崔偉濤，張建濤，石　焦，王洪斌

（東北農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150030）

腹腔鏡犬腎臟切除術(shù)

崔偉濤，張建濤，石焦，王洪斌

（東北農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150030）

本試驗(yàn)旨在應(yīng)用腹腔鏡外科手術(shù)技術(shù)完成犬腎臟切除術(shù)，并從手術(shù)對犬循環(huán)和呼吸系統(tǒng)機(jī)能的影響來全面、客觀評價手術(shù)安全性。通過麻醉犬的腹側(cè)壁建立3個腹腔鏡套管手術(shù)通路，在腹腔鏡的監(jiān)視下，完全暴露、分離和結(jié)扎腎動脈、腎靜脈和輸尿管，并剪斷，將游離的腎臟裝入標(biāo)本袋后，通過擴(kuò)大的套管口將腎臟拿出腹腔，完成腹腔鏡犬腎臟切除術(shù)。在整個手術(shù)過程中監(jiān)測犬的循環(huán)和呼吸系統(tǒng)；記錄術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，以及術(shù)后犬的恢復(fù)情況。術(shù)后所有犬全部存活，術(shù)中和術(shù)后沒有發(fā)生較大的并發(fā)癥。術(shù)后犬疼痛反應(yīng)輕，飲食欲在1～2 d基本恢復(fù)。腹腔鏡犬腎臟切除術(shù)對犬的循環(huán)和呼吸系統(tǒng)功能影響輕微，所有犬都能正常耐受，是一項(xiàng)有效、安全的技術(shù)。

犬；腹腔鏡；腎臟切除術(shù)

腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、視野清晰、出血少、疼痛反應(yīng)輕、術(shù)后機(jī)體恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在人類醫(yī)學(xué)中迅速發(fā)展，但在獸醫(yī)領(lǐng)域只是剛剛起步，尤其是在國內(nèi)，僅僅在動物繁殖領(lǐng)域得到一定應(yīng)用。犬腎臟切除術(shù)在獸醫(yī)臨床中是一種較為常規(guī)的手術(shù)，目前獸醫(yī)臨床實(shí)踐中均采用開腹手術(shù)方法完成，雖然在國外腹腔鏡技術(shù)也用于疾病診斷和治療［1-3］，但并未有應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)完成犬腎臟切除術(shù)的報(bào)道。因此，本試驗(yàn)擬利用腹腔鏡外科手術(shù)技術(shù)來完成犬腎臟切除術(shù)，促進(jìn)腹腔鏡技術(shù)在獸醫(yī)領(lǐng)域中的發(fā)展。

1　材料與方法

1.1試驗(yàn)動物6條本地雜種犬，年齡1～4歲，體重15～28 kg，經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)健康。

1.2試驗(yàn)器材腹腔鏡手術(shù)及基本設(shè)備，Olympus公司生產(chǎn)；單極電凝鉤、彎頭剪刀、左彎分離鉗、直角分離鉗、沖洗/吸引管、鈦夾鉗和中號鈦夾，杭州光典公司生產(chǎn)；重癥監(jiān)護(hù)儀和呼吸監(jiān)護(hù)儀，芬蘭Datex Engstrom公司生產(chǎn)。

1.3試驗(yàn)試劑及藥品試驗(yàn)藥品：犬眠寶、犬醒寶，均由青島漢河動植物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)；注射用氨芐西林鈉，哈藥集團(tuán)制藥總廠生產(chǎn)。

1.4試驗(yàn)前準(zhǔn)備試驗(yàn)前犬禁食12 h，禁水6 h。從最后肋骨后緣至髖結(jié)節(jié)前整個肋腹及左（右）后肢大腿處剃毛。

1.5麻醉與保定犬眠寶按0.12～0.15 mL/kg體重，肌肉注射，全身麻醉，在犬身體下用椅墊踮起，使犬側(cè)向上10～30°斜臥位保定，連接重癥監(jiān)護(hù)儀和呼吸監(jiān)護(hù)儀全程監(jiān)護(hù)。

1.6犬腹腔鏡腎臟切除術(shù)術(shù)式氣腹：在預(yù)先安置第一套管位置（A）的位置安置氣腹針，氣腹壓維持10 mmHg。

穿刺套管定位：采用三套管法，第一套管位置（A）：距臍部和恥骨之間腹白線中點(diǎn)3～5 cm的左（或右）側(cè)腹壁；第二套管位置（B）：髖關(guān)節(jié)前2～4 cm，腰椎橫突下3～5 cm；第三套管位置（C）：第12肋骨與腹中線的中點(diǎn)處。A點(diǎn)10 mm套管進(jìn)入腹腔鏡，B點(diǎn)10 mm套管和C點(diǎn)5 mm套管進(jìn)入腹腔鏡器械（見中插彩版圖1）。

左（右）腎臟的分離：從B點(diǎn)套管向腹腔內(nèi)送入一個小塊紗布團(tuán)，C點(diǎn)套管進(jìn)入無損傷抓鉗抓住紗布團(tuán)將結(jié)腸向腹側(cè)撥動，使腎臟完全暴露，之后將腎臟從背側(cè)向腹側(cè)撥動，B點(diǎn)進(jìn)入單極電凝鉤或接上單極電凝裝置的腹腔鏡彎剪，先從腎臟的背側(cè)分離（見中插彩版圖2），小心向腹側(cè)分離，貼著腎臟分離，當(dāng)看到腎臟動脈波動時要更加小心謹(jǐn)慎，繼續(xù)分離，可同時看到腎動脈、腎靜脈（在腎動脈下面）和輸尿管（見中插彩版圖3）。先分離腎動脈，用直角分離鉗或左彎分離鉗從B點(diǎn)套管進(jìn)入，仔細(xì)游離腎動脈（見中插彩版圖4），B點(diǎn)換用鈦夾鉗對腎動脈進(jìn)行夾閉，進(jìn)行5重夾閉后應(yīng)用剪刀剪斷動脈，留在腹腔端動脈上留有3個鈦夾，腎臟端留有兩個鈦夾。動脈剪斷后就能很清晰的看到下面的腎靜脈，仔細(xì)分離后也用鈦夾5重夾閉，確定夾閉完全后剪斷腎靜脈。這時應(yīng)該分離輸尿管，沿著輸尿管向膀胱端分離，應(yīng)該盡量往膀胱端分離，輸尿管分離后應(yīng)用鈦夾三重夾閉后剪斷。輸尿管剪斷后繼續(xù)分離腎臟，直至整個腎臟完全游離。

腹腔沖洗和腎臟的取出：在手術(shù)過程中會有一些小血管的滲血，因此在清洗過程中要認(rèn)真和仔細(xì)的沖洗，B點(diǎn)進(jìn)入腹腔鏡沖洗/吸引管，對腹腔內(nèi)的血凝塊進(jìn)行徹底的沖洗。沖洗徹底后，B點(diǎn)套管換用腹腔鏡抓鉗將標(biāo)本袋放入腹腔，C點(diǎn)套管再進(jìn)入另一個腹腔鏡抓鉗，用兩把抓鉗在腹腔內(nèi)將標(biāo)本袋打開，將紗布和腎臟放入標(biāo)本袋內(nèi)（見中插彩版圖5），在腹腔鏡監(jiān)視下將標(biāo)本袋口拉入B點(diǎn)套管內(nèi)，將B點(diǎn)套管和標(biāo)本袋口一起拉出腹腔外，用剪刀向腹側(cè)擴(kuò)大B點(diǎn)套管口大約3-5cm，將標(biāo)本袋和腎臟一起取出。

閉合腹腔：腹壁10 mm套管口皮膚和肌肉各結(jié)節(jié)縫合一針，5 mm套管口只需皮膚結(jié)節(jié)縫合一針，擴(kuò)大的創(chuàng)口常規(guī)縫合三層，腹膜和肌肉各縫合一層，采用連續(xù)縫合，皮膚結(jié)節(jié)縫合。

1.7術(shù)后護(hù)理術(shù)后5 d內(nèi)全身應(yīng)用抗生素，肌肉注射氨芐西林鈉，劑量為20 mg/kg體重，每8 h 1次，防止感染。在術(shù)后2 h給予飲水，術(shù)后6 h給予食物，術(shù)后7～10 d拆線。

2　結(jié)果

手術(shù)效果：本試驗(yàn)應(yīng)用三套管法成功完成6條犬的腹腔鏡腎臟切除術(shù)，術(shù)中和術(shù)后沒有發(fā)生大的手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)時間平均為88 min（范圍60～105 min），手術(shù)切口大約為5～6 cm（兩個套管切口、一個擴(kuò)大套管的切口）。有一條犬在手術(shù)過程中一個5 mm套管脫出，造成皮下氣腫。一條犬在取腎擴(kuò)大創(chuàng)口時剪斷腹壁血管出血。一條犬腎靜脈結(jié)扎剪斷后滲血，故又在其根部夾閉一個鈦夾。

術(shù)后當(dāng)天犬精神沉郁，有進(jìn)食意愿，但基本不進(jìn)食，或進(jìn)少量食物，術(shù)后1～2 d內(nèi)精神狀態(tài)和飲食欲恢復(fù)到正常水平，術(shù)后1 d見有排尿。術(shù)后7 d拆線，切口恢復(fù)良好，均取一期愈合。

3　討論

3.1套管定位犬腹腔鏡腎臟切除術(shù)只需3個套管通路來完成，在腹白線左（或右）側(cè)腹壁安置腹腔鏡通路，使腎臟及其附屬結(jié)構(gòu)獲得良好的視野，3個套管通路構(gòu)成三角形的手術(shù)操作空間，極大的方便了腎臟的操縱和手術(shù)的進(jìn)行。安置套管通路（B）時不要距離脊柱太遠(yuǎn)，這樣在腎臟分離和腎動靜脈處理時更加方便，特別是在腎動、靜脈用鈦夾夾閉時，套管（B）略向上，可使鈦夾鉗進(jìn)入腹腔后的方向與腎動、靜脈相垂直，夾閉時的視野更好，能看到鈦夾是否完全將血管夾閉，避免夾閉不全，剪斷血管后出血。同時也有較好的操作半徑，方便手術(shù)操作。

3.2腎蒂的處理方法腹腔鏡腎臟切除術(shù)中腎動、靜脈的處理是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，需十分小心，稍不留意可能導(dǎo)致嚴(yán)重的出血，危及生命。

人腎動、靜脈血管的結(jié)扎切斷方法很多，目前主要有鈦夾、絲線結(jié)扎、Hem-o-lok結(jié)扎鎖和腔內(nèi)直線切割器等，腔內(nèi)直線切割器是離斷腎動靜脈的標(biāo)準(zhǔn)方法，但是應(yīng)用腔內(nèi)直線切割器也可能發(fā)生故障，Chan D等［4］報(bào)道565例腹腔鏡腎切除時有10例出現(xiàn)故障，最主要的缺點(diǎn)是價格昂貴，很難大范圍應(yīng)用。Hem-o-lok結(jié)扎夾是一種不可吸收的惰性材料，無組織排異反應(yīng)，不支持細(xì)菌生長，結(jié)扎夾的釘腿設(shè)計(jì)成弓形，提高了結(jié)扎伸展性，而且結(jié)扎夾還有防滑齒，使結(jié)扎牢固不易滑脫，是一種很好處理腎蒂的材料［5-7］。鈦夾和縫線是腹腔鏡外科手術(shù)很容易獲得的材料，而且價格比較便宜，如腎靜脈直徑較大，鈦夾很難夾閉完全，可以先應(yīng)用7號絲線結(jié)扎，靜脈管徑變小后再上鈦夾夾閉后切斷，也能取得滿意的效果［8］。高江平等［9］應(yīng)用腔內(nèi)直線切割器、Hem-o-lok結(jié)扎鎖、Hem-o-lok結(jié)扎鎖和絲線結(jié)扎聯(lián)合應(yīng)用、絲線結(jié)扎四種方法進(jìn)行腎動、靜脈血管的結(jié)扎對比，雖然腔內(nèi)直線切割器平均用時42 s，時間最短，但是平均費(fèi)用高達(dá)5 000元。絲線結(jié)扎平均費(fèi)用才10元，但是平均用時518 s，比較耗時，而且操作繁瑣。Hem-o-lok結(jié)扎鎖便捷，安全性優(yōu)異，價格適中。絲線結(jié)扎與Hem-o-lok結(jié)扎鎖聯(lián)合應(yīng)用較便捷，安全性好，價格適中，適合腎靜脈管腔粗、結(jié)扎鎖不能將腎靜脈全部包繞在內(nèi)的病例。

犬的腎動、靜脈比成年人的細(xì)，因此，本試驗(yàn)中犬腎動、靜脈結(jié)扎均采用5個中號鈦夾夾閉，沒有發(fā)生出血現(xiàn)象，取得了滿意的效果，而且省時，平均也就是1～2 min就能完成腎動或靜脈的封閉。因此，在犬的腹腔鏡腎臟切除術(shù)中腎動、靜脈的結(jié)扎可以使用鈦夾夾閉完成，但應(yīng)該采用5個鈦夾，即3個鈦夾留在腹腔內(nèi)血管斷端，2個在腎臟血管斷端。

3.3手術(shù)通路的選擇腎臟為腹膜外器官，所以有兩種腹腔鏡手術(shù)通路，即經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)腹膜后途徑。經(jīng)腹腔途徑：經(jīng)腹腔途徑需要先進(jìn)入腹腔，然后再切開后腹膜顯露目的器官，相對容易選擇套管的位置，解剖標(biāo)志清楚，操作空間大，可以同時處理雙側(cè)病變，易為腹腔鏡腎切除術(shù)初學(xué)者掌握等優(yōu)點(diǎn)。但是經(jīng)腹腔通路手術(shù)對腸管等腹腔臟器干擾大，可出現(xiàn)臟器損傷等并發(fā)癥，而且腹膜對CO2的吸收量大，易發(fā)生高碳酸血癥［10-11］。經(jīng)腹膜后途徑：經(jīng)后腹腔途徑是由腰部進(jìn)入后腹腔間隙，在此間隙建立一個手術(shù)操作空間，此種方法可以直接到達(dá)目的器官，而且對腹腔臟器干擾小，減少了內(nèi)臟器官的損傷，減少了腹膜對CO2的吸收量等優(yōu)點(diǎn)。但是建立腹膜后腔較費(fèi)時，需用氣囊擴(kuò)張腹膜后間隙后再手術(shù)，操作空間小，手術(shù)器械易相互干擾，腹膜后腔缺乏解剖標(biāo)志，吸引滲血時易使空間消失和立體感欠佳等缺點(diǎn)［12-13］。

本試驗(yàn)選擇經(jīng)腹腔途徑來進(jìn)行腎臟的腹腔鏡切除手術(shù)，主要考慮到腹腔鏡外科手術(shù)技術(shù)在獸醫(yī)臨床中的發(fā)展還是剛剛起步階段，犬腎臟切除術(shù)經(jīng)腹腔通路容易被初學(xué)者掌握，可以在有限的經(jīng)驗(yàn)內(nèi)，減少學(xué)習(xí)時間，在開展犬腎臟切除術(shù)之前不需要再進(jìn)行特殊培訓(xùn)，所以本試驗(yàn)選擇經(jīng)腹腔途徑完成犬泌尿系統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。

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S858.292

B

0529-6005（2016）04-0092-03

2015-04-07

中國博士后科學(xué)基金（2014M551210）

崔偉濤（1980-），男，助理研究員，博士，主要從事動物腹腔鏡微創(chuàng)外科學(xué)研究，E-mail：xycwt@126.com

王洪斌，E-mail：hbwang1940@163.com