李 娜，孫先勇

作者單位：261053山東省濰坊市，濰坊醫(yī)學(xué)院研究生院(李娜)；濰坊眼科醫(yī)院(孫先勇)

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·新進(jìn)展·

年齡相關(guān)性黃斑變性的發(fā)病機(jī)制及治療研究現(xiàn)狀

李 娜，孫先勇

作者單位：261053山東省濰坊市，濰坊醫(yī)學(xué)院研究生院(李娜)；濰坊眼科醫(yī)院(孫先勇)

E-mail:xianyongs1968@aliyun.com

【摘要】年齡相關(guān)性黃斑變性(AMD)是老年人的首要致盲疾病。50歲以上人群中，隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率增加。隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的到來(lái)，發(fā)病人數(shù)逐年增加。盡管最近幾年研究人員對(duì)AMD的發(fā)病機(jī)制、治療方法做了大量基礎(chǔ)研究及臨床研究，但由于該疾病本身的復(fù)雜性，其發(fā)病機(jī)制仍存在爭(zhēng)議，同時(shí)也無(wú)理想的治療方式。本文就近幾年AMD的發(fā)病機(jī)制及治療方法進(jìn)行綜述，指出AMD的發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)極其復(fù)雜的過(guò)程，大量的調(diào)節(jié)因子及細(xì)胞因子參與其中，對(duì)于AMD的發(fā)病機(jī)制及治療方法仍需大量研究加以證實(shí)。

年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration,AMD)是一種使中心視力進(jìn)行性、不可逆性喪失的疾病，嚴(yán)重威脅著老年人的視力，我國(guó)有500多萬(wàn)患者，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高及人均壽命的增加，AMD患病率也隨之上升[1]。根據(jù)眼底表現(xiàn)，AMD分為滲出型AMD和萎縮型AMD。滲出型AMD約占AMD的10%，但對(duì)視力的損害遠(yuǎn)大于萎縮型AMD[2]。萎縮型AMD以黃斑區(qū)地圖樣萎縮為特征。滲出型AMD以黃斑區(qū)脈絡(luò)膜新生血管(choroidalneovascularization,CNV)、視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)脫離及黃斑區(qū)出血、水腫為特征。目前治療方法多是針對(duì)滲出型AMD，尚無(wú)針對(duì)萎縮型AMD的治療藥物，但晚期萎縮型AMD可發(fā)展為滲出型AMD或與滲出型AMD共存[3]。目前對(duì)于滲出型AMD發(fā)病機(jī)制及治療方法的研究成為熱點(diǎn)。本文就近幾年AMD的發(fā)病機(jī)制及治療方法進(jìn)行綜述，以期對(duì)臨床治療AMD及基礎(chǔ)研究有所幫助。

1發(fā)病機(jī)制

AMD的致病危險(xiǎn)因素主要有年齡、種族、吸煙、飲酒、日光暴露、內(nèi)眼手術(shù)及遺傳因素等，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，環(huán)境因素與遺傳因素共同作用導(dǎo)致了AMD的發(fā)生[4]。AMD的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，且爭(zhēng)議較多，現(xiàn)主要介紹以下幾種發(fā)病機(jī)制。

1.1RPE的衰老及代謝改變老年人全身功能下降的同時(shí)，RPE也發(fā)生著變化。Del Priore等[5]發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增加，黃斑區(qū)RPE細(xì)胞的凋亡也隨之增加，RPE細(xì)胞內(nèi)溶酶體系統(tǒng)的活性與年齡呈正相關(guān)，年齡的增長(zhǎng)啟動(dòng)了溶酶體系統(tǒng)，進(jìn)而導(dǎo)致了RPE細(xì)胞的損傷。人眼內(nèi)RPE細(xì)胞能夠?yàn)橐暰W(wǎng)膜光感受器細(xì)胞提供代謝支持。視網(wǎng)膜光感受器細(xì)胞外節(jié)周期性更新，脫落的物質(zhì)被RPE細(xì)胞吞噬、清除，RPE細(xì)胞的凋亡及損傷使其“清潔”能力下降，代謝產(chǎn)物堆積于Bruch膜的內(nèi)層，形成玻璃膜疣，損害臨近視網(wǎng)膜組織，并導(dǎo)致視網(wǎng)膜組織萎縮，形成惡性循環(huán)，最終使Bruch膜鈣化、破裂，進(jìn)而形成CNV[6]。RPE細(xì)胞的衰老也打破了其外基質(zhì)中酶的平衡，使黃斑區(qū)局部的RPE細(xì)胞外基質(zhì)在Bruch膜上集聚，致使Bruch膜增厚，視網(wǎng)膜的血液供應(yīng)減少，刺激吞噬細(xì)胞產(chǎn)生血管生成因子，致使CNV的形成，對(duì)視力產(chǎn)生嚴(yán)重的危害。

1.2光損傷和氧化損傷人在視物時(shí)黃斑始終處于光照之下，所以有學(xué)者提出光損傷機(jī)制[7]。研究表明，光線的長(zhǎng)期照射會(huì)使眼內(nèi)的自由基濃度升高，原有的生理平衡被打破，光感受器外段最先受到自由基的攻擊[7]。光損傷和氧化損傷使視網(wǎng)膜細(xì)胞受損、凋亡，進(jìn)而導(dǎo)致AMD的發(fā)生和發(fā)展。王?，摰萚8]應(yīng)用過(guò)氧化氫誘導(dǎo)急性視網(wǎng)膜色素上皮(ARPE)細(xì)胞表達(dá)線粒體鐵蛋白(FtMt)，然后應(yīng)用流式細(xì)胞儀和MTT法檢測(cè)氧化應(yīng)激引起的FtMt過(guò)表達(dá)及FtMt表達(dá)抑制的ARPE細(xì)胞系，觀察兩細(xì)胞系的損傷和凋亡情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高表達(dá)的FtMt對(duì)細(xì)胞應(yīng)對(duì)氧化應(yīng)激具有保護(hù)作用。Stenirri等[9]研究發(fā)現(xiàn)，一些AMD患者中存在突變的FtMt，突變的FtMt構(gòu)象改變，削弱了原有的抗氧化應(yīng)激能力，從而使細(xì)胞受到氧化損傷。丙二醛水平是氧化應(yīng)激水平的標(biāo)志。Yildirim等[10]對(duì)30例AMD患者及60例健康人血漿中丙二醛水平進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，AMD患者血漿中丙二醛水平明顯高于健康人。正常人的黃斑區(qū)含有豐富的葉黃素，葉黃素具有濾過(guò)有害光線、降低氧化損傷的作用。這提示AMD的發(fā)生與黃斑區(qū)葉黃素的降低有關(guān)。Gale等[11]研究發(fā)現(xiàn)，AMD患者黃斑區(qū)色素減少。有報(bào)道顯示，高劑量攝入葉黃素有助于延緩萎縮型AMD患者視力的喪失，從反面證明AMD的發(fā)展與葉黃素減少相關(guān)[10]。

1.3免疫炎癥因素近幾年研究顯示，眼底炎癥導(dǎo)致玻璃膜疣的產(chǎn)生及AMD的發(fā)生和發(fā)展[11]。對(duì)玻璃膜疣的免疫組化研究顯示，其成分主要包括RPE細(xì)胞、參與補(bǔ)體途徑的因子、急性期分子、主要組織相溶性Ⅱ型抗原復(fù)合體等[12]。動(dòng)脈粥樣硬化、阿爾茨海默病、2型增生性腎小球腎炎中一些病理組分與玻璃膜疣相同，提示這些疾病與AMD發(fā)病機(jī)制可能類似。有學(xué)者認(rèn)為，AMD可能是一種慢性持續(xù)性炎性疾病，由于局部細(xì)胞組織損傷導(dǎo)致視網(wǎng)膜內(nèi)、外屏障受損及炎性因子釋放[13]。Hageman等[12]在電鏡下觀察玻璃膜疣發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)玻璃膜疣中心可見(jiàn)樹(shù)突細(xì)胞。章瑋等[14]采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法測(cè)定55例滲出型AMD患者及33例年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者靜脈血中單核細(xì)胞趨化蛋白1、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1、白介素6水平發(fā)現(xiàn)，滲出型AMD患者靜脈血中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1、白介素6水平明顯高于年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者。有研究顯示，巨噬細(xì)胞大量存在于AMD患者的脈絡(luò)及離體的CNV組織中[15]。Espinosa-Heidmann等[15]研究發(fā)現(xiàn)，激光誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞減少的小鼠產(chǎn)生CNV時(shí)，由于巨噬細(xì)胞減少，導(dǎo)致血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)表達(dá)減少，進(jìn)而導(dǎo)致CNV生成減少。

1.4遺傳及基因突變Seddon等[16]對(duì)840例老年男性雙胞胎進(jìn)行研究，證實(shí)遺傳與AMD的發(fā)生相關(guān)。Sorsby黃斑營(yíng)養(yǎng)不良(sorsbyfundus dystrophy，SDF)臨床早期表現(xiàn)為黃斑區(qū)的Bruch膜增厚并有脂質(zhì)樣物質(zhì)沉積，晚期黃斑區(qū)出現(xiàn)瘢痕、新生血管及黃斑區(qū)出血，與AMD具有諸多相似之處，已成為研究AMD機(jī)制的重要模型。早在1994年，Weber等[17]在對(duì)一個(gè)加拿大SDF家系進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致AMD的基因位于染色體22q 13.1上，此區(qū)基因異常會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)的穩(wěn)定被打破，導(dǎo)致視網(wǎng)膜組織受損，促進(jìn)CNV的生成。研究證明，補(bǔ)體系統(tǒng)中多種補(bǔ)體因子與AMD的發(fā)生相關(guān)，包括補(bǔ)體3(C3)、補(bǔ)體因子H(CFH)及補(bǔ)體因子I(CFI)[18]。吳佩蓓等[18]抽取119例滲出型AMD患者、120例早期AMD患者及140例健康對(duì)照者的靜脈血提取DNA，應(yīng)用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)結(jié)合限制性內(nèi)切酶酶切分析法及DNA序列測(cè)定法檢測(cè)CFI基因。結(jié)果顯示，CFI與AMD的發(fā)生相關(guān)，滲出型AMD中CFI變異型等位基因少于對(duì)照組。由此可見(jiàn)，CFI變異型等位基因?yàn)橐环N保護(hù)性因素。AMD被眾多研究證實(shí)與基因突變有關(guān)，但AMD的發(fā)生也可能與抑制基因及調(diào)控基因失衡相關(guān)[19]。AMD的致病基因尚不明確，仍需進(jìn)一步行相關(guān)研究加以驗(yàn)證。

1.5血流動(dòng)力學(xué)改變AMD患者，尤其是滲出型AMD患者患眼黃斑區(qū)脈絡(luò)膜血流量減少，血流灌注降低。RPE細(xì)胞因灌注不足，細(xì)胞缺氧、損傷，進(jìn)而導(dǎo)致CNV的生成和血管滲漏。老年人由于血脂沉積、動(dòng)脈硬化等原因，常導(dǎo)致血管壁增厚、血管腔狹窄及血管壁順應(yīng)性降低，進(jìn)而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的改變，影響眼底血流灌注。李惠榮等[20]采用多普勒超聲檢測(cè)47例AMD患者患眼眼動(dòng)脈、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈和睫狀后動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)變化發(fā)現(xiàn)，眼部動(dòng)脈收縮期峰值血流速度(PSV)明顯減小，滲出型AMD患者減小更明顯。隨著病情的加重，眼部動(dòng)脈阻力指數(shù)(RI)也明顯上升。脈絡(luò)膜的異常灌注可導(dǎo)致Bruch膜鈣化、損傷，加速脂質(zhì)的沉積，進(jìn)一步損害RPE細(xì)胞的功能，最終誘發(fā)AMD[21]。香煙煙霧中含有大量對(duì)血管有害的物質(zhì)，是誘發(fā)AMD的重要危險(xiǎn)因素，同時(shí)吸煙能促使萎縮型AMD轉(zhuǎn)化為滲出型AMD。梅麗霞等[22]應(yīng)用血管回聲跟蹤技術(shù)(ET)對(duì)50例主動(dòng)吸煙者、44例被動(dòng)吸煙者及44例正常對(duì)照者進(jìn)行頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)分析，結(jié)果顯示，主動(dòng)吸煙者和被動(dòng)吸煙者頸動(dòng)脈壓力-應(yīng)變彈性系數(shù)、僵硬度高于正常對(duì)照者，而主動(dòng)吸煙者和被動(dòng)吸煙者頸動(dòng)脈順應(yīng)性顯著低于正常對(duì)照者。

2治療方法

目前對(duì)于AMD尚無(wú)特效治療方法，尤其對(duì)于萎縮型AMD，大多數(shù)治療是針對(duì)滲出型AMD伴發(fā)的CNV。常見(jiàn)的治療方法有藥物治療、激光治療、放射療法及手術(shù)治療。臨床治療AMD時(shí)一般將多種治療方法綜合應(yīng)用。

2.1藥物治療

2.1.1抗-VEGF藥物研究表明，AMD患者房水中VEGF水平明顯高于正常人，VEGF是促進(jìn)CNV生成的重要因子，抑制VEGF可以有效抑制CNV的生成并減少血管滲漏[23]?？?VEGF藥物是目前治療滲出型AMD的主要方法，目前抗-VEGF藥物主要包括以下幾種：

2.1.1.1貝伐單抗(Avastin)貝伐單抗為重組人VEGF單克隆抗體，于2004年2月獲得美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)，是美國(guó)第一個(gè)獲得批準(zhǔn)上市的抑制腫瘤血管生成的藥物。因其結(jié)構(gòu)與雷珠單抗相似，被一些臨床醫(yī)生應(yīng)用到眼科新生血管類疾病，顯示出良好的安全性和療效。洪浩等[24]對(duì)22例(22只眼)滲出型AMD患者玻璃體腔注射貝伐單抗，隨訪6個(gè)月，結(jié)果顯示，玻璃體腔注射貝伐單抗治療滲出型AMD安全有效，顯著減輕了黃斑水腫并提高了視力。

2.1.1.2雷珠單抗(Lucentis)雷珠單抗為第二代重組人VEGF單克隆抗體，能夠特異性結(jié)合VEGF-A，比貝伐單抗具有更高的親和力。作為抗-VEGF藥物之一，臨床研究顯示，雷珠單抗能夠有效減少新生血管滲漏，減輕黃斑水腫，提高和維持現(xiàn)有視力[25]。儲(chǔ)三軍等[26]分析了接受玻璃體腔注射雷珠單抗治療且最佳矯正視力<0.05的46例(47只眼)滲出型AMD患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)治療后61.7%(29/47)的患者視力提高，31.9%(15/47)的患者視力穩(wěn)定，且與治療前相比黃斑中心視網(wǎng)膜厚度明顯下降。

2.1.1.3阿柏西普(Aflibercept)阿柏西普于2011年上市，是一種重組VEGF受體融合蛋白，由VEGF-R1的Domain 2和VEGF-R2的Domain 3以及IgG1的Fc段組成，能特異性結(jié)合VEGF-A、VEGF-B及血小板源性生長(zhǎng)因子(PDGF)。有研究表明，對(duì)于其他抗-VEGF藥物治療效果較差的滲出型AMD患者接受阿柏西普治療后，能在短期內(nèi)提高視力，減輕黃斑水腫[27]。Heier等[28]對(duì)2 419例受試者進(jìn)行玻璃體腔注射雷珠單抗和阿柏西普治療，對(duì)比兩者療效及安全性，結(jié)果顯示，阿柏西普與雷珠單抗具有相似的療效和安全性。

2.1.1.4康柏西普(Conbercept)康柏西普是我國(guó)第一個(gè)自主研發(fā)的抗-VEGF藥物，是一種新型受體融合蛋白，于2013年獲得國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)用于治療滲出型AMD?？蛋匚髌漳芴禺愋越Y(jié)合VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C及人類胎盤(pán)因子(PIGF)。Zhang等[29]應(yīng)用Biacore和ELISA法檢測(cè)對(duì)比康柏西普和貝伐單抗對(duì)VEGF-A和PIGF的親和力，發(fā)現(xiàn)康柏西普對(duì)VEGF-A的親和力高于貝伐單抗，貝伐單抗對(duì)PIGF不具有親和力，提示康柏西普治療滲出型AMD具有較好的療效和安全性。余嵐等[30]對(duì)20例滲出型AMD患者進(jìn)行玻璃體腔注射康柏西普治療，1次/月，連續(xù)注射3針，隨訪6個(gè)月后，患者視力顯著提高，黃斑中心凹厚度降低，未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.1.1.5哌加他尼(Pegaptanib)哌加他尼是第一種被應(yīng)用于眼科的抗-VEGF藥物，是一種由28個(gè)堿基構(gòu)成的RNA適配子，能特異性結(jié)合VEGF-A165。Gragoudas等[31]研究發(fā)現(xiàn)，哌加他尼能穩(wěn)定滲出型AMD患者的視力，但是不能提高其視力。

2.1.2皮質(zhì)類固醇藥物皮質(zhì)類固醇藥物具有很強(qiáng)的抗感染作用，可以降低血管通透性，減少炎性滲出及水腫，減輕白細(xì)胞浸潤(rùn)，抑制新生血管生成。常用的皮質(zhì)類固醇藥物主要有地塞米松和曲安奈德，由于曲安奈德t1/2較長(zhǎng)，有研究顯示，玻璃體腔注射1次，3年后仍可以在房水中檢測(cè)到藥物殘留，玻璃體腔注射曲安奈德常見(jiàn)的不良反應(yīng)為眼壓升高、視網(wǎng)膜毒性反應(yīng)、感染等，其中最令人擔(dān)憂的為眼壓升高。劉少章等[32]對(duì)22例(22眼)黃斑水腫患者球后注射曲安奈德40 mg，用藥后隨訪3個(gè)月，結(jié)果顯示，黃斑中心凹厚度降低，視力提高，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。Danis等[33]觀察了27例接受玻璃體腔注射曲安奈德的滲出型AMD患者，隨訪6個(gè)月后，眼底及視力均有明顯的改善，但其中25%的患者出現(xiàn)眼壓升高，經(jīng)過(guò)局部點(diǎn)眼治療后均得到控制。

2.1.3其他口服藥物口服藥物主要目的在于改善眼底血液循環(huán)，減輕炎性反應(yīng)，抗氧化等。童念庭等[34]對(duì)42例早期AMD患者進(jìn)行每日口服葉黃素15 mg治療，并將42只患眼與正常對(duì)側(cè)眼進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果顯示，早期AMD患者黃斑區(qū)色素密度降低，補(bǔ)充葉黃素對(duì)AMD患者黃斑區(qū)色素密度的提高有一定的作用，但其效果與病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。

2.2激光治療

2.2.1視網(wǎng)膜激光光凝治療視網(wǎng)膜激光光凝治療是RPE及脈絡(luò)膜吸收激光能量，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為熱量傳導(dǎo)至臨近組織，從而達(dá)到使新生血管封閉、減少管壁滲漏及減輕水腫的作用。但是由于視網(wǎng)膜激光光凝治療后短期內(nèi)炎性反應(yīng)加重，多種炎性因子反應(yīng)活躍，反而促進(jìn)了CNV的形成。有研究顯示，對(duì)于黃斑中心凹下的CNV行視網(wǎng)膜激光光凝治療后，無(wú)視力急性下降，黃斑區(qū)滲出及出血均吸收，之后的隨訪中無(wú)CNV復(fù)發(fā)[35]?？梢?jiàn)視網(wǎng)膜激光光凝治療對(duì)AMD有一定療效，但是由于其可導(dǎo)致視力下降、CNV復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)，對(duì)于視網(wǎng)膜激光光凝治療還需行進(jìn)一步探究。

2.2.2光動(dòng)力療法(PDT)PDT目前主要應(yīng)用于黃斑區(qū)CNV的治療。通過(guò)靜脈注射光敏藥物維替泊芬，該藥物與新生血管有較高的親和力，待藥物聚集于CNV處時(shí)，用特定低強(qiáng)度激光照射該處以激活維替泊芬，使新生血管凝固壞死。陳有信等[36]采用多中心、開(kāi)放、非對(duì)照Ⅲ期臨床試驗(yàn)對(duì)入選的31例AMD合并黃斑中心凹下典型CNV患者靜脈注入維替泊芬行PDT治療，隨訪觀察24周，結(jié)果表明，以維替泊芬為光敏劑的PDT對(duì)AMD伴發(fā)的CNV療效肯定且安全性較好。

2.2.3經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼?TTT)TTT為應(yīng)用810 nm波長(zhǎng)的半導(dǎo)體激光照射病變區(qū)域，使局部溫度升高，以達(dá)到閉鎖CNV的目的。該方法最早用于治療脈絡(luò)膜黑色素瘤。TTT具有穿透力強(qiáng)且引起的溫度升高遠(yuǎn)低于視網(wǎng)膜激光光凝治療，對(duì)視網(wǎng)膜的醫(yī)源性損害較小，減少了視力下降的可能性。徐海峰等[37]對(duì)28例(34眼)滲出型AMD繼發(fā)CNV患者行TTT治療，隨訪3～20個(gè)月，結(jié)果顯示，TTT可使大部分患者視力提高或穩(wěn)定，是一種很具有潛力的治療方法。張承芬等[38]對(duì)47例(51眼)AMD伴發(fā)CNV患者進(jìn)行TTT治療，隨訪發(fā)現(xiàn)，治療3個(gè)月后隱匿性CNV閉合率為42.86%，經(jīng)典型CNV閉合率為22.22%，治療6個(gè)月后，隱匿性CNV閉合率達(dá)到73.81%，經(jīng)典型CNV閉合率達(dá)到66.67%，結(jié)果顯示，TTT治療AMD伴發(fā)的CNV療效顯著，但在隨訪中復(fù)發(fā)率較高，再次治療仍有效果。

2.3放射治療放射治療是通過(guò)射線的照射，阻斷細(xì)胞的有絲分裂，抑制細(xì)胞的增殖，從而達(dá)到抑制新生血管生成的作用。國(guó)外臨床研究資料顯示，放射治療能使AMD患者進(jìn)展為重度視力下降的概率減半，但該治療方法在維持或提高視力方面的作用十分有限。應(yīng)用Sr90放射敷貼治療AMD伴發(fā)CNV患者，短期內(nèi)可以延緩視力下降，隨訪12個(gè)月后與對(duì)照組并無(wú)差異[39]。放射治療尚處于臨床探索階段，其療效及安全性還需要大量的臨床研究去證實(shí)。

2.4手術(shù)治療

2.4.1玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)玻璃體積血并不是AMD常見(jiàn)的并發(fā)癥，但AMD患者并發(fā)玻璃體積血一般發(fā)病急驟，視力急劇下降，出血濃厚，且吸收較慢。玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)可以迅速清除積血及視網(wǎng)膜下新生血管膜，由于黃斑區(qū)病變，對(duì)于中心視力提高有限，周邊視力明顯提高，改善患者視覺(jué)質(zhì)量。但術(shù)后并發(fā)癥較多，常見(jiàn)的有出血、視網(wǎng)膜脫離等。單純的玻璃體手術(shù)及黃斑注氣法對(duì)于AMD也有一定療效，且安全性更好。因此，對(duì)于適應(yīng)證要慎重選擇。徐軍等[40]對(duì)北京同仁醫(yī)院接受手術(shù)治療的2 857例玻璃體積血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，選擇其中52例(52只眼)由滲出型AMD導(dǎo)致的玻璃體積血患者入組，隨訪中發(fā)現(xiàn)視力提高者占71.9%，發(fā)生醫(yī)源性視網(wǎng)膜脫離者占11.5%。

2.4.2黃斑轉(zhuǎn)位術(shù)黃斑的正常功能依賴于其下方的RPE、Bruch膜及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管復(fù)合體的完整性。各種原因?qū)е聫?fù)合體完整性的破壞均會(huì)對(duì)視力造成損害。黃斑轉(zhuǎn)位術(shù)是在黃斑區(qū)神經(jīng)上皮產(chǎn)生不可逆損害之前，通過(guò)手術(shù)將黃斑區(qū)視網(wǎng)膜組織轉(zhuǎn)移到非病變區(qū)域，由于CNV一般局限于黃斑區(qū)，因此只需較小的移動(dòng)即可避開(kāi)CNV。手術(shù)方式有視覆網(wǎng)膜切開(kāi)黃斑轉(zhuǎn)位術(shù)、鞏膜縮短黃斑轉(zhuǎn)位術(shù)及非切開(kāi)非縮短黃斑轉(zhuǎn)位術(shù)。常見(jiàn)的并發(fā)癥有雙眼復(fù)視、增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)、視野改變等。研究顯示，不同手術(shù)者手術(shù)效果不完全相同，但缺乏大樣本的研究加以驗(yàn)證[41]。

2.4.3RPE移植術(shù)RPE可以傳遞營(yíng)養(yǎng)、清除代謝廢物，當(dāng)其功能受損后，感光細(xì)胞便受到威脅。RPE移植術(shù)包括自體RPE細(xì)胞移植、自體帶Bruch膜RPE移植及自體帶全層脈絡(luò)膜的RPE移植等。自體RPE細(xì)胞移植現(xiàn)在多在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，取材可為自身健康的RPE細(xì)胞，也可取自虹膜色素上皮，將細(xì)胞懸濁液注入病變區(qū)域，但其療效及安全性尚需進(jìn)一步研究。自體帶Bruch膜RPE移植及自體帶全層脈絡(luò)膜的RPE移植是在手術(shù)切除視網(wǎng)膜下CNV后將RPE移植到病變區(qū)域。李靜等[42]對(duì)30例滲出型AMD患者行CNV切除聯(lián)合自體帶Bruch膜RPE移植術(shù)，術(shù)后隨訪6個(gè)月，83.33%(25/30)患者視力提高，10.00%(3/30)患者視力下降，未見(jiàn)CNV復(fù)發(fā)。

2.5中醫(yī)治療中醫(yī)認(rèn)為，AMD的發(fā)生與肝臟、脾臟、腎臟功能失調(diào)相關(guān)，根據(jù)AMD的癥狀將其命名為“視瞻昏渺”“視瞻有色”“視直如曲”“視物變形”“視大為小”等[43]。楊靈萍等[44]對(duì)30例萎縮型AMD患者給予利水滲濕、滋補(bǔ)肝腎、軟堅(jiān)散結(jié)中藥治療，發(fā)現(xiàn)治療后圖形視覺(jué)誘發(fā)電位(P-VEP)振幅改變較治療前有差異?，F(xiàn)有的臨床研究顯示，中醫(yī)對(duì)于治療AMD效果肯定，但是缺乏嚴(yán)密設(shè)計(jì)、觀察的臨床研究，關(guān)于中醫(yī)治療AMD的作用機(jī)制也有待進(jìn)一步研究[45]。

3展望

AMD的發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)極其復(fù)雜的過(guò)程，大量的調(diào)節(jié)因子及細(xì)胞因子參與其中?，F(xiàn)有的治療多是針對(duì)AMD伴發(fā)的CNV，抑制CNV的生長(zhǎng)，而對(duì)于CNV產(chǎn)生的機(jī)制尚不明確，缺乏徹底阻斷CNV生長(zhǎng)的治療方法。對(duì)于萎縮型AMD的有效治療方法更是少之又少。未來(lái)對(duì)于AMD的發(fā)病機(jī)制及治療方法仍需大量研究，相信隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，不久的將來(lái)根治AMD會(huì)成為可能。

作者貢獻(xiàn)：李娜進(jìn)行資料收集整理、撰寫(xiě)論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；孫先勇進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：李婷婷)

【關(guān)鍵詞】黃斑變性；發(fā)病機(jī)制；治療

李娜，孫先勇.年齡相關(guān)性黃斑變性的發(fā)病機(jī)制及治療研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(6)：724-728，732.[www.chinagp.net]

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Pathogenesis of Age-related Macular Degeneration and the Research Status of Its TreatmentLINa,SUNXian-yong.WeifangMedicalUniversity,Weifang261053,China

【Abstract】Age-related macular degeneration (AMD) is the primary cause of the blindness of the elderly.Among the population aged more than 50 years old,the prevalence of AMD increases with age growing.With the advent of aging society,the number of people with AMD is increasing year by year.Although in recent years the researchers have done a lot of basic and clinical research on the pathogenesis and treatment method of AMD，its pathogenesis remains controversial and there are no ideal treatment methods.This paper made a review about the pathogenesis and treatment methods of AMD in recent years and pointed out that the occurrence and development of AMD are very complex and many regulatory factors and cells are involved.However,more research should be conducted to confirm the pathogenesis and treatment methods.

【Key words】Macular degeneration；Pathogenesis；Therapy

(收稿日期：2015-08-29；修回日期：2015-12-26)

【中圖分類號(hào)】R 774.5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.06.021

通信作者：孫先勇，261000山東省濰坊市，濰坊眼科醫(yī)院；