張家立，王東洋，伍 亮，張洪安

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·新進(jìn)展·

腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛診療的研究進(jìn)展

張家立，王東洋，伍 亮，張洪安

【摘要】由于腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變引起下腰痛的發(fā)病率逐年呈上升趨勢(shì)，但其發(fā)病機(jī)制尚缺乏深入研究，無明確的定論。治療方法多種多樣，主要采用非手術(shù)治療、介入治療、手術(shù)治療等，目前無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。本文就國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛診斷和治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,以期今后能夠制定高效、合理的診療方案，為臨床醫(yī)生提供診療依據(jù)。

腰痛是最常見的臨床癥狀之一，其就診率僅次于上呼吸道感染，占整個(gè)門診量的2%，隨著人口老齡化的發(fā)展，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。近年來，慢性腰痛的發(fā)病率增加到10.2%。其中，由于腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)引起的腰痛稱為腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛(lumbar zygapophysial joint pain)，占慢性腰痛的15%～40%[2]。目前，對(duì)于腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛的發(fā)病機(jī)制尚缺乏深入研究，也無明確定論，主要采用非手術(shù)治療、介入治療、手術(shù)治療等方法，但尚無統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)。本文就國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛診療的研究進(jìn)展做一綜述。

1歷史背景

1911年，Goldthwait[3]首次提出了腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的病變可能是腰痛的潛在來源之一。1933年，Ghormley[4]提出了由腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)引起的腰痛，稱為小關(guān)節(jié)綜合征(facet syndrome)。1963年，Hirsch等[5]在腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部位注射高滲氯化鈉注射液，從而誘發(fā)了腰痛。Mooney等[6]于1976年、McCall等[7]于1979年在透視下對(duì)正常志愿者的腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射高滲氯化鈉注射液，從而誘發(fā)了腰痛。1997年,Fukui等[8]證明了腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支可以誘發(fā)腰痛及下肢牽扯痛。Mooney等[6]首次報(bào)道了在腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射局部麻醉藥物能夠緩解患者的腰痛。

2腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛的診斷

對(duì)于腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛，Lippitt[9]、Moran等[10]總結(jié)概括了其臨床特點(diǎn)：(1)慢性鈍性腰痛，并可以向臀部、大腿部放射，但大多數(shù)不會(huì)超過膝關(guān)節(jié)；(2)腰部晨起僵硬，休息時(shí)加重，活動(dòng)后緩解；(3)后伸、扭轉(zhuǎn)腰部時(shí)加重，前屈減輕；(4)無皮膚感覺異常表現(xiàn)。腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛的體征：(1)腰椎旁局限性壓痛，無叩痛；(2)無下肢神經(jīng)損傷癥狀；(3)直腿抬高試驗(yàn) (±)，但加強(qiáng)試驗(yàn) (﹣)。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為,其臨床癥狀為：(1)慢性腰痛，鈍痛，活動(dòng)后加重；(2)下肢放射性疼痛，但是放射范圍并非完全是神經(jīng)根分布的范圍；(3)腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處壓痛[11]。Revel等[12]通過臨床研究總結(jié)了本病的特點(diǎn)為：(1)老年患者(>65歲)；(2)打噴嚏、咳嗽時(shí)腰痛無加劇；(3)腰椎過伸時(shí)疼痛無加??；(4)彎腰時(shí)疼痛無加?。?5)腰椎后伸，扭轉(zhuǎn)腰部時(shí)疼痛無加重；(6)平躺時(shí)疼痛顯著緩解。腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛影像學(xué)檢查[13]：CT比X線片能夠更好地顯示腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)突增生，關(guān)節(jié)突邊緣形成骨贅，關(guān)節(jié)腔內(nèi)真空征，椎間孔變窄，關(guān)節(jié)間隙變窄，<2～4 mm，雙側(cè)腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對(duì)稱，骨性關(guān)節(jié)炎病變，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊鈣化，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)半脫位。MRI能夠顯示早期腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)軟骨及滑膜囊退變等，但以上臨床癥狀沒有特異性。Bogduk[14]經(jīng)過系統(tǒng)研究分析發(fā)現(xiàn)，目前對(duì)于腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛唯一被證實(shí)的有效診斷方法是脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支封閉術(shù)(MBB)。方法是用兩種不同t1/2的局部麻醉藥先后間隔1周2次進(jìn)行局部封閉注射。第1次是篩選，用短效局部麻醉藥例如利多卡因在脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支附近進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉，局部麻醉藥的持續(xù)時(shí)間與患者疼痛緩解時(shí)間一致。間隔1周后，進(jìn)行第2次診斷性注射，用不同t1/2的長(zhǎng)效局部麻醉藥例如布比卡因。然后用視覺模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)估，疼痛緩解達(dá)到80%以上為陽性判定標(biāo)準(zhǔn)。

3腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛的治療

3.1保守治療

3.1.1物理治療物理治療包括紅外線、激光、熱療等方法，能減輕無菌性炎癥，解痙止痛，促進(jìn)局部組織微循環(huán)，緩解疼痛，達(dá)到治療目的。

3.1.2西藥治療非甾體類抗炎藥能夠減少前列腺素的形成，減輕炎性反應(yīng)，具有抗炎、鎮(zhèn)痛的作用。所以可以采用非甾體類抗炎藥治療腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛。

氨基葡萄糖類藥物：氨基葡萄糖存在于正常關(guān)節(jié)軟骨中，能夠促進(jìn)軟骨中膠原蛋白的合成，保持軟骨的正常結(jié)構(gòu)，促進(jìn)合成蛋白多糖，增強(qiáng)軟骨自我修復(fù)能力，還可以抑制蛋白多糖降解，修復(fù)受損軟骨，減輕軟骨破壞，從而緩解疼痛，減緩關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變過程。硫酸軟骨素具有親軟骨性，可以抑制與軟骨基質(zhì)降解相關(guān)水解酶的活性，減輕其對(duì)軟骨的破壞，抑制炎性反應(yīng)，促進(jìn)軟骨修復(fù)，減緩軟骨退變。楊勇[15]將腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛患者分為A、B組，各40例，A組患者給予鹽酸氨基葡萄糖口服，B組給予鹽酸氨基葡萄糖配合硫酸軟骨素片口服，11個(gè)月后分析其腰椎功能日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療(JOA評(píng)分)改善率，結(jié)果顯示，治療后不同時(shí)期與治療前比較，兩組腰椎功能JOA評(píng)分均升高；兩組間比較，B組腰椎功能JOA評(píng)分改善率大于A組。說明兩種藥物均有抗炎、鎮(zhèn)痛效果，如果二者聯(lián)合使用，會(huì)出現(xiàn)藥效疊加現(xiàn)象，治療效果更好。

3.1.3中藥治療中藥在治療骨傷科疾病方面有其獨(dú)特療效。腰椎退行性變屬于中醫(yī)“痹癥”范疇，內(nèi)因一般為腎氣虧損、骨失所充等，外因?yàn)轱L(fēng)寒濕邪等。中藥內(nèi)治法通過活血止痛、溫經(jīng)通絡(luò)、強(qiáng)骨壯筋、補(bǔ)益肝腎，達(dá)到緩解腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛癥狀的目的。李文強(qiáng)[16]將腰椎關(guān)節(jié)病患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各30例，治療組給予補(bǔ)陽還五湯加味治療，對(duì)照組給予骨刺片治療。1.5個(gè)月后觀察，結(jié)果顯示，治療組治療有效率為96.7%，對(duì)照組治療有效率為77.8%。表明在治療腰椎關(guān)節(jié)退行性變方面，補(bǔ)陽還五湯療效優(yōu)于骨刺片。

3.1.4手法治療腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛患者在影像學(xué)上可以表現(xiàn)為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退行性變，如小關(guān)節(jié)角不對(duì)稱、棘突不正、關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)囊鈣化等。手法治療具有調(diào)理關(guān)節(jié)、減輕肌肉痙攣、松解組織粘連、促進(jìn)局部微循環(huán)、消炎消腫、消除滑膜嵌頓、緩解疼痛等作用。黃承軍等[17]對(duì)196例腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛患者給予放松手法、側(cè)臥定點(diǎn)斜扳法、結(jié)束手法等治療，隨訪1.5年，結(jié)果顯示，優(yōu)良率(療效優(yōu)與良的頻數(shù)占樣本總體的比例)為82.14%，但是復(fù)發(fā)率為20.92%。表明手法治療雖然能夠緩解癥狀，但是并不能解除脊椎不穩(wěn)因素。

3.1.5體外沖擊波治療體外沖擊波治療是一種新型無創(chuàng)治療方法，療效明確。利用沖擊波在能量的轉(zhuǎn)化、傳遞過程，組織之間能夠形成一定的能量梯度，可以松解粘連的組織，解除組織痙攣，改善局部微循環(huán)；從而損害痛覺感受器，阻斷疼痛神經(jīng)傳導(dǎo)通路；也可以產(chǎn)生止痛物質(zhì)，緩解疼痛，達(dá)到治療目的。樊濤等[18]將腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各30例，治療組應(yīng)用X線監(jiān)視儀定位方法進(jìn)行體外沖擊波治療，對(duì)照組采用痛點(diǎn)定位方法進(jìn)行體外沖擊波治療，治療前后比較VAS評(píng)分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后VAS評(píng)分均較治療前顯著降低；兩組間比較發(fā)現(xiàn)，治療組VAS評(píng)分低于對(duì)照組。說明體外沖擊波治療腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛療效明確，而且應(yīng)用X線定位更準(zhǔn)確，療效更佳。

3.2介入治療

3.2.1小針刀療法腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛患者有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)滑膜炎、關(guān)節(jié)囊粘連、肌肉痙攣等病變。而小針刀療法具有創(chuàng)傷小、安全性高、效果明顯等特點(diǎn)，減輕肌肉痙攣、松解組織粘連、解除神經(jīng)卡壓、改善局部血液微循環(huán)、消炎止痛等作用。鐘和祥等[19]對(duì)126例腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛患者采用小針刀療法治療，結(jié)果顯示，無效6例，有效18例，顯效19例，痊愈83例。

3.2.2局部封閉治療局部封閉治療主要是在腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素配合局部麻醉藥。糖皮質(zhì)激素具有減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、抑制炎性反應(yīng)、緩解組織充血水腫、降低血管通透性、促進(jìn)炎性遞質(zhì)吸收等作用。局部麻醉藥具有阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)、緩解肌肉痙攣、減輕疼痛等作用。毛鵬等[20]等將腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛患者分為A、B組，A組采用鹽酸利多卡因(含有甲鈷胺+復(fù)方倍他米松)進(jìn)行脊神經(jīng)后支阻滯治療，B組采用鹽酸利多卡因進(jìn)行局部封閉治療，1個(gè)月后分析VAS評(píng)分發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后不同時(shí)間VAS評(píng)分均明顯低于治療前；兩組間比較，A組VAS評(píng)分明顯低于B組。表明糖皮質(zhì)激素配合局部麻醉藥治療腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛療效顯著。

3.2.3低溫冷凍去神經(jīng)術(shù)低溫冷凍神經(jīng)術(shù)是利用低溫破壞組織的原理，導(dǎo)致神經(jīng)功能受損，起到長(zhǎng)期止痛目的，而且低溫冷凍不會(huì)造成神經(jīng)粘連等不良反應(yīng)。王平等[21]研究報(bào)道，將腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛患者隨機(jī)分為3組，各20例，冷凍組采用冷凍技術(shù)冷凍兩支脊神經(jīng)后支，無水乙醇組應(yīng)用無水乙醇進(jìn)行治療，常規(guī)神經(jīng)阻滯組采用利多卡因配合復(fù)方倍他米松注射液(得寶松)等組成的鎮(zhèn)痛復(fù)合液進(jìn)行治療，6個(gè)月后分析VAS評(píng)分，結(jié)果顯示，3組患者經(jīng)過治療后，各組不同時(shí)間VAS 評(píng)分均明顯低于治療前；組間比較，治療后1個(gè)月冷凍組較無水乙醇組VAS評(píng)分明顯下降，療效顯著，而治療后3個(gè)月，冷凍組與無水乙醇組VAS 評(píng)分無差異，表明遠(yuǎn)期效果二者相仿。常規(guī)神經(jīng)阻滯組與治療前相比，治療后1個(gè)月VAS評(píng)分下降明顯，但是與治療后1個(gè)月相比，治療后3個(gè)月VAS評(píng)分下降不明顯，表明其近期效果顯著，遠(yuǎn)期效果不明顯。

3.2.4射頻熱凝消融術(shù)射頻熱凝消融術(shù)是利用射頻電流通過神經(jīng)組織時(shí)，在高頻電場(chǎng)作用下產(chǎn)生熱量，可以使局部組織達(dá)到一定溫度，使蛋白質(zhì)凝固變性而遭到破壞；根據(jù)不同周圍神經(jīng)對(duì)溫度的敏感性不同，可以選擇性地阻斷傳導(dǎo)痛覺的神經(jīng)纖維，從而起到止痛目的。廖翔等[22]將腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛患者隨機(jī)分為兩組，A組(52例)在C型臂機(jī)定位下進(jìn)行射頻熱凝損毀兩支脊神經(jīng)后支，B組(44例)服用雙氯芬酸鈉腸溶片進(jìn)行治療。治療后隨訪2年，分析VAS評(píng)分，結(jié)果顯示，治療后1周，A組和B組患者的VAS評(píng)分較治療前顯著下降；A組在治療后各個(gè)時(shí)間段測(cè)得的VAS評(píng)分均較治療前明顯下降，而B組治療后6個(gè)月VAS評(píng)分與治療后1個(gè)月相比下降不明顯。表明射頻熱凝消融術(shù)的近期、遠(yuǎn)期療效良好。

3.2.5椎間孔鏡下脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支切斷術(shù)椎間孔鏡下脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支切斷術(shù)是在椎間孔鏡直視下切斷支配責(zé)任節(jié)段脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支，阻斷其神經(jīng)傳入通路，從而達(dá)到緩解疼痛的目的。姚玉龍等[13]將腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛患者隨機(jī)分為兩組，手術(shù)治療組(30例)在C型臂機(jī)定位下進(jìn)行椎間孔鏡下?lián)p毀脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支；保守治療組(22例)采用非甾體抗炎藥進(jìn)行保守治療，治療后隨訪1年，分析其VAS評(píng)分及JOA評(píng)分，結(jié)果顯示，A組與治療前相比，在治療后不同時(shí)間段其VAS評(píng)分均明顯下降，JOA評(píng)分均明顯升高，癥狀明顯緩解；治療后不同時(shí)間段之間比較其VAS評(píng)分下降不明顯，JOA評(píng)分升高不明顯，療效穩(wěn)定；但是保守治療組與治療前相比，治療后3、6、12個(gè)月其 VAS評(píng)分下降不明顯，JOA評(píng)分升高不明顯，癥狀改善不明顯，遠(yuǎn)期療效欠佳。表明手術(shù)治療組的近期、遠(yuǎn)期效果優(yōu)于保守治療組。

3.3手術(shù)治療對(duì)于腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛，在保守治療、介入治療無效的情況下，尤其是關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重等引起明顯的神經(jīng)癥狀，或者合并其他嚴(yán)重脊椎病的情況下，考慮采用手術(shù)治療，包括腰椎融合術(shù)、非融合術(shù)、小關(guān)節(jié)置換術(shù)等手術(shù)方式，但是這些新興治療方法的療效、生物力學(xué)等方面需要進(jìn)一步研究。

4展望

近年來，腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛診斷明確，引起了學(xué)者們對(duì)其治療方法的探索。雖然其治療方法各種各樣，但其療效各有不同，臨床上大多采用保守療法。隨著科技的進(jìn)步，射頻、內(nèi)鏡的廣泛使用，很多學(xué)者對(duì)其療效進(jìn)行了更深入的研究，而手術(shù)治療方法卻很少采用。目前，腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛治療尚缺乏統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。期待制定高效、合理的診療方案，為臨床醫(yī)生提供診療依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：張家立進(jìn)行資料收集整理、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；王東洋、伍亮、張洪安進(jìn)行評(píng)估、資料收集；張家立進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：李婷婷)

【關(guān)鍵詞】椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)；腰痛；診斷；治療；綜述

張家立，王東洋，伍亮，等.腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛診療的研究進(jìn)展[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(6)：729-732.[www.chinagp.net]

Zhang JL，Wang DY，Wu L，et al..Research progress on the diagnosis and treatment of lumbar zygapophysial joint pain[J].Chinese General Practice，2016，19(6)：729-732.

Research Progress on the Diagnosis and Treatment of Lumbar Zygapophysial Joint PainZHANGJia-li，WANGDong-yang，WULiang，etal.DepartmentofSpinalSurgery，theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiUniversityofChineseMedicine,Nanning530023,China

【Abstract】The incidence of lumbar zygapophysial joint pain is increasing year by year,while its pathogenesis needs to be further researched and definitely concluded.At present,the treatment methods of lumbar zygapophysial joint pain are diverse,including non-surgical treatment,interventional therapy and surgical treatment.However,there is no uniform treatment standard.The paper made a review of the research progress of the diagnosis and treatment of lumbar zygapophysial joint pain,with an aim to boost the development of efficient and rational diagnosis and treatment methods to provide reference for clinical doctors.

【Key words】Zygapophyseal joint；Low back pain；Diagnosis；Therapy；Review

(收稿日期：2015-08-29；修回日期：2015-12-26)

【中圖分類號(hào)】R 323.47 R 681.55

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.06.022

通信作者：張家立，530023廣西南寧市，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科；E-mail:zhangjiali1966@sina.com

基金項(xiàng)目：廣西科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(桂科攻1140003B-56)；廣西教育廳自然科學(xué)基金(200911LX240)；2014年廣西研究生教育創(chuàng)新計(jì)劃資助項(xiàng)目(YCSZ2014170)
作者單位：530023廣西南寧市，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科(張家立，伍亮)；廣西中醫(yī)藥大學(xué)(王東洋，張洪安)