任慧文 段 煉 史小濤 曲 哲 李宏偉

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，吉林 長春 130033)

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·外科與麻醉·

可吸收內(nèi)固定材料治療關(guān)節(jié)周圍骨折的手術(shù)技巧

任慧文 段 煉 史小濤 曲 哲 李宏偉

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，吉林 長春 130033)

目的 探討可吸收內(nèi)固定物使用的術(shù)中注意事項和操作技巧。方法 關(guān)節(jié)周圍骨折患者26例，均于1～2 w內(nèi)行骨折切開復(fù)位可吸收內(nèi)固定器材固定術(shù)，且按照規(guī)范操作和符合AO骨折固定原理，手術(shù)操作技術(shù)規(guī)范。術(shù)后在醫(yī)師指導(dǎo)下適當功能鍛練，必要時輔以外固定輔助功能鍛練。所有患者術(shù)前均行高質(zhì)量數(shù)字成像(DR)或關(guān)節(jié)部位的三維CT及表面重建。術(shù)后1～2 d內(nèi)行DR復(fù)查，術(shù)后1、3、6、12個月復(fù)查X線片，4～24個月隨訪。結(jié)果 術(shù)中：3例患者于術(shù)中出現(xiàn)斷釘；2例患者于術(shù)中出現(xiàn)螺釘對骨折塊把持欠佳，螺釘松動；2例患者于植釘過程中出現(xiàn)植入阻力過大剩余釘尾無法繼續(xù)植入。術(shù)后：1例不配合功能練習與隨訪；1例患者未按醫(yī)師要求休養(yǎng)及功能鍛練，提前負重下地行走，骨折愈合欠佳但關(guān)節(jié)功能尚可，延長隨訪半年，骨折愈合；2例出現(xiàn)骨折愈合后皮下釘帽未完全吸收，但未引起疼痛及炎性反應(yīng)，予以切開摘除。手術(shù)前2例為可，24例為差。手術(shù)后1例為可，1例為良，24例為優(yōu)，優(yōu)良率96.15%。結(jié)論

關(guān)節(jié)周圍骨折；內(nèi)固定；可吸收材料

關(guān)節(jié)周圍骨折是臨床常見骨創(chuàng)傷，多數(shù)由于損傷時受到的外力較大同時損傷附近的關(guān)節(jié)面及周圍肌肉或韌帶，受累韌帶同時牽拉骨塊移位，對關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能影響較大，往往需要手術(shù)治療。金屬內(nèi)固定物其具有穩(wěn)定性好、可塑性高、價格低廉、工藝成熟等優(yōu)點；但多需要待骨折愈合后二次手術(shù)將金屬材料從人體內(nèi)取出，同時金屬材料也因應(yīng)力遮擋導(dǎo)致骨折愈合減緩，組織相容性也相對較差。目前可吸收材料(釘、棒等)已經(jīng)成為骨科臨床上常用的常規(guī)內(nèi)固定材料，但可吸收材料也存在著一些弊端。本研究通過可吸收釘對骨折手術(shù)治療的回顧性分析，探究可吸收內(nèi)固定材料使用的術(shù)中注意事項和操作技巧。

1 臨床資料

收集吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科2012年10月至2014年11月收治的關(guān)節(jié)周圍骨折患者26例，均使用可吸收內(nèi)固定物(可吸收釘、可吸收接骨板、可吸收固定棒)手術(shù)治療?；仡櫺苑治雒坷颊咝g(shù)前術(shù)后的關(guān)節(jié)功能、手術(shù)并發(fā)癥及影像學資料。男18例，女8例；年齡19～56歲，平均38.35歲；股骨頭骨折7例，內(nèi)踝骨折5例(其中3例合并外踝骨折，1例合并后踝骨折)，脛骨平臺骨折2例，外踝骨折2例，距骨骨折4例，肩關(guān)節(jié)斯脫骨折2例，跖骨骨折2例，股骨髁撕脫骨折1例，髕骨骨折1例。26例患者中20例有不同程度的復(fù)合損傷，按照規(guī)范操作和符合AO骨折固定原理，及時處理合并損傷，于1～2 w內(nèi)行骨折切開復(fù)位可吸收內(nèi)固定術(shù)，根據(jù)骨折部位、特點及分型選擇與之適應(yīng)的手術(shù)入路及手術(shù)器械、材料配套，術(shù)中充分暴露欲處理的骨折，盡量做到術(shù)野清晰且損傷相對較小，必要時可切開關(guān)節(jié)囊更好地復(fù)位關(guān)節(jié)面，骨折復(fù)位良好后盡量修復(fù)關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶。術(shù)后在醫(yī)師指導(dǎo)下適當功能鍛煉，必要時輔以外固定輔助功能鍛煉。所有患者術(shù)前均行高質(zhì)量數(shù)字成像(DR)或關(guān)節(jié)部位的三維CT及表面重建。術(shù)后1～2 d內(nèi)行DR復(fù)查，術(shù)后1、3、6、12個月復(fù)查X線片，4～24個月隨訪，通過查體、患者反饋資料及術(shù)后定期復(fù)查的X線片判斷骨折愈合情況，同時記錄相關(guān)處理方法、并發(fā)癥及病情轉(zhuǎn)歸。所有患者均根據(jù)美國骨科協(xié)會(AAOS) 關(guān)節(jié)功能評價標準分為4級；優(yōu)：關(guān)節(jié)活動正常，無疼痛，生活完全自理；良：關(guān)節(jié)活動度為75%，輕度疼痛，不影響工作和生活；可：關(guān)節(jié)活動度為50%，中度疼痛，工作和生活受影響；差：關(guān)節(jié)活動度<5%，劇烈疼痛，明顯影響工作和日常生活。

2 結(jié) 果

3例患者手術(shù)過程中出現(xiàn)斷釘；2例患者手術(shù)過程中出現(xiàn)螺釘對骨折塊把持欠佳，螺釘松動；2例患者因手術(shù)植釘過程中植入阻力過大，剩余釘尾無法繼續(xù)植入。26例患者均術(shù)后隨訪，隨訪時間4～24個月。大部分患者能按時(術(shù)后第1、3、6、12個月)復(fù)查，并且電話隨訪；少部分未能做到復(fù)查，只給予電話隨訪。1例因個人因素未按醫(yī)師要求進行復(fù)診和康復(fù)鍛煉，電話隨訪無法完全獲知其恢復(fù)情況；1例患者未按醫(yī)師要求休養(yǎng)及功能鍛煉，提前負重下地行走，骨折愈合欠佳，關(guān)節(jié)功能尚可，建議減少負重，延長隨訪半年，骨折愈合；2例出現(xiàn)骨折愈合后皮下釘帽未完全吸收，但未引起疼痛及炎性反應(yīng)，予以切開摘除；其余患者治療效果良好，對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，均能滿足日常工作和生活需要。手術(shù)前2例為可，24例為差；手術(shù)后1例為可，1例為良，24例為優(yōu)，優(yōu)良率96.15%。

3 討 論

3.1 材料分析 本研究所使用的可吸收內(nèi)固定物均是由芬蘭Inion公司生產(chǎn)的可吸收螺釘、可吸收骨棒和可吸收自由接骨板?？晌諆?nèi)固定材料有以下幾點優(yōu)勢：(1) 材料吸收完全，最終降解為CO2和水，無毒無害；(2)調(diào)節(jié)材料的聚合成分及比例，可調(diào)節(jié)其在體內(nèi)的吸收時間、彈性、強度及延展性；(3) 與金屬材料相比，可降低螺釘損傷碎骨塊和骨骺及關(guān)節(jié)軟骨的風險，內(nèi)植物不需再次手術(shù)取出，減輕患者痛苦的同時，還可減少患者開支、提高病床周轉(zhuǎn)率；(4)術(shù)后完全無金屬異物殘留，減少患者心理負擔；(5)可吸收材料置入骨內(nèi)后2 h可自動膨脹，增強螺釘韌性，同時徑向膨脹、縱向收縮現(xiàn)象，起到二次“加壓”作用，進一步縮小骨折線同時增加穩(wěn)定性；(6)可吸收材料在X線下無金屬偽影及高密度影遮擋，能更好地觀察骨折的復(fù)位及愈合情況；(7) 可吸收螺釘彈性模量與松質(zhì)骨相當，允許骨折斷端局部產(chǎn)生微小活動，有利于骨痂生長和骨折愈合〔1〕。但其也存在不足之處：(1) 復(fù)查X 線片時內(nèi)固定物不顯影，不宜觀察固定物的位置及固定效果；(2) 操作使用步驟較繁瑣，且由于強度不及金屬內(nèi)固定物，術(shù)中容易因操作不規(guī)范或不小心造成固定失敗〔2〕；(3)價格較金屬內(nèi)固定物相比相對較高，一部分群體難以接受；(4)其強度較金屬材料相差甚遠，使用范圍存在一定的局限性，臨床上更多將它們用于骨折復(fù)位后較小張力的固定，很少使用其做拉力復(fù)位和術(shù)中加壓固定。

3.2 手術(shù)技術(shù)及術(shù)中注意事項 (1)首先復(fù)位要盡量達到解剖復(fù)位。良好的骨折位置與正確的力線結(jié)構(gòu)不僅可以提高骨折愈合的概率、更好地獲得術(shù)后的功能，還可以保證骨折在后續(xù)運動中不會出現(xiàn)受力不均和極端受力的情況，使內(nèi)固定物折斷及位置丟失的發(fā)生率顯著降低。(2)拉力螺釘與全螺紋螺釘配合使用，拉力螺釘可減少骨折線間的縫隙，使骨折密切接觸，全螺紋螺釘可提供比拉力螺釘更穩(wěn)定的固定效果，二者配合使用，既可輔助復(fù)位提供適當加壓，還可增加固定的穩(wěn)定性。Inion公司的可吸收螺釘強度可達到接近1個骨皮質(zhì)的強度，這個強度的拉力螺釘在手術(shù)中可以達到一定的輔助拉力復(fù)位的效果，但與金屬拉力釘相比，效果還存在一定差距。(3)釘?shù)辣M量與骨折線垂直，不能與受力方向在同一直線上或釘?shù)婪较蚺c骨折線成角存在剪切力，這樣能加強拉力螺釘?shù)睦?，使骨折貼服更緊密的同時做到在外力作用或者負重訓(xùn)練時讓骨折線更加穩(wěn)定。(4)如果是皮質(zhì)骨，鉆孔時最好可以鉆穿雙層皮質(zhì)，因為皮質(zhì)骨的硬度比可吸收釘略高，如果未鉆透，植釘時會導(dǎo)致螺釘變形或折斷；如果是松質(zhì)骨，鉆孔深度可比欲植螺釘長度略淺，由于可吸收釘硬度較松質(zhì)骨大，在未鉆孔的部分可以將松質(zhì)骨壓實，增加把持強度，但二者不能相差太多，否則依然存在斷釘或螺釘變形的情況。(5)鉆孔深度和攻絲深度：Inion公司可吸收螺釘釘頭處不帶自攻螺紋，不具備自攻效果，故此螺釘不可免除攻絲步驟。經(jīng)過多例術(shù)中經(jīng)驗，筆者認為攻絲攻入長度過長會使螺釘?shù)姆€(wěn)定性造成一定的丟失，致使螺釘把持力及加壓力度不足，導(dǎo)致松動，其原因可能為：攻絲后雖然增加了螺釘與骨質(zhì)的接觸面積，但所接觸的骨質(zhì)由于重建螺道后，螺口由于絲攻切割變薄，強度減弱，過分攻絲后螺釘錐形間斷處無法與螺口接觸，喪失把持作用。故術(shù)中攻絲攻入長度比測深長度短1～2 mm時，既可順利植入螺釘，不會殘留釘尾與骨質(zhì)外，又可增加螺釘對骨折的把持力和充分起到通過拉力螺釘加壓作用。(6)不能過度攻絲，攻絲時手要穩(wěn)，必須保證攻絲方向與鉆孔方向一致，否則會由于攻絲時的擺動導(dǎo)致釘?shù)厘F形擴大導(dǎo)致最后螺釘松動或拉力丟失。攻絲、鉆頭、螺釘必須匹配，不配套的器械導(dǎo)致釘?shù)肋^寬或過窄，術(shù)中出現(xiàn)斷釘或螺釘松動拉力丟失的情況導(dǎo)致最終手術(shù)失敗。(7)鉆孔后攻絲前需對孔洞用生理鹽水沖洗，這樣做的目的在于清除鉆孔時產(chǎn)生的骨屑，使攻絲時絲攻與大量穩(wěn)定骨質(zhì)達到更好的接觸，攻絲后產(chǎn)生的螺扣更牢固、均勻；與此同時，沖洗可以降低鉆孔時由于鉆頭與骨組織摩擦所帶來的巨大熱量，減少骨組織的熱灼傷，也減小高熱對可吸收內(nèi)固定材料的強度的影響。經(jīng)過對不同位置的手術(shù)操作后，筆者認為，松質(zhì)骨骨折在鉆孔后可不沖洗，骨屑在攻絲過程中由于絲攻的擠壓依然可以形成穩(wěn)定牢固的螺道，使螺釘正常植入的同時減少骨組織的丟失，但鉆孔后應(yīng)等鉆孔周圍骨組織降溫后再行攻絲及后續(xù)操作。(8)螺釘植入過程應(yīng)受力均勻，不能扭力過大，除不能像水平方向施加受力外，也不應(yīng)向垂直方向施加過大的力量，力量過大除了會造成絲攻螺道的損壞，使螺釘無法完全按鉆孔方向植入外，還可使螺釘變形，強度丟失甚至植入方向發(fā)生改變。(9)關(guān)節(jié)手術(shù)，螺釘必須進行埋頭處理，骨塊軟骨面積大時可U 型切開骨折塊關(guān)節(jié)軟骨全層并將其翻起，待螺釘或者可吸收棒植入后將軟骨片覆蓋其上。充分的埋頭可以減少對周圍組織的擠壓、刺激，降低炎性反應(yīng)的發(fā)生，關(guān)節(jié)面之外不可殘存釘尾；非關(guān)節(jié)手術(shù)也應(yīng)盡量埋頭處理。(10)鉆孔、攻絲及螺釘植入盡量一次完成，反復(fù)操作會影響螺釘固定的穩(wěn)定性，鉆孔前應(yīng)設(shè)計好螺釘位置，爭取一次成功。(11)2例患者出現(xiàn)釘帽皮下移動，都應(yīng)用的半螺紋螺釘，可能與螺釘無螺紋部分吸收較有螺紋部分吸收快，且釘帽部分可吸收材料厚且粗，與骨組織接觸面積小，吸收較慢，出現(xiàn)遲發(fā)性無菌性炎癥反應(yīng)刺激成為游離體有關(guān)。若術(shù)后發(fā)現(xiàn)形成皮下包塊或關(guān)節(jié)內(nèi)游離體應(yīng)盡早清除，檢查骨折復(fù)位是否丟失，骨折是否穩(wěn)定，必要時二次手術(shù)治療。(12)無論是否使用可吸收自由接骨板，植釘盡量不要在同一直線上。(13)術(shù)中植釘過程中斷釘究其原因主要為螺釘植入時阻力過大，當植入阻力大于螺釘?shù)膹椥阅Ａ繒r，螺釘會發(fā)生斷裂?？晌章葆斨踩霑r遇阻斷裂時一般從骨折的骨皮質(zhì)處斷裂，斷裂后骨內(nèi)部分螺釘仍可保持一定的固定強度，但由于螺釘植入深度不足，可能在骨折線對側(cè)的把持力較差，故斷裂的螺釘不能完全起到骨折固定的作用。導(dǎo)致螺釘植入時阻力增加的因素有以下幾種：①鉆孔不透徹；②攻絲不充分；③手術(shù)鉆頭、攻絲與螺釘直徑不匹配；④術(shù)者在植入螺釘過程中扭力施加不均勻，或垂直方向施加的力量過大；⑤鉆孔后沒有將孔內(nèi)骨屑沖洗出來，雖經(jīng)攻絲建立螺道，但骨屑的穩(wěn)定性較差，植釘時仍可脫落對進釘形成阻礙。處理方法：將斷釘骨外部分使用熱切割完全切斷，于垂直骨折線其他部位重新植釘，植釘時適當增加鉆孔及攻絲深度，鉆孔后攻絲前小心沖洗釘?shù)溃謇砉切?，攻絲時確保與鉆孔方向一致，防止偏心擠壓現(xiàn)象出現(xiàn)，植釘成功候，骨折穩(wěn)定。(14)植入螺釘后松動，失去把持骨折效果主要原因為螺道直徑過大，與螺釘無法完美契合，存在微動，喪失穩(wěn)定性。導(dǎo)致此情況發(fā)生的原因有以下幾種：①鉆孔、攻絲時存在非同心擺動，導(dǎo)致螺道因擺動而擴大，無法與螺釘螺紋契合。②對于松質(zhì)骨骨折時，攻絲前過分沖洗導(dǎo)致骨量丟失較多，攻絲無法形成完整螺道。③鉆頭、攻絲、螺釘型號不匹配。術(shù)中出現(xiàn)螺釘部分植入后因阻力過大無法繼續(xù)植入的原因遇到阻力過大。 未斷的螺釘切勿強行植入使之斷裂，暴力的操作很可能導(dǎo)致骨折移位甚至固定失敗。處理方法：取出松動螺釘，暫植入與釘?shù)纼?nèi)徑相當粗細的克氏針固定骨折，選取合適位置重新植釘，植釘時適當減小鉆孔與攻絲深度(1～2 mm)鉆孔后不需沖洗釘?shù)琅c清理骨屑，直接攻絲，攻絲確保與鉆孔方向一致，防止偏心擠壓現(xiàn)象出現(xiàn)，擰入螺釘時動作頻率不要過快，植釘成功后緩慢取出克氏針，以相應(yīng)型號或略大型號的可吸收骨棒緩慢植入該釘?shù)馈?15)部分患者術(shù)后出現(xiàn)皮下游離釘尾的情況：主要原因：①術(shù)中對釘尾部埋頭不徹底。② 螺釘無螺紋部分吸收較有螺紋部分吸收快，且釘帽部分可吸收材料厚且粗，與骨組織接觸面積小，吸收較慢，出現(xiàn)遲發(fā)性無菌性炎癥反應(yīng)刺激成為游離體。手術(shù)過程中出現(xiàn)剩余釘尾無法繼續(xù)植入的處理方法：繼續(xù)擰入螺釘至完全接觸擰實，以熱力切割器切除軟骨面以外的釘，注意不要損傷關(guān)節(jié)軟骨，切不可取出螺釘重新埋頭。重新選取合適位置植釘，植釘時適當增加鉆孔及攻絲深度，鉆孔后攻絲前小心沖洗釘?shù)溃謇砉切?，攻絲時確保與鉆孔方向一致，防止偏心擠壓?？晌諆?nèi)固定材料一般植入人體內(nèi)8～12 w后開始明顯降解并出現(xiàn)降解顆粒，這種降解顆?？捎忻黠@的局部炎性反應(yīng)〔3，4〕。

3.3 術(shù)后處理及康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，如創(chuàng)口有無紅腫、滲出、皮溫升高等，加強換藥，培養(yǎng)滲出液，對癥處理；對于非承重骨的骨折，可吸收內(nèi)固定材料的強度可基本滿足功能鍛煉所需要的強度，但一般仍需常規(guī)制動4～6 w，防止退釘、松動等情況的發(fā)生。對于承重骨或者關(guān)節(jié)的骨折，需在非負重條件下功能鍛煉，負重時需輔以外固定支撐。術(shù)后3～6個月復(fù)查明確骨折愈合強度滿足負重訓(xùn)練強度后才能逐漸開始負重練習。

1 鐘偉建，盧志有，蔡鳥乙冰，等.經(jīng)肘前路可吸收釘治療肱骨小頭骨折〔J〕.中國醫(yī)學創(chuàng)新,2014;11(9)：7.

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4 袁建林.可吸收內(nèi)固定物治療關(guān)節(jié)部位骨折患者的臨床研究〔J〕.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009；3(22)：39-40.

〔2015-12-17修回〕

(編輯 李相軍)

李宏偉(1958-)，男，主任醫(yī)師，教授，主要從事關(guān)節(jié)創(chuàng)傷外科研究。

任慧文(1987-)，男，醫(yī)師，主要從事關(guān)節(jié)創(chuàng)傷外科研究。

R683

A

1005-9202(2016)21-5388-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.21.081