趙　靜，鄧新娜，王澤陽，蘇曉華，張晶晶，支　政

[作者單位]　050050 石家莊，河北省人民醫(yī)院腫瘤一科(趙靜、王澤陽、蘇曉華、張晶晶),腫瘤四科(鄧新娜)；050200 石家莊，河北中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院(支政)

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補(bǔ)氣化瘀通絡(luò)利水法治療乳腺癌術(shù)后或放療后上肢淋巴水腫的臨床研究

趙靜，鄧新娜，王澤陽，蘇曉華，張晶晶，支政

[作者單位]050050 石家莊，河北省人民醫(yī)院腫瘤一科(趙靜、王澤陽、蘇曉華、張晶晶),腫瘤四科(鄧新娜)；050200 石家莊，河北中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院(支政)

[摘要]目的探討中藥治療乳腺癌根治術(shù)后放療后上肢水腫的臨床療效。方法選取50例乳腺癌根治術(shù)后或放療后上肢水腫患者，分為對(duì)照組25例給予患肢功能鍛煉及按摩，觀察組25例給予患肢功能鍛煉及按摩加服補(bǔ)氣化淤通絡(luò)利水方煎劑。結(jié)果患肢周徑比較：治療后較治療前患肢周徑均明顯縮小(P<0.01)，與對(duì)照組相比觀察組患肢周徑縮小更明顯(P=0.036)；觀察組總有效率92%，對(duì)照組總有效率68%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。臨床癥狀改善比較：2組治療后較治療前乏力、麻木、疼痛等癥狀均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；觀察組患者癥狀改善更為明顯，但與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.096)；觀察組改善率96%，對(duì)照組改善率72%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論采取中醫(yī)中藥治療乳腺癌術(shù)后或放療后上肢水腫療效確切，提高了患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]乳腺腫瘤;上肢水腫;手術(shù);放療;中醫(yī)藥

乳腺癌是目前中國女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤。隨著以手術(shù)為主，輔以放療、化療、內(nèi)分泌治療、生物靶向治療等多種綜合治療手段的廣泛使用，乳腺癌患者的生存率獲得了明顯提高，生存期普遍延長，但由治療引起的并發(fā)癥也逐漸增多。乳腺癌相關(guān)上肢淋巴水腫(breast cancer related lymphedema，BCRL)是乳腺癌根治術(shù)后及放療后的主要并發(fā)癥之一，發(fā)生率較高[1-2]，給患者帶來外觀異常、疼痛、乏力和上肢功能障礙等痛苦，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因此，如何防治乳腺癌術(shù)后及放療后患肢水腫顯得尤為重要。近年來我科采取補(bǔ)氣化瘀通絡(luò)利水中藥方治療乳腺癌根治術(shù)后及放療后患肢水腫，取得了較好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理診斷確診的乳腺癌患者；行乳腺癌根治術(shù)后或放療后出現(xiàn)患側(cè)上肢淋巴水腫者；②經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論后允許實(shí)施，所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由其他原因引起的水腫，如上肢靜脈血栓或癌栓形成，頸部、鎖骨上和腋窩有腫大淋巴結(jié)壓迫，低蛋白血癥等患者；②心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病患者；③過敏體質(zhì)者；④不愿合作者。

1.2一般資料選擇2011年4月—2014年4月我科收治的乳腺癌根治術(shù)后或放療后并發(fā)上肢淋巴水腫的女性患者50例。其中行單純根治術(shù)后上肢淋巴水腫31例，術(shù)后放療后上肢淋巴水腫19例。放療采用直線加速器6MV-X線和6～12 MeV電子線混合照射，其中保乳術(shù)后行同側(cè)全乳腺加或不加鎖骨上下區(qū)及腋窩照射，全乳腺DT 50 Gy/5周，瘤床補(bǔ)量照射至DT 60～66 Gy/6～6.5周，鎖骨上下區(qū)及腋窩照射DT 50 Gy/5周，常規(guī)分割2 Gy/F；根治術(shù)后行同側(cè)胸壁加或不加鎖骨上下區(qū)照射DT 50 Gy/5周，劑量常規(guī)分割2 Gy/F。無一例接受內(nèi)乳淋巴引流區(qū)照射。上述患者中觀察組25例，年齡28～70(51.76±9.68)歲；左上肢水腫15例，右上肢水腫10例；病程4個(gè)月～5年，平均病程(19.53±8.28)個(gè)月；輕度水腫16例，中度水腫7例，重度水腫2例，無極重度者。對(duì)照組25例，年齡30～69(51.40±9.43)歲；左上肢水腫13例，右上肢水腫12例；病程5個(gè)月～4.5年，平均病程(18.12±7.09)個(gè)月；輕度水腫17例，中度水腫6例，重度水腫2例，無極重度病例。觀察組與對(duì)照組在年齡、分期、病程、水腫程度等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3水腫觀察指標(biāo)及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分別從主觀癥狀和客觀體征兩方面評(píng)估患者BCRL。以患者健側(cè)上肢作自身對(duì)照，將患側(cè)上肢淋巴水腫的嚴(yán)重程度分為正常、輕度、中度、重度和極重度?？陀^體征評(píng)估使用周徑測量法，依據(jù)NSABP B-04試驗(yàn)[3]使用的測量方法，即測量雙側(cè)手臂肩峰端下15 cm和尺骨鷹嘴下15 cm的周徑，比較患側(cè)及健側(cè)上肢周徑差，兩者周徑差可分別反映上臂和前臂的水腫情況，周徑差最大值≥2 cm即診斷為BCRL[4]，再根據(jù)LENT SOMA標(biāo)準(zhǔn)對(duì)周徑差分級(jí)確定BCRL的嚴(yán)重程度[2]。主觀癥狀評(píng)估使用FCAT-B+4量表，通過詢問患肢腫脹或無力、活動(dòng)后疼痛、活動(dòng)受限、感覺麻木及皮膚硬化五方面的情況，根據(jù)回答“一點(diǎn)也不”、“有一點(diǎn)”、“有些”、“相當(dāng)”或“非?！?，分別記為0、1、2、3、4分，從而計(jì)算總分(0～20分)[5]。見表1。

表1　乳腺癌BCRL的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.4治療方法

1.4.1對(duì)照組：患肢功能鍛煉及局部按摩。練習(xí)內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋，進(jìn)而患肢盡可能上舉或從枕部繞向?qū)?cè)耳部，此后進(jìn)一步練習(xí)扶墻摸高運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)，每次10~15 min，2/d；自患肢遠(yuǎn)端向近端以一定壓力推移，每次按摩15~20 min，2/d。同時(shí)盡量避免在患肢進(jìn)行靜脈采血、注射等有創(chuàng)操作；臥位時(shí)墊高患肢置于前胸壁水平，避免受壓；避免患肢負(fù)重、過度勞累工作及長時(shí)間浸泡熱水等，都可能會(huì)使血管擴(kuò)張、淋巴液釋放；做好健康教育，減輕心理壓力，提高康復(fù)信心。

1.4.2觀察組：在功能鍛煉及按摩的基礎(chǔ)上加服補(bǔ)氣化瘀通絡(luò)利水方?；痉剿帲荷S芪60 g，生白術(shù)20 g，當(dāng)歸尾10 g，赤芍10 g，地龍6 g，大腹皮10 g，川芎10 g，紅花10 g，桃仁10 g。每日1劑，煎湯200 ml，分早晚2次口服。15 d為1個(gè)療程。連服30 d后進(jìn)行組間療效比較。

1.5療效判定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患肢周徑變化和主觀癥狀改善情況進(jìn)行療效評(píng)定。兩組分別于治療前、治療結(jié)束后1周內(nèi)進(jìn)行各指標(biāo)測定。①上肢水腫程度療效判定LENT SOMA標(biāo)準(zhǔn)：顯效為水腫完全消退或減輕1個(gè)級(jí)度以上；有效為水腫程度減輕但未達(dá)到1個(gè)級(jí)度；無效為水腫程度未減輕或加重。②主觀癥狀療效判定(FCAT-B+4量表)：顯著改善為癥狀消失或積分減低1個(gè)級(jí)度以上；改善為癥狀減輕但積分減低未達(dá)到1個(gè)級(jí)度；無改善為癥狀未減輕或加重。

2結(jié)果

2.1臨床療效比較2組治療后較治療前患肢周徑均明顯縮小(P<0.01)，與對(duì)照組相比觀察組患肢周徑縮小更明顯(P=0.036)。觀察組和對(duì)照組治療后總有效率分別為92%和68%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034)。見表2、3。

表2　2組乳腺癌術(shù)后或放療后上肢淋巴水腫上臂周徑比較±s,cm)

表3　2組乳腺癌術(shù)后或放療后上肢淋巴水腫療效比較(%)

2.2臨床癥狀改善情況2組治療后較治療前乏力、麻木、疼痛等癥狀均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；觀察組癥狀改善更為明顯，但與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.096)。2組治療后臨床癥狀改善率分別為96%和76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.046)。見表4、5。

表4　2組乳腺癌術(shù)后或放療后上肢淋巴水腫

表5　2組乳腺癌術(shù)后或放療后上肢淋巴水腫治療前后

3討論

從全球范圍看，乳腺癌發(fā)病率逐年上升，位居女性患者惡性腫瘤發(fā)病率的首位。隨著乳腺癌篩查的普及，先進(jìn)診療技術(shù)的開展，綜合治療模式的應(yīng)用[6-8]，使乳腺癌預(yù)后顯著提高，調(diào)查顯示乳腺癌5年生存率82%～88%[9]。乳腺癌患者生存率的提高和生存期的延長，生活質(zhì)量則成為患者與公共健康機(jī)構(gòu)關(guān)注的焦點(diǎn)問題，由治療引發(fā)的影響患者生活質(zhì)量的并發(fā)癥凸顯。BCRL是乳腺癌治療后的主要并發(fā)癥之一,發(fā)病率5%～65%。根治術(shù)和腋窩淋巴結(jié)清掃、腋窩及鎖骨上下區(qū)放療，被認(rèn)為是BCRL最主要的危險(xiǎn)因素，原因應(yīng)與手術(shù)或放療破壞了腋窩的正常解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，但其病理生理學(xué)機(jī)制尚不清楚[2,10]。傳統(tǒng)的淋巴梗阻學(xué)說認(rèn)為手術(shù)或放療破壞了腋窩淋巴系統(tǒng)或阻塞淋巴管，導(dǎo)致組織間液出現(xiàn)積聚，引起患肢腫脹，在此基礎(chǔ)上發(fā)生的慢性炎性改變又導(dǎo)致皮下組織和淋巴管纖維化，加重了腫脹同時(shí)伴有關(guān)節(jié)周圍組織活動(dòng)性下降和上肢重量增加[11]。上肢并發(fā)癥雖無致命威脅，但可引起活動(dòng)受限、乏力、疼痛、纖維化及焦慮等癥狀對(duì)患者生理及心理造成巨大影響。

目前BCRL治療效果不佳[12-15]，出現(xiàn)癥狀后的治療主要以功能鍛煉及按摩等保守治療為主，且療效不能令人滿意。我科采用補(bǔ)氣化瘀通絡(luò)利水中藥方治療BCRL取得較滿意療效。BCRL并發(fā)癥屬中醫(yī)“水腫”范疇?？紤]腫瘤患者多屬正氣不足[16]，癌邪發(fā)作后又迅速消耗正氣及氣血津液等精微物質(zhì)，而加劇虧虛。故本病本身正氣不足而手術(shù)又破損脈絡(luò)、耗傷氣血，則進(jìn)一步損耗元?dú)?，氣虛則推動(dòng)運(yùn)化無力，導(dǎo)致水液輸布失衡；同時(shí)氣為血之帥，氣虛則血行不暢，繼而瘀阻；血瘀日久又阻滯津液，加重輸布障礙；津液不行，水濕停聚，則又阻滯脈絡(luò)，加重血瘀。所以，本病因虛致瘀，證屬虛實(shí)夾雜，氣虛、血瘀、水濕互為因果，故在治療時(shí)須補(bǔ)氣化瘀、通絡(luò)利水。本研究中藥方中重用生黃芪大補(bǔ)一身之氣，氣旺則血行，氣足則水濕得以運(yùn)化，故能祛瘀不傷正，利水而消腫；生白術(shù)和中益氣，利水祛濕；歸尾養(yǎng)血活血力強(qiáng)，祛瘀而不傷正；川芎、赤芍、地龍、桃仁、紅花共奏活血祛瘀通絡(luò)之功，通暢脈絡(luò)；大腹皮健脾祛濕以消流注于皮膚經(jīng)絡(luò)之水濕。全方針對(duì)“氣虛、血瘀、水停”，共奏補(bǔ)氣化瘀、通絡(luò)利水之功，使水腫得以消退。

本研究中大部分患者發(fā)病程度較輕，重度及極重度的BCRL患者較少見。分析其原因?yàn)橐父C淋巴結(jié)徹底清掃的患者，術(shù)后常規(guī)照射靶區(qū)已不含腋窩照射，另外三維適形照射技術(shù)的廣泛采用亦使腋窩淋巴引流區(qū)的受照體積明顯減小。本研究顯示，功能鍛煉及按摩治療可以部分緩解患肢淋巴水腫，但有效率較低，易反復(fù)，對(duì)中度以上水腫療效差。在功能鍛煉及按摩治療基礎(chǔ)上，口服中藥補(bǔ)氣化瘀通絡(luò)利水方，能明顯減輕患肢淋巴水腫程度，且療效穩(wěn)定，不易反復(fù)。但對(duì)于病程較長及重度淋巴水腫患者，短期中藥口服效果有限，需考慮延長服藥時(shí)間。結(jié)果顯示根據(jù)FCAT-B+4量表，觀察組治療后分值明顯低于治療前，也明顯低于對(duì)照組治療后，提示口服中藥聯(lián)合功能鍛煉和按摩治療能明顯緩解無力、麻木、疼痛等癥狀，從而提高患者生活質(zhì)量，且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，安全有效，值得進(jìn)一步研究推廣。

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(收稿時(shí)間：2015-10-23修回時(shí)間：2015-11-15)

·論著·

A Clinical Study on Buqi Huayu Tongluo Lishui Decoction Prescription in Treatment of Upper Limb Lymphedema Induced by Postsurgery or Postradiotherapy for Breast Cancer Surgery

ZHAO Jing1a, DENG Xin-na1b, WANG Ze-yang1a, SU Xiao-hua1a, ZHANG Jing-jing1a, ZHI Zheng2(a. The First Department of Oncology, b. the Fourth Department of Oncology, 1. Hebei People's Hospital, Shijiazhuang 050050, China; 2. Basic Medicine College, Traditional Chinese Medical University of Hebei Province, Shijiazhuang 050200, China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of traditional Chinese medicine in treatment of upper limb lymphedema induced by postsurgery or postradiotherapy after radical mastectomy. MethodsA total of 50 breast cancer patients suffering upper limb lymphedema induced by postsurgery or postradiotherapy after radical mastectomy were divided into control group (n=25) and observation group (n=25). The control group was given functional exercise and massage for affected limbs, and the observation group was given functional exercise and massage for affected limbs and Buqi Huayu Tongluo Lishui decoction. ResultsAfter the treatment, the affected limb circumference was significantly shortened compared with that before the treatment (P<0.01), the change in observation group was more obvious compared with that in control group (P=0.036). The total effective rates were 92% in observation group and 68% in control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Clinical symptoms such as anergy, numbness and pains were significantly improved in the two groups after the treatment, compared with those before the treatment (P<0.001), and the improvements in experiment group were more obvious compared with those in control group, but the differences were not statistically significant (P=0.096). The improvement rates were 96% in experiment group and 72% in control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). ConclusionTraditional Chinese medicine is effective in treatment of upper limb lymphedema induced by postsurgery or postradiotherapy after radical mastectomy, and it may improve the life quality of patients.

[Key words]Breast neoplasms; Upper limb lymphedema; Surgery; Radiotherapy; Traditional Chinese medicine

[DOI]10.3969/j.issn.2095-140X.2015.12.011

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼][中國圖書資料分類號(hào)]R737.9A

[文章編號(hào)]2095-140X(2015)12-0047-04

[通訊作者]支政，E-mail: hbzyxyzz@163.com