⅲ型前列腺炎合并肛周疼痛或合并尿頻尿急的病人也有一定療效，但還需要進一步的觀察。

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Pain Reduction on Category III Prostatitis Patients through the Application of DaChaiHuTang Combined with YiYiFuZiBaiJiangSan Decoction

KONG Ling-qing
(China Academy of Chinese Medical Science，Chinese Association of Integrative Medicine，Beijing 100700，China)

Category III prostatitis is a highly prevalent disease which most patients suffered severely from chronic pelvic pain and has significant impact on quality of life．There is no effective therapy to reduce the illness so far．A Chinese herb prescription named DaChaiHuTang combined with YiYiFuZiBaiJiangSan decoction was used clinically and showed good effect on chronic pelvic pain reduction．This prescription was prescribed following TCM theory and was recommended to urologists and andrologists．

prostatitis;Category III Prostatitis;chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome(CP/CPPS);IIIa sub-category of CP/CPPS;IIIb sub-category of CP/CPPS;TCM herb prescription

R697+.3

B

1006-3250(2016)09-1270-03

2016-02-15