姜廷樞 李 航 毛琦善 嵇煥盛 翟聲平 鄭 堅 馮國巖 鞠歡歡

(青島大學(xué)附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山東 煙臺 264000)

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內(nèi)科胸腔鏡在老年包裹性胸腔積液診斷中的應(yīng)用價值

姜廷樞 李 航 毛琦善 嵇煥盛 翟聲平 鄭 堅1馮國巖1鞠歡歡1

(青島大學(xué)附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山東 煙臺 264000)

目的 研究內(nèi)科胸腔鏡在診斷老年包裹性胸腔積液中的應(yīng)用價值及其安全性。方法 采用OLYMPUS公司內(nèi)科電子胸腔鏡LFT240，對24例老年(60～80歲)包裹性胸腔積液患者進(jìn)行胸腔鏡檢查，術(shù)前采用彩超定位方法選擇胸腔鏡檢查入路，術(shù)中對胸膜病變進(jìn)行多點活檢，術(shù)后觀察患者并發(fā)癥。結(jié)果 24例老年包裹性胸腔積液患者中，成功進(jìn)入胸膜腔并取得病理22例(91.7%)，病理確診17例(70.8%)，2例(8.3%)患者未能進(jìn)入胸膜腔，檢查失敗。確診患者按病因分為：惡性腫瘤6例(25%)、結(jié)核病6例(25%)、化膿性炎癥5例(20.8%)、非特異性5例(20.8%)。惡性腫瘤中小細(xì)胞肺癌4例，肉瘤樣癌1例，間皮瘤1例，未見腺癌及鱗癌引起包裹性胸腔積液。術(shù)后主要并發(fā)癥為局部皮下氣腫及輕微局部疼痛，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 內(nèi)科胸腔鏡檢查對于老年包裹性胸腔積液患者診斷具有簡單易行、微創(chuàng)安全高效、并發(fā)癥發(fā)生率低、診斷效能高的特點。

胸腔鏡；胸腔積液；腫瘤；結(jié)核；炎癥

胸腔粘連、包裹增加了胸腔積液診斷上的難度。內(nèi)科胸腔鏡檢查為一項微創(chuàng)、操作相對簡單、診斷率高的臨床技術(shù)近年來在胸腔積液的診斷上得到了廣泛的應(yīng)用〔1～3〕，較傳統(tǒng)的方法具有明顯的優(yōu)勢。內(nèi)科胸腔鏡的檢查操作需要有足夠的胸膜腔空間，胸膜腔廣泛粘連包裹是內(nèi)科胸腔鏡檢查的明顯禁忌。目前對于部分粘連形成包裹的胸腔積液患者行內(nèi)科胸腔鏡檢查的研究較少，而對于老年、胸腔發(fā)生局部粘連、包裹的胸腔積液的患者行內(nèi)科胸腔鏡檢查的研究未見報道。本研究探討內(nèi)科胸腔鏡檢查在老年包裹性胸腔積液診斷中的臨床應(yīng)用價值及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2012年6月至2014年60歲以上老年患者住院，診斷為包裹性胸腔積液，行內(nèi)科胸腔鏡檢查者24例，經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查診斷為包裹性胸腔積液。男14例，女10例；年齡60～80〔平均(68.4±6.8)〕歲。所有患者中單側(cè)胸腔積液22例，雙側(cè)胸腔積液2例；位于左側(cè)12例，位于右側(cè)10例?；颊呷朐汉筮M(jìn)行常規(guī)檢查，其中包括血常規(guī)、凝血四項、內(nèi)鏡前診療四項、心電圖、肺功能檢查，對于老年人為了增加檢查安全性，術(shù)前均予以心臟彩色超聲檢查。所有患者均經(jīng)過彩色超聲檢查和胸部CT平掃檢查，明確診斷為包裹性胸腔積液?；颊吲R床癥狀主要表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難16例(66.7%)，發(fā)熱9例(37.5%)，胸痛6例(25%)，無癥狀者4例(16.7%)。

1.2 研究設(shè)備 應(yīng)用日本OLYMPUS公司LTF-240型電子內(nèi)科胸腔鏡，配套EVIS-240主機與光源、視頻采集與彩色圖文報告系統(tǒng)。輔助設(shè)備有吸引器、胸腔鏡專用活檢鉗、胸腔置入戳卡(非金屬軟性)、硅膠引流管管、胸腔閉式引流瓶。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前采用彩超定位方法選擇手術(shù)入路，參照文獻(xiàn)介紹方法判斷胸腔鏡檢查的可行性〔4，5〕。術(shù)前告知患者及家屬手術(shù)必要性、目的、方法及相應(yīng)的手術(shù)風(fēng)險、并發(fā)癥，取得患者同意后簽署手術(shù)知情同意書。完善相應(yīng)檢查，進(jìn)行術(shù)前討論，評價手術(shù)安全性、可行性、必要性，評估風(fēng)險及并發(fā)癥可能。

1.4 方法 患者術(shù)前30 min予以地西泮10 mg肌內(nèi)注射，女性耐受性較差患者予以鹽酸哌替啶50 mg肌內(nèi)注射。術(shù)中患者根據(jù)彩超定位所選擇的位置擺放適宜體位，根據(jù)包裹性胸腔積液的位置選擇胸壁切開及置入戳卡的位置。常規(guī)進(jìn)行消毒，鋪手術(shù)巾及洞巾，2%利多卡因10 ml進(jìn)行由皮膚到胸膜的浸潤麻醉。皮膚切開1.0～1.5 cm左右，進(jìn)行鈍性分離，直至突破胸膜進(jìn)入胸膜腔，置入戳卡，將胸腔鏡經(jīng)戳卡的孔道進(jìn)入胸膜腔，連接負(fù)壓吸引管，如有胸腔積液影響觀察及取活檢應(yīng)盡量吸盡。可見粘連及包裹，操作時應(yīng)慎重，盡量避免暴力采用胸腔鏡探頭對粘連帶及包裹進(jìn)行直接處理，采用靠近吸引的方法進(jìn)行清理，明確無血管、判斷非肺組織后可應(yīng)用活檢鉗進(jìn)行鉗夾。對可顯示的臟、壁層胸膜、橫膈和縱隔面進(jìn)行觀察，對可疑病變部位組織進(jìn)行活檢。鉗取6塊左右的組織行病理學(xué)檢查。操作結(jié)束后拔出胸腔鏡，沿戳卡放置16F胸腔閉式引流管，連接胸腔閉式引流瓶，見引流瓶有氣體、液體排出后縫合胸壁切口。術(shù)中及術(shù)后行24 h心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)，觀察患者神志、生命體征變化、引流瓶引流情況，記錄引流量。

1.5 觀察指標(biāo) 內(nèi)科胸腔鏡下胸腔病變的形態(tài)學(xué)變化，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的情況，活檢組織的病理學(xué)診斷結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 內(nèi)科胸腔鏡鏡下表現(xiàn) 2例患者進(jìn)行胸腔鏡檢查未能進(jìn)入胸膜腔，手術(shù)失敗。其余22例患者成功進(jìn)行了胸腔鏡檢查。其中考慮惡性腫瘤引起的主要鏡下表現(xiàn)為：胸膜的肥厚粘連、部分形成包裹，可見胸水多呈血性，渾濁，壁層胸膜充血、水腫，多發(fā)結(jié)節(jié)樣改變，部分肺表面、膈肌也受到累及，結(jié)節(jié)表面可有壞死及出血，部分形成潰瘍樣改變?？紤]結(jié)核病引起的主要表現(xiàn)為：胸水可為深黃色或血性，臟壁層胸膜間大量纖維素樣物質(zhì)附著，壁層胸膜可見充血及水腫，可見粟粒狀小結(jié)節(jié)，部分形成包裹，鉗夾部分包裹可有胸水溢出；考慮化膿性炎癥表現(xiàn)為：胸水呈明顯的膿性、渾濁，臟壁層胸膜被膿苔樣物質(zhì)所覆蓋，導(dǎo)致肺表面及壁層胸膜無法窺見，鉗夾形成的包裹后可有膿性胸水溢出；考慮非特異炎癥可見胸水無渾濁，呈黃色，壁層胸膜表面較光滑，部分有少部分充血，未見結(jié)節(jié)等病變，粘連程度較輕，臟層胸膜及肺表面通常無變化。

2.2 胸膜活檢的病理學(xué)結(jié)果 病理學(xué)確診患者按病因分為：惡性腫瘤引起6例(25%)，其中病理學(xué)為小細(xì)胞肺癌4例，肉瘤樣癌1例，間皮瘤1例；經(jīng)病理檢查見類上皮肉芽腫、干酪樣壞死診斷為結(jié)核病引起6例(25%)；病理見大量中性粒細(xì)胞浸潤，診斷為化膿性炎癥5例(20.8 %)；病理未見明顯異常，診斷為非特異性5例(20.8%)。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥及患者耐受性 24例老年患者在術(shù)中及術(shù)后24 h予以動態(tài)血壓、血氧飽和度、心率監(jiān)測，各項指標(biāo)在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后未見變化。全部患者術(shù)中及術(shù)后耐受良好，無1例患者因無法耐受而終止手術(shù)。并發(fā)癥中，術(shù)后皮下氣腫較多見，可見于12例患者，程度多較輕，1例患者程度較重，予以胸帶固定及持續(xù)引流、吸氧后好轉(zhuǎn)，未造成嚴(yán)重后果；術(shù)中并發(fā)癥可見疼痛，主要發(fā)生戳卡進(jìn)入胸腔、活檢時，程度輕微，患者可耐受，共有6例患者發(fā)生；術(shù)后傷口疼痛較多見，有10例患者出現(xiàn)，給予止痛可緩解。3例患者術(shù)前無發(fā)熱，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高未超過38.5℃，予以對癥處理后好轉(zhuǎn)。所有病例均未出現(xiàn)胸膜反應(yīng)、復(fù)張性肺水腫、空氣栓塞、 切口感染及出血等并發(fā)癥。

3 討 論

在傳統(tǒng)的胸腔積液診斷方法上結(jié)合影像學(xué)、胸水常規(guī)、胸水生化、胸水腫瘤標(biāo)志物檢測、胸膜活檢及胸水細(xì)胞學(xué)檢查等方法來綜合判斷胸腔積液的病因。但采用以上綜合的方法，部分胸腔積液的病因診斷仍較為困難，部分老年患者仍無法明確診斷，尤其當(dāng)胸腔積液形成包裹后增加了診斷上的難度，成為臨床上的疑難問題。內(nèi)科胸腔鏡優(yōu)點在于能夠在直視條件下檢查胸膜腔，直接觀察病變形態(tài)學(xué)特征，尋找病變，明確病變的分布范圍，可以觀察到縱隔、 膈面和肋膈竇等針刺活檢的盲區(qū)，并且在直視條件下對病變進(jìn)行活檢，可取得足夠量的病理組織，明顯提高了對胸膜腔疾病的診斷率，目前內(nèi)科胸腔鏡對胸腔積液的診斷率超過90%，對胸腔積液的診斷具有重要意義〔6〕。一項隨機對照研究結(jié)果表明，內(nèi)科胸腔鏡對不明原因胸腔積液的診斷率為86.2%，并發(fā)癥發(fā)生率為10.3%，相對于采用胸膜穿刺活檢組，其診斷率為62.1%，并發(fā)癥發(fā)生率為17.%〔7〕。目前針對胸腔鏡診斷老年性包裹性胸腔積液的研究未見報道。在一項研究老年人胸腔積液診斷的研究中，56例老年患者均成功地進(jìn)行了內(nèi)科胸腔鏡的檢查，結(jié)果顯示，內(nèi)科胸腔鏡活檢確診率92.9%〔8〕，具有較高的診斷效能，可見其在老年性胸腔積液診斷中起重要作用。在一項內(nèi)科胸腔鏡診斷包裹性胸腔積液的研究中，20例包裹性胸腔積液通過內(nèi)科胸腔鏡檢查獲得了病理結(jié)果，得到了明確的診斷〔9〕。

本研究結(jié)果表明，內(nèi)科胸腔鏡對老年包裹性胸腔積液具有較高的診斷價值，其診斷陽性率接近80%，具有較高的臨床應(yīng)用價值。本研究中有2例患者進(jìn)行胸腔鏡檢查時未能進(jìn)入胸膜腔，無法取得活檢，檢查失敗。術(shù)后分析其原因，考慮主要有兩方面原因的可能。首先，1例患者術(shù)前檢查完善后間隔了4 d后行才行內(nèi)科胸腔鏡檢查，術(shù)前定位的胸腔穿刺部位處胸腔積液可能發(fā)生了一定的變化，導(dǎo)致穿刺失敗。其次，1例患者彩超定位時采用的是坐位，在進(jìn)行內(nèi)科胸腔鏡檢查時，患者體位為側(cè)臥位，由于體位的變化導(dǎo)致了胸腔積液定位點處胸腔積液發(fā)生了變化，因此未能進(jìn)入胸膜腔。在今后的此類患者進(jìn)行檢查前，應(yīng)明確患者臥位定位，并且在術(shù)前1 d或當(dāng)天進(jìn)行彩超定位，有條件進(jìn)行術(shù)前床旁定位，確保胸腔鏡檢查的成功。在本研究中值得注意的是有3例患者雖然病理上診斷為非特異性，即組織病理上未見特殊表現(xiàn)，相關(guān)研究也報道了很多類似的病例，占老年性胸腔積液的3.6%～22.3%診斷為非特異性胸腔積液〔8，10〕，本研究中有3例患者診斷為非特異性胸腔積液，占12.5%。在診斷22.3%非特異性胸腔積液的研究中〔10〕，29例診斷為非特異性胸腔積液，此類患者經(jīng)過隨訪和進(jìn)一步檢查，有22例患者最終明確了胸腔積液的病因，7例患者仍無法確定胸腔積液原因，考慮為良性過程，診斷為非特異性胸腔積液。鑒于此在本研究中3例患者雖未發(fā)現(xiàn)結(jié)核、腫瘤等病變的證據(jù)，仍需進(jìn)行長期隨訪觀察，除外其他系統(tǒng)疾病引起胸腔積液的可能。

內(nèi)科胸腔鏡檢查具有安全及耐受性的特點，目前已得到了公認(rèn)。在相關(guān)的老年患者中應(yīng)用的研究中也證實了其安全性和耐受性，未見嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生，其主要并發(fā)癥為術(shù)后輕度皮下氣腫、發(fā)熱、復(fù)張性肺水腫，大部分患者有傷口疼痛和不適，可自行好轉(zhuǎn)〔8，10～12〕。一項最新的研究結(jié)果表明，內(nèi)科胸腔鏡檢查具有較高的安全性，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，其主要出現(xiàn)的并發(fā)癥為皮下氣腫和發(fā)熱〔13〕。本研究中全部患者術(shù)中及術(shù)后耐受良好，無1例患者因無法耐受而終止手術(shù)。并發(fā)癥中，術(shù)后皮下氣腫較多見，可見于12例患者，程度多較輕，1例患者程度較重，予以胸帶固定及持續(xù)引流、吸氧后好轉(zhuǎn)，未造成嚴(yán)重后果。本研究組患者皮下氣腫較其他研究多見，考慮與不同研究中對皮下氣腫的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不一。在本研究中凡是患者發(fā)生局部的氣腫，無論范圍皆界定為出現(xiàn)皮下氣腫，另外我單位開展內(nèi)科胸腔鏡檢查較為仔細(xì)，觀察部位較多，并且由于包裹性胸腔積液本身存在胸腔內(nèi)粘連的情況，操作、觀察時間較長，增加了皮下氣腫的發(fā)生概率。術(shù)中并發(fā)癥可見疼痛，主要發(fā)生戳卡進(jìn)入胸腔、活檢時，程度輕微，患者可耐受，共有6例患者發(fā)生；術(shù)后傷口疼痛較多見，有10例患者出現(xiàn)，給予止痛可緩解。3例病人術(shù)前無發(fā)熱，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高未超過38.5℃，予以對癥處理后好轉(zhuǎn)。本研究表明，老年包裹性胸腔積液的患者行內(nèi)科胸腔鏡檢查安全，可靠，并發(fā)癥少，易于開展。但開展工作中仍要注意術(shù)前評估，對于嚴(yán)重心肺功能不全、凝血機制異常、嚴(yán)重的胸膜腔粘連等禁忌證要絕對避免行胸腔鏡檢查。

內(nèi)科胸腔鏡檢查對診斷老年性包裹性胸腔積液具有重要的作用，可在直視條件下觀察整個胸膜腔，易于取活足夠量的活檢，滿足診斷的需求。同時患者的依從性及耐受性、安全性好的特點將有助于其在臨床廣泛應(yīng)用，對老年性包裹性胸腔積液的診斷起重要的作用。

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〔2015-06-08修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

毛琦善(1961-)，男，主任醫(yī)師，主要從事介入呼吸病學(xué)研究。

李 航(1961-)，女，主任醫(yī)師，主要從事介入呼吸病學(xué)研究。

姜廷樞(1978-)，男，主治醫(yī)師，博士，主要從事介入呼吸病學(xué)及肺癌研究。

R561.3

A

1005-9202(2016)21-5378-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.21.076

1 青島大學(xué)附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院門診手術(shù)室