陳 華 陳學(xué)香

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院干部病房一科，福建 福州 350025)

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多層螺旋CT與超聲心動圖在主動脈根部形態(tài)中的應(yīng)用

陳 華 陳學(xué)香

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院干部病房一科，福建 福州 350025)

目的 探討多層螺旋CT(MSCT)與超聲心動圖在主動脈根部及鄰近組織結(jié)構(gòu)檢測中的應(yīng)用及其臨床意義。方法 57例無明顯主動脈瓣膜疾病、左室流出道病變患者行CT及超聲心動圖檢查，并測量相關(guān)數(shù)據(jù)。結(jié)果 CT測量主動脈根部直徑(23.40±3.03)mm，主動脈竇間距(33.65±3.87)mm，冠脈開口處直徑(30.19±3.24)mm，升主動脈直徑(31.23±4.19)mm。超聲心動圖測量主動脈根部內(nèi)徑(22.17±2.18)mm，升主動脈內(nèi)徑(29.73±3.68)mm，左室舒張末內(nèi)徑(43.23±3.19)mm，左室收縮末內(nèi)徑(29.19±2.97)mm。結(jié)論 超聲心動圖與MSCT可良好顯示主動脈根部組織結(jié)構(gòu)、是否存在瓣膜病變，并可進行有效測量，為臨床醫(yī)師提供術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后隨訪影像學(xué)依據(jù)。MSCT與超聲心動圖檢查在主動脈根部測量上存在差異。

超聲心動圖；多層螺旋CT；主動脈根部；主動脈瓣膜植入

主動脈瓣膜病變嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生存率，目前各大醫(yī)療機構(gòu)對于這類患者主要給予藥物保守治療、外科開胸手術(shù)瓣膜置換、經(jīng)導(dǎo)管瓣膜成形術(shù)及經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)(TAVI)治療。外科開胸手術(shù)瓣膜置換術(shù)目前仍然是合適患者的首選治療方法，但是現(xiàn)今有越來越多的主動脈瓣膜病變患者，因為多種原因不能或不愿意接受外科手術(shù)治療〔1〕。因此近年來TAVI受到越來越多的關(guān)注。TAVI屬于一項操作復(fù)雜的介入治療技術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作及術(shù)后隨訪，均需要影像學(xué)給予密切的支持、跟蹤。目前臨床上廣泛應(yīng)用的多層螺旋CT(MSCT)及超聲心動圖由于無創(chuàng)、便捷、準(zhǔn)確等優(yōu)勢成為顯示心臟瓣膜病理類型和功能的最好方法之一〔2〕。本研究通過對比分析MSCT與超聲心動圖所測主動脈根部及相關(guān)數(shù)據(jù)，探討兩種無創(chuàng)檢查對于TAVI術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后隨訪中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取57例成年患者，男36例，女21例；年齡38～83(平均63.8)歲。所有患者均無主動脈瓣疾病、嚴(yán)重動脈粥樣硬化、夾層動脈瘤、先天性主動脈疾病。無相關(guān)解剖部位外科手術(shù)史，無相關(guān)解剖部位植入物。

1.2 MSCT檢查及后期重建 所有研究對象檢查前進行相關(guān)訓(xùn)練，熟悉過程，指導(dǎo)呼吸控制，檢查前12 h內(nèi)禁食含咖啡因類食物，4 h前禁食，提前30 min到檢查室靜坐穩(wěn)定心率。采用Siemens SOMATOM Sensation多層螺旋CT進行掃描，先行胸部屏氣定位像，然后行增強掃描。于肘前靜脈以4～5 ml/s速度注入370 mg/ml碘普羅胺(優(yōu)維顯)及生理鹽水。掃描范圍自主動脈弓至心臟膈面，掃描屏氣時間12～15 s，掃描完成后刻盤保存。所有檢查原始掃描圖像均在獨立工作站上由兩名專業(yè)人員分別進行后處理、測量和分析，數(shù)據(jù)取平均值，重建方法為多平面重建(MPR)、容積再現(xiàn)(VR)、仿真內(nèi)鏡(VE)等。

1.3 經(jīng)胸超聲心動圖檢查 檢查使用PHILIPS彩色多普勒超聲診斷儀，囑患者左側(cè)臥位，按標(biāo)準(zhǔn)左室長軸、心尖四腔、大動脈短軸及胸骨上切面檢查，觀察各瓣膜的形態(tài)、開放幅度、瓣葉厚度及回聲強度，并測量升主動脈內(nèi)徑、主動脈根部內(nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)和收縮末期內(nèi)徑(LVDS)。對于常規(guī)切面難以顯示的復(fù)雜性心血管疾病患者采用可以更好顯示畸形的任意切面。

2 結(jié) 果

2.1 所有患者MSCT檢查數(shù)據(jù) MSCT檢查及后期三維重建可清楚顯示升主動脈、主動脈根部、冠脈竇、主動脈開口大小、冠狀動脈開口位置、是否存在鈣化、有無發(fā)育畸形等。主動脈根部直徑15.94～29.83〔平均(23.40±3.03)〕mm，變異系數(shù)(CV)12.9%；主動脈竇間距24.88～42.84〔平均(33.65±3.87)〕mm，CV 11.5%;冠脈開口處直徑22.77～39.62〔平均(30.19±3.24)〕mm，CV 10.7%;升主動脈直徑18.46～41.12〔平均(31.23±4.19)〕mm，CV 11.0%。由數(shù)據(jù)可見，主動脈根部各組織結(jié)構(gòu)存在不小的個體差異，CV均大于10%。

2.2 所有患者超聲心動圖檢查數(shù)據(jù) 主動脈根部內(nèi)徑16.0～29.0〔平均(22.17±2.18)〕mm，CV 11.0%;升主動脈內(nèi)徑22.0～45.0〔平均(29.73±3.68)〕mm，CV 12.9%;LVEDD 35.1～50.5〔平均(43.23±3.19)〕mm，CV 8.1%；LVDS 18.9～35.5〔平均(29.19±2.97)〕mm，CV 10.3%。

3 討 論

傳統(tǒng)的外科開胸換瓣手術(shù)目前仍是主動脈瓣膜病變有效治療手段〔3〕。但是，由于高齡、其他基礎(chǔ)疾病、擔(dān)心手術(shù)并發(fā)癥等原因，即使在發(fā)達國家仍有許多類似嚴(yán)重病變患者無法接受外科手術(shù)治療〔4,5〕。據(jù)報道，在歐洲有近1/3嚴(yán)重患者未能行手術(shù)治療〔4〕。TAVI治療給這類未能行外科手術(shù)的患者開辟了一條新的路線，讓他們的治療有了多一種選擇，近年來TAVI一直是國外研究的熱點，多種新型瓣膜支架以及推送系統(tǒng)的研制均有不錯的進展，甚至有些產(chǎn)品已經(jīng)進入臨床試用階段〔6〕。但無論研究者們最終選用哪種瓣膜支架及推送系統(tǒng)，均需要在術(shù)前對患者主動脈的詳細參數(shù)、數(shù)據(jù)圖像、形態(tài)結(jié)構(gòu)以及術(shù)后的隨訪、跟蹤掌握詳細的數(shù)據(jù)，并擬定手術(shù)方案，無創(chuàng)性檢查無疑是最重要的手段之一。應(yīng)用合適的檢查方法測量所得數(shù)據(jù)對于TAVI術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均是十分關(guān)鍵的。依據(jù)國內(nèi)外眾多學(xué)者臨床觀察、解剖學(xué)研究及影像學(xué)測量表明，主動脈瓣膜、主動脈根部結(jié)構(gòu)存在較大個體差異〔7,8〕。本文的結(jié)果亦顯示出了較大的CV。由于明顯解剖學(xué)變異的存在，不僅手術(shù)醫(yī)師需要掌握更多的患者信息，更是對術(shù)前影像學(xué)數(shù)據(jù)的精確度和準(zhǔn)確性提出了更高的要求。同時本文中測量數(shù)據(jù)對于進一步了解亞裔人主動脈根部形態(tài)、參數(shù)，制定更加準(zhǔn)確的個體化治療方案提供了CT與超聲方面的影像學(xué)依據(jù)。

超聲心動圖技術(shù)應(yīng)用于臨床已有數(shù)十年的歷史，擁有無創(chuàng)、普及范圍廣、費用低廉、無輻射損傷、無創(chuàng)性、操作簡便、不使用碘對比劑等眾多優(yōu)點，在目前仍是心臟及瓣膜疾病最基本、有效的、常用的篩查和診斷技術(shù)，并隨訪評價中帶來巨大作用。但由于本身的特性使其存在如下不足：圖像的獲取與判讀的數(shù)據(jù)受操作者水平的影響較大且分辨力較差〔9〕。缺乏整體性與直觀性，不能為術(shù)者提供手術(shù)方案所需的全貌，圖像質(zhì)量還受肋間狹小、肥胖、肺氣腫等影響；經(jīng)食道超聲雖然相對經(jīng)胸超聲有較大改觀，但仍存在檢查窗口小，測量角度受一定限制，近端主動脈弓存在盲區(qū)等缺陷；近期食管手術(shù)史、食道黏膜損傷、胃腸道出血等均屬禁忌；且患者接受MSCT檢查時較痛苦。

近年來MSCT技術(shù)發(fā)展迅速，心電圖同步電壓門控技術(shù)、雙源CT等新技術(shù)不斷應(yīng)用于臨床，MSCT在心臟結(jié)構(gòu)方面的檢測顯示出越來越大的優(yōu)勢。MSCT對邊界的識別和描繪更準(zhǔn)確，人為影響因素較??；MSCT空間分辨率和組織對比度高于超聲；MSCT檢查的后期三維成像、仿真內(nèi)鏡等技術(shù)可以清晰構(gòu)建主動脈三維形態(tài)，準(zhǔn)確測量各數(shù)據(jù)；除此以外還可以內(nèi)鏡形式清晰地描述內(nèi)部結(jié)構(gòu)，對于術(shù)前方案設(shè)定，器械選擇等提供良好影像學(xué)支持。我們的研究通過對比分析顯示超聲心動圖所測量的主動脈根部數(shù)據(jù)與MSCT所測存在明顯差別，超聲數(shù)據(jù)結(jié)果不能替代MSCT結(jié)果。此外，MSCT無創(chuàng)簡便并行之有效等特點還成為瓣膜植入術(shù)后隨訪、評價的重要手段之一，目前已有學(xué)者將其應(yīng)用于外科主動脈瓣膜置換術(shù)后的隨訪與評價〔10〕。術(shù)后隨訪患者行MSCT，將采集所得數(shù)據(jù)用2D、3D等后處理技術(shù)重組，可精確定位瓣膜形態(tài)、瓣位，清晰顯示瓣葉運動、心腔大血管改變，監(jiān)測人工瓣膜的功能，并及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，諸如瓣周漏、血栓、再狹窄和贅生物及鈣化等〔11,12〕。

綜上，超聲心動圖與MSCT作為一種安全、迅速、無創(chuàng)的檢查方法，對于主動脈根部組織結(jié)構(gòu)均能提供較好的影像學(xué)數(shù)據(jù)，是臨床醫(yī)師術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后隨訪的有力手段。本研究的不足之處在于樣本量不夠大，尚未對主動脈瓣存在嚴(yán)重病變的患者進行進一步的測量研究。

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4 Nkomo VT，Gardin JM，Skelton TN，etal.Burden of valvular heart disease：a population-based study〔J〕.Lancet，2006;368：1005-11.

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〔2015-04-20修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

陳 華(1979-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事心血管病研究。

R543.1

A

1005-9202(2016)21-5335-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.21.055