柴立兵　路來金　李秀存　崔建禮

(吉林大學白求恩第一醫(yī)院手足外科，吉林　長春　130021)

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腕背部腱鞘囊腫的研究進展

柴立兵路來金李秀存崔建禮

(吉林大學白求恩第一醫(yī)院手足外科，吉林長春130021)

〔關(guān)鍵詞〕手部腫物;腱鞘囊腫；良性腫瘤

腕背腱鞘囊腫是手部常見的良性軟組織腫物，發(fā)病率占手部腱鞘囊腫的60%～70%，女性較為常見〔1～3〕。傳統(tǒng)觀點認為該病屬于手部腫瘤，但實際上并不是真正的腫瘤，1954年，McEVEDY等〔4〕第一次報道腕背部腱鞘囊腫蒂部微小囊腫的存在，認為手術(shù)治療失敗的原因與微小囊腫未徹底切除有關(guān)，從此腕背腱鞘囊腫的神秘面紗變逐層揭開。隨著關(guān)節(jié)鏡治療腕背腱鞘囊腫技術(shù)的開展，越來越多的文獻報道發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面及韌帶存在不同程度病理改變〔5〕，這是腱鞘囊腫不應該合并的病理改變，提示腕背腱鞘囊腫可能僅僅是某種疾病的癥狀而不是本質(zhì)。本文擬通過文獻復習綜合分析并進一步了解腕背腱鞘囊腫的本質(zhì)。

1解剖特點

腱鞘囊腫由囊壁、蒂部和囊液構(gòu)成，腕背部腱鞘囊腫蒂部主要位于舟月韌帶退行性病變區(qū)的腕背關(guān)節(jié)囊處。Freire等〔6〕根據(jù)囊腫與舟三角、橈三角韌帶的位置關(guān)系，將腕背部腱鞘囊腫分為四型，Ⅰ型：囊腫部分或全部位于舟月韌帶內(nèi)，囊腫可向關(guān)節(jié)囊處生長或向腕骨內(nèi)生長；Ⅱ型：囊腫位于舟月韌帶背側(cè)纖維層內(nèi)，舟月韌帶完整；Ⅲ型：囊腫蒂部長短不一，蒂部通過橈三角韌帶和舟三角韌帶的間隙，該型囊腫可以向腕關(guān)節(jié)橈側(cè)或尺側(cè)生長或在伸指肌腱深面或在橈側(cè)伸腕肌腱與拇長伸肌腱之間；Ⅳ型：囊腫蒂部在舟三角韌帶下向遠側(cè)端生長，但Freire等〔6〕并沒有臨床檢測數(shù)據(jù)。Kuhlmann等〔7〕對59例腕部腱鞘囊腫進行系統(tǒng)解剖和組織學研究認為，囊腫的蒂部位于滑膜和韌帶囊之間的關(guān)節(jié)軟骨外側(cè)；在橈腕關(guān)節(jié)，囊腫蒂部植入點位于舟骨、月骨相鄰邊緣。Clay等〔8〕對62例腕背部腱鞘囊腫回顧性分析認為腱鞘囊腫也可發(fā)生于腕背關(guān)節(jié)囊其他位置，尤其可在頭狀骨處。

2病理生理

在早期研究中，Andren等〔9〕通過腕關(guān)節(jié)、腱鞘囊腫造影認為，在關(guān)節(jié)和腱鞘囊腫之間存在防止關(guān)節(jié)液逆流的單向瓣膜結(jié)構(gòu)，該結(jié)構(gòu)是腱鞘囊腫形成的必需條件。Tophoj等〔10〕從組織學上證實了關(guān)節(jié)囊與腱鞘囊腫之間彎曲管腔的存在,2例成功的連續(xù)切片顯示了管腔不斷變化的形狀、直徑、分支。提示其管腔沒有真正的內(nèi)皮層，扁平的成纖維細胞和星形細胞覆蓋管腔表面，同時管腔周圍存在許多更為纖細的管腔，部分管腔壁的纖維退化，尤其在分支交匯處，少部分管腔分支的末端結(jié)締組織轉(zhuǎn)化為黏液形態(tài)。Tophoj等〔10〕認為腱鞘囊腫呈分支樣、樹狀在結(jié)締組織內(nèi)發(fā)展〔10〕。Angelides用造影和組織學均證明了該管腔的存在，同時從組織切片上證明了McEVEDY等〔4〕的囊壁內(nèi)小囊腫，認為小囊腫相連接構(gòu)成了單向瓣膜結(jié)構(gòu)管腔。

腱鞘囊腫囊壁由多層排列雜亂的膠原纖維組成，沒有內(nèi)皮細胞襯里，囊壁外觀呈海綿狀，沒有表現(xiàn)退化或壞死〔11,12〕。Loder等〔11〕對比手指黏液囊腫和腱鞘囊腫發(fā)現(xiàn)，盡管兩者發(fā)生部位不同，在光學和電子顯微鏡兩者卻有相同表現(xiàn)，因此認為兩者是由相同原因?qū)е?。Ghadially等〔13〕則發(fā)現(xiàn)囊壁內(nèi)存在類似平滑肌細胞的間質(zhì)細胞，這種退化的細胞內(nèi)存在大量內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、空泡和高爾基復合體，其同時發(fā)現(xiàn)囊腫內(nèi)表面存在崩解的膠原纖維和細胞碎片存在，個別位置還發(fā)現(xiàn)處于凋亡階段的細胞。

囊腫內(nèi)黏液成份主要包括透明質(zhì)酸、少量氨基葡萄糖、白蛋白和球蛋白。這種黏液與關(guān)節(jié)液相比生物化學性質(zhì)比較黏稠。Ghadially等〔13〕發(fā)現(xiàn)在囊腫黏液基質(zhì)中存在大量崩解的膠原、彈性纖維和細胞碎片。黏液的生成機制還未闡明，關(guān)于其生成機制有三種假說：(1)來源于腕關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)的活動將黏液泵入囊腫內(nèi)；(2)來自關(guān)節(jié)外的變性過程；(3)來源于囊壁內(nèi)的間質(zhì)細胞。黏液的形成可能來自于上述假說中的一種或者聯(lián)合機制〔14〕。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，在手術(shù)切除囊腫的同時還可以觀察腕關(guān)節(jié)的病理損傷。Osterman等〔5〕于1995年首次報道腕背腱鞘囊腫關(guān)節(jié)鏡切除術(shù)中有42%的患者關(guān)節(jié)內(nèi)存在不同程度的病理改變。Edwards等〔15〕在對45例腕背囊腫患者研究發(fā)現(xiàn)：舟月關(guān)節(jié)不穩(wěn)定Ⅰ型2/45，Ⅱ型22/45，Ⅲ型20/45，月三角關(guān)節(jié)不穩(wěn)定Ⅱ型6/45，Ⅲ型39/45，因此認為腕背腱鞘囊腫與腕骨松弛存在很大關(guān)系。腕背腱鞘囊腫不單單是局部病變引起的變化，可能與整個關(guān)節(jié)的病理改變有關(guān)。

3發(fā)病機制

早期的觀點認為腱鞘囊腫是關(guān)節(jié)疝，但囊腫內(nèi)沒有真正的內(nèi)皮細胞，不符合疝氣的特點。關(guān)節(jié)囊裂痕觀點認為微小囊腫導致關(guān)節(jié)囊裂開，關(guān)節(jié)液外漏形成囊腫，但發(fā)現(xiàn)手術(shù)切除囊腫常伴有部分關(guān)節(jié)囊切除，復發(fā)率與關(guān)節(jié)囊缺損沒有因果關(guān)系，反而手術(shù)切除是最有效的治療方法，提示囊腫不是由關(guān)節(jié)囊裂痕所致。還有觀點認為腱鞘囊腫由損傷誘發(fā),包括直接損傷和慢性勞損〔16〕，但作為依據(jù)的病例中急性損傷和慢性損傷或者所占比例并不高：格林手外科學統(tǒng)計為10%左右，Barnes等〔16〕分析的病例中急性損傷中僅占14%，慢性損傷占4%，Tophoj等〔10〕報道的病例中無急慢性外傷史。以上數(shù)據(jù)并不能說明腱鞘囊腫與損傷之間存在因果關(guān)系。

Angelides等〔1〕認為舟月關(guān)節(jié)可以看作一個泵的結(jié)構(gòu)，通過單向瓣膜管腔系統(tǒng)與囊腫相連。在作用于關(guān)節(jié)囊的應力下，舟月關(guān)節(jié)將腕關(guān)節(jié)滑膜產(chǎn)生的關(guān)節(jié)液，通過單向瓣膜管腔泵入囊腫。并認為作用于關(guān)節(jié)囊支持結(jié)構(gòu)的應力是產(chǎn)生腕背部腱鞘囊腫的本質(zhì)，這一觀點在當時得到廣泛支持。

目前認可程度較高的觀點為腕背腱鞘囊腫是退化性囊腫。從組織學角度來看無論在蒂部、囊壁還是其內(nèi)容物黏液中均存在退化證據(jù)〔1,7,13〕。囊腫蒂部存在數(shù)目不等的微小囊壁囊腫，這與由過度使用或反復小損傷導致的結(jié)締組織退化性損傷表現(xiàn)相同〔7〕，與手指黏液囊腫表現(xiàn)也相同〔11〕。Gude等〔14〕認為囊壁內(nèi)的微小囊腫相互融合，形成最初的關(guān)鍵囊腫，該囊腫與附近的關(guān)節(jié)相通，之后囊壁和蒂部形成。這與Angelides觀點類似，但更強調(diào)局部軟組織的變性。

筆者認為腕背腱鞘囊腫的形成可能由舟月韌帶松弛引起。Kauer〔17〕認為腕骨間的穩(wěn)定取決于三條鉸鏈關(guān)節(jié)間的相互聯(lián)系，中間骨、舟骨、月骨均起重要作用，而舟月韌帶在協(xié)調(diào)舟月骨位置時則更重要。這也使得舟月韌帶容易產(chǎn)生松弛，作為代償，緊貼舟月韌帶的關(guān)節(jié)囊首當其沖，承擔舟月韌帶部分作用力。在該作用力下舟月韌帶與關(guān)節(jié)囊間出現(xiàn)了上述退化性囊腫。腕背腱鞘囊腫多發(fā)生于舟月韌帶退行性病變區(qū)的腕背關(guān)節(jié)囊處，腕關(guān)節(jié)作為一個整體，位于其中心的舟月韌帶發(fā)生松弛，其他韌帶也會逐漸出現(xiàn)病理改變。腕關(guān)節(jié)作為由關(guān)節(jié)韌帶維持的整體，某個韌帶作用力減弱會導致相應韌帶代償性作用力增強。Edwards等〔15〕通過關(guān)節(jié)鏡研究的45例患者中發(fā)現(xiàn)，100%的患者存在舟月韌帶、月三角韌帶不同程度松弛。McKeon等〔18〕對61例腕背腱鞘囊腫患者術(shù)前檢查中發(fā)現(xiàn)，28%的患者存在無癥狀性韌帶松弛，同時合并韌帶松弛和舟骨移動試驗陽性占25%。韌帶松弛除導致作用力不平衡、腕骨不穩(wěn)定外，長期的力量失衡還可能會導致關(guān)節(jié)內(nèi)病理改變。Osterman等〔5〕報道的病理中42%的患者存在關(guān)節(jié)病理改變。Bienz等〔19〕發(fā)現(xiàn)50%腕背疼痛性腱鞘囊腫患者伴有關(guān)節(jié)內(nèi)異常，包括舟月韌帶松弛、齒孔、TFCC裂傷或軟骨退化等。因此認為腕背腱鞘囊腫可能是由舟月韌帶松弛引起，而腕背腱鞘囊腫是舟月韌帶松弛的臨床表現(xiàn)。

4治療

治療方法包括保守治療、藥物注射治療、手術(shù)治療。

腱鞘囊腫部分能夠自發(fā)地消退〔20〕，兒童腱鞘囊腫常用夾板固定治療〔2〕。McEVEDY〔4〕報道的19例病例中有11例10年未治愈，癥狀一直存在。提示保守治療退化性組織仍存在，復發(fā)率較高，但臨床患者中有部分可自愈，可根據(jù)患者實際情況決定是否采用此方法。傳統(tǒng)的保守治療腱鞘囊腫的方法為將腱鞘囊腫捏破，但其復發(fā)率較高，一旦復發(fā)，囊腫形狀將不規(guī)則，給后讀的手術(shù)治療造成困難，因此不主張捏破囊腫。

藥物注射是目前最常用的治療方法。Paul等〔21〕報道了用透明質(zhì)酸酶結(jié)合甲潑尼龍治療35例腕部腱鞘囊腫，治愈率達89%。Holm等〔22〕對153例腱鞘囊腫患者反復多次注射治療，最終治愈率達79.4%，但其他學者報道的治愈率并不高，Jagers Op Akkerhuis等〔23〕報道的治愈率僅有23%，Thornburg〔24〕認為復發(fā)率要大于50%。復發(fā)率數(shù)據(jù)差異較大，不能排除操作技術(shù)及注射藥物不同導致的差別。

手術(shù)治療包括常規(guī)開放性手術(shù)切除和關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)切除。無論開放手術(shù)還是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，徹底切除囊腫蒂部可以降低復發(fā)率〔1,25,26〕。開放性手術(shù)過程中囊腫容易破裂導致解剖特點消失，這會給徹底切除造成困難。切除過程中關(guān)節(jié)囊切除不應過大，禁忌直接縫合關(guān)節(jié)囊和纖維瓣修復關(guān)節(jié)囊，這會造成關(guān)節(jié)活動受限。相比開放性手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡后部囊腫切除手術(shù)要求相同，但手術(shù)損傷較小，可降低手術(shù)并發(fā)癥、減少術(shù)后不適和疼痛、縮短術(shù)后時間恢復，避免了開放性手術(shù)的瘢痕〔15,27〕。雖然其治療的復發(fā)率仍存在爭議，但文獻報道的復發(fā)率并不高〔3,26,28〕，其與開放性手術(shù)相比并沒有明顯差別〔29〕。

5總結(jié)

腕背腱鞘囊腫的形成機制經(jīng)歷了關(guān)節(jié)疝、關(guān)節(jié)囊裂痕、外傷、單向瓣膜結(jié)構(gòu)及退行性病變等不同形式。單從腕背腱鞘囊腫本身病理生理角度來看，該囊腫屬于退化性囊腫。導致局部退化病變的應力是舟月韌帶松弛后關(guān)節(jié)囊的代償力，腕背腱鞘囊腫是腕韌帶松弛的一個表現(xiàn)，因此我們認為腕背腱鞘囊腫真正病因在于舟月韌帶松弛。從目前的治療方法來看，手術(shù)切除療效最為確切?；颊咝g(shù)后癥狀較術(shù)前多緩解。對腕背腱鞘囊腫我們還需要進一步的研究。

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〔2015-12-07修回〕

(編輯郭菁/滕欣航)

第一作者：柴立兵(1981-)，男，在讀碩士，主要從事手足關(guān)節(jié)疾病、四肢腫瘤研究。

〔中圖分類號〕R686.1

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)09-2302-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.119

通訊作者：崔建禮(1974-)，男，博士，副教授，碩士生導師，主要從事四肢腫瘤、游離軟組織再植研究。