林照峰 林榮民（泉州市中醫(yī)聯(lián)合醫(yī)院外科，福建 泉州 362000）

糖尿病足潰瘍的外科治療效果分析

林照峰 林榮民
（泉州市中醫(yī)聯(lián)合醫(yī)院外科，福建 泉州 362000）

目的 探討糖尿病足潰瘍的外科治療方法及效果。方法 回顧我院外科2010年1月至2014年12月收治糖尿病足潰瘍78例，在抗感染及合理控制血糖的同時(shí)給予相應(yīng)的外科治療。結(jié)果 創(chuàng)面治愈率達(dá)92.4%，失敗及截肢率7.6%。結(jié)論 外科治療是糖尿病足潰瘍積極有效手段，可明顯降低患者的截趾（肢）率，提高生活質(zhì)量。

糖尿病足潰瘍；外科治療；創(chuàng)面修復(fù)

隨著人民生活水平的提高，近年來糖尿病的發(fā)病率正顯著上升。糖尿病足（diabetic foot，DF）是指糖尿病患者足部由于神經(jīng)病變使下肢保護(hù)功能減退，大血管和微血管病變使動(dòng)脈灌注不足致微循環(huán)障礙而發(fā)生潰瘍和壞疽的疾病狀態(tài)。糖尿病足是糖尿病患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，具有很強(qiáng)的致殘，甚至致死率［1］。我科在針對(duì)潰瘍傷口的處理主要是傷口清創(chuàng)換藥，局部應(yīng)用氦氖激光照射，外敷藥膏去腐生肌，結(jié)合持續(xù)封閉負(fù)壓引流，皮瓣修復(fù)植皮術(shù)等方法，提高了創(chuàng)面一次性治愈率，縮短了治療時(shí)間，降低了截肢率。清創(chuàng)與創(chuàng)面修復(fù)是糖尿病足潰瘍治療中的重要環(huán)節(jié)，其基本原則是清除壞死組織、抗感染、改善局部血供、減壓和促進(jìn)創(chuàng)面愈合［2］。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組我科2010年1月至2014年12月收治糖尿病足潰瘍78例，男45例，女33例；年齡34～82.5歲，平均年齡60.3歲，糖尿病病史6個(gè)月～34年，糖尿病足部潰瘍病程14 d～3年。62例合并局部軟組織感染，合并感染率為79.49%，21例患者創(chuàng)面感染嚴(yán)重，其中并發(fā)骨髓炎5例，發(fā)生局部壞疽9例，廣泛壞疽3例。按Wagner分級(jí)6級(jí)。0級(jí)：無潰瘍；1級(jí)：潰瘍局限僅于皮膚；2級(jí)：潰瘍深達(dá)筋膜層；3級(jí)：潰瘍累及骨質(zhì)，可伴有骨髓炎；4級(jí)：出現(xiàn)干性壞疽或濕性壞疽，可伴有蜂窩織炎；5級(jí)：表現(xiàn)為組織廣泛壞死。其中1級(jí)15例，2級(jí)46例，3級(jí)5例，4級(jí)9例，5級(jí)3例。

1.2治療方法

1.2.1全身治療：①基礎(chǔ)治療：糖尿病足潰瘍的發(fā)生，代謝控制主要指良好的控制血糖是治療糖尿病足的基礎(chǔ)，盡可能使血糖控制在理想的范圍內(nèi)，血糖水平保持在6.0～11.1 mmol/L。②抗感染治療：糖尿病足常易繼發(fā)感染，感染是糖尿病足潰瘍發(fā)生和惡化的一個(gè)重要因素，由于皮膚的外傷、全身（細(xì)胞免疫、體液免疫及中性粒細(xì)胞的功能降低等）和足局部抵抗力的降低，而合并感染可進(jìn)一步使血糖應(yīng)激升高，有報(bào)道足潰瘍分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性率高達(dá)94.8%［3］，進(jìn)而病情迅速惡化形成潰瘍，是導(dǎo)致腳壞疽的重要原因，起始一般在病原菌不明的情況下應(yīng)給予廣譜抗生素和甲硝唑治療后再行敏感細(xì)菌抗生素治療；并注意預(yù)防局部或全身感染，減少和抑制壞疽擴(kuò)散，以避免發(fā)生菌血癥與膿毒血癥。③配合相關(guān)改善局部循環(huán)擴(kuò)張血管措施。臨床常采用：①低分子右旋糖酐500 mL或加丹參10～20 mL，靜脈滴注，1次/天；②山莨菪堿，一般劑量0.5～1.5 mg/kg，輕者口服，重者靜脈滴注；③封閉腰2、3、4交感神經(jīng)，解除下肢血管痙攣；④前列腺素E擴(kuò)血管作用；⑤抗血小板藥物如西洛他唑（培達(dá)）在抗血小板的同時(shí)尚具有良好擴(kuò)張周圍血管的作用，對(duì)糖尿病足潰瘍有良好的輔助治療效果，其他如丹參和川芎等亦可輔用。④改善末梢神經(jīng)病變功能：常采用B族維生素，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉，依帕司他等藥物。

1.2.2外科局部治療：根據(jù)糖尿病足部病變的性質(zhì)，可分為濕性壞疽，干性壞疽和混合性壞疽3種臨床類型，以濕性壞疽多見。由于糖尿病足潰瘍患者常常出現(xiàn)壞死組織及膿性分泌物，因此，在進(jìn)行換藥前應(yīng)對(duì)壞死表皮軟組織與深處的死骨及壞死筋骨予以充分徹底清除，并以創(chuàng)面干凈并滲出新鮮血液為宜，盡量保存有健康的肌腱和韌帶組織；合并骨髓炎給以開窗、清創(chuàng)、沖洗、引流，然后用本科制備好的八寶膏去腐生肌、消炎止痛和改善微循環(huán)功效每天換藥，部分分泌液較多結(jié)合持續(xù)高負(fù)壓封閉引流改善局部血液循環(huán)、刺激肉芽生長(zhǎng)，每天換藥后護(hù)理上配合氦氖激光照射，直至基底肉芽組織生長(zhǎng)良好傷口愈合。此外，根據(jù)病情給予針對(duì)性治療。1級(jí)：采用200 IU胰島素對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行噴灑，初始階段同時(shí)以0.04%的碘伏紗布進(jìn)行濕敷，每天1～2次。待形成肉芽后以油紗覆蓋，直至自愈。2級(jí)：早期清創(chuàng)后以胰島素碘伏濕敷，直至自愈。3級(jí)：第一階段進(jìn)行壞死骨與潰瘍壞死物清除，經(jīng)4～8 d濕敷后進(jìn)行第二階段清創(chuàng)并對(duì)給予皮瓣覆蓋。4、5級(jí)：早期清創(chuàng)，再行4～8 d的胰島素與碘伏濕敷并行皮瓣覆蓋。感染嚴(yán)重者可加用慶大霉素24萬U或其他抗生素局部抗感染，亦可用山莨菪堿（654-2）注射液40 mg進(jìn)行清洗和濕敷增強(qiáng)局部組織的滲液吸收，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面的吸收。與此同時(shí)以成纖維生長(zhǎng)因子（bFGF）噴灑創(chuàng)面，形成新鮮肉芽后采用人表皮生長(zhǎng)因子（hEGF）噴灑，直至創(chuàng)面自愈，若未4周后仍未自愈，則應(yīng)給予植皮治療；對(duì)于壞疽或嚴(yán)重感染難以控制者考慮截趾、肢。外科治療方面還有動(dòng)脈重建術(shù)及血管介入是治療大血管阻塞所致肢端缺血或壞疽的重要方法，可使一些患者免于截肢。另外2002年8月英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志首先報(bào)道了自體骨髓干細(xì)胞移植治療下肢缺血獲得成功，該方法適用并發(fā)肢體缺血的糖尿病患者。

1.2.3療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：患者2周時(shí)間內(nèi)潰瘍達(dá)到Ⅰ期愈合即為優(yōu)；患者2～4周時(shí)間內(nèi)潰瘍愈合即為良；患者經(jīng)4周～3個(gè)月多次植皮后潰瘍愈合即為好；患者經(jīng)3個(gè)月治療后，壞疽擴(kuò)散或潰瘍不愈合而需要截肢即為差。

2　結(jié) 果

78例患者經(jīng)治療后，57例優(yōu)，9例良，6例好；6例差，其中1例因內(nèi)科心肺疾病嚴(yán)重，無法耐受截肢手術(shù)死亡。結(jié)果創(chuàng)面治愈率達(dá)92.3%，失敗及截肢率7.7%。創(chuàng)面愈合與Wagner分級(jí)呈負(fù)相關(guān)性：分級(jí)越高，Ⅰ期愈合率越低，Ⅱ期愈合率及截肢（趾）率越高，潰瘍愈合時(shí)間越長(zhǎng)。

3　討 論

糖尿病足并非單一病癥，糖尿病合并肢端壞疽是一組足部綜合征，一種慢性、進(jìn)行性肢端缺血，疼痛，手足麻木，潰爛感染的臨床表現(xiàn)。主要原因是大、小、微血環(huán)管病變，周圍神經(jīng)病變及各種損傷，合并感染所致，是糖尿病患者下肢截肢的主要原因。構(gòu)成糖尿病足的三大要素為：①明確糖尿??；②踝以下組織有病變或缺損；③伴有下肢神經(jīng)和（或）血管病變［4］。該病的病理機(jī)制包括周圍神經(jīng)病變、血管病變及代謝紊亂等，容易引起患者組織的供血不足與神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙，進(jìn)而損傷神經(jīng)功能，進(jìn)而引起組織感染，形成組織筋膜骨質(zhì)潰瘍創(chuàng)面，嚴(yán)重者可致肢體壞疽及全身感染衰竭加重而死亡?？刂蒲恰⒉扇∮行У耐饪浦委煷胧┘皶r(shí)處理糖尿病足的感染與潰瘍，降低截肢率。氦氖激光照射治療糖尿病足潰瘍可明顯提高療效，縮短療程等［5］。封閉負(fù)壓引流技術(shù)可以提高嚴(yán)重糖尿病足修復(fù)或小截肢修復(fù)治療的成功率，促進(jìn)術(shù)后傷口愈合，防止感染并縮短治療時(shí)間［6］。對(duì)于難愈創(chuàng)面修復(fù)采用皮瓣和皮片移植修復(fù)創(chuàng)面，可有效降低糖尿病足部潰瘍高位截肢率。經(jīng)過基礎(chǔ)疾病治療、創(chuàng)面有效清創(chuàng)、負(fù)壓封閉引流（VSD）以及較大創(chuàng)面行植皮修復(fù)等序貫治療措施，對(duì)老年性糖尿病足采取序貫治療措施能顯著提高糖尿病足治愈率［7］。中國(guó)的糖尿病足發(fā)病率日趨逐年增加，其所帶來的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問題已日受關(guān)注。總之，發(fā)生糖尿病足之后對(duì)病情做到盡可能明確的評(píng)價(jià)：確定病因?qū)W；確定類型和程度；根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)娜碇委?、局部治療或外科手術(shù)。根據(jù)糖尿病足Wagner分級(jí)，對(duì)不同潰瘍創(chuàng)面，采取針對(duì)性規(guī)范化個(gè)體化治療，縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間，降低了截肢（趾）率，提高患者生活質(zhì)量，避免生命威脅，外科治療是有效而且重要的治療方法。糖尿病足的防治應(yīng)以全身整體以及局部相結(jié)合統(tǒng)籌多學(xué)科協(xié)助和綜合治療。

［1］ 劉平，周濤，馬海濤，等.糖尿病足病分類及外科治療現(xiàn)狀［C］.2010年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合周圍血管疾病學(xué)術(shù)交流會(huì)論文集，2010：174-176.

［2］ 姜玉峰.糖尿病足病治療的外科視角［J］.健康向?qū)В?014，20（5）：10.

［3］ 劉石平，張志，周智廣.284例糖尿病足患者的臨床分析［J］.中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志，2013，21（3）：257-261.

［4］ 谷涌泉，張建，汪忠鎬，等.糖尿病足外科治療進(jìn)展［J］.中華糖尿病雜志，2011，3（4）：286-287.

［5］ 張黎娟.氦氖激光照射配合外科清創(chuàng)治療糖尿病足潰瘍24例的療效觀察［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，15（11）：92.

［6］ 張明瑋，謝京波，史煜華，等.封閉負(fù)壓沖洗引流在嚴(yán)重糖尿病足修復(fù)中的應(yīng)用［J］.中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2012，7（2）：138-141.

［7］ 秦志強(qiáng)，張承飛，張嘯，等.老年性糖尿病足38例治療探討［J］.右江醫(yī)學(xué)，2012，40（6）：866-869.

The Effect Analysis of Surgical Treatmentof Diabetic Foot Ulcers

LIN Zhao-feng， LIN Rong-min
（Department of Surgery， Quanzhou TCM United Hospital， Quanzhou 362000， China）

Objective To explore the method and result of surgical treatment for diabetic foot ulcers. Methods To review the hospital surgery from January 2010 to December 2014 were 78 cases of diabetic foot ulcer in resistance to infection， and reasonable control blood sugar at the same time； according to different types of surgical treatment of ulcer take targeted solutions. Results The wound healing rate was 92.4%， and the failure and amputation rate was 7.6%. Conclusion Surgical treatment is positive and effective means of diabetic foot ulcer can obviously reduce the patient's cut the toe （limb） rate， improve the quality of life.

Diabetic foot ulcers； Surgical treatment； Wound healing

R587.2

B

1671-8194（2016）23-0002-02