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乳腺癌篩查——國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)工作組觀點(diǎn)

【關(guān)鍵詞】乳腺腫瘤；篩查；死亡率

【Key words】Breast neoplasms;Screening;Mortality

致編者：

國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)報(bào)告并未體現(xiàn)專(zhuān)家共識(shí)。有作者對(duì)乳腺癌篩查提出質(zhì)疑，并撰寫(xiě)報(bào)告發(fā)表在主要醫(yī)學(xué)期刊中，然而這些作者并未被納入專(zhuān)家組。

未接受乳腺癌篩查年輕女性乳腺癌相關(guān)死亡率的下降幅度超過(guò)接受乳腺癌篩查年輕女性。在挪威和丹麥，較早引入乳腺癌篩查地區(qū)的乳腺癌相關(guān)死亡率與較晚引入乳腺癌篩查地區(qū)相似。乳腺癌相關(guān)死亡率的下降主要是因?yàn)橹委熕降奶岣?，而非篩查。然而，IARC的預(yù)測(cè)中并未提到治療的影響。在人口統(tǒng)計(jì)學(xué)中，篩查對(duì)發(fā)生率的影響非常明顯，乳腺癌發(fā)病率在25年間由25%增長(zhǎng)到50%。這是過(guò)度診斷的結(jié)果，癌癥的發(fā)現(xiàn)本身不會(huì)造成死亡或者癥狀。

在人口統(tǒng)計(jì)學(xué)中，雖然不會(huì)體現(xiàn)出篩查的益處，但主要的危害卻是非常明顯的。IARC認(rèn)為建模和病例對(duì)照研究證實(shí)死亡率大幅降低，且很少出現(xiàn)過(guò)度診斷，但是這些結(jié)果與觀察數(shù)據(jù)或者大多數(shù)可靠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果并不一致。

(Karsten J.J?rgensen，Susan Bewley)

致編者：

羅比-塞克雷坦(Lauby-Secretan)等發(fā)表的報(bào)道提到，有充足的證據(jù)證明70～74歲女性接受乳腺癌篩查可降低乳腺癌相關(guān)死亡率。但是回顧9項(xiàng)乳腺癌篩查試驗(yàn)(瑞典兩國(guó)試驗(yàn))之后，發(fā)現(xiàn)僅有1項(xiàng)研究對(duì)象為70歲以上女性。在瑞典兩國(guó)試驗(yàn)中，納入年齡為40～74歲的女性，亞組分析無(wú)法體現(xiàn)70～74歲接受乳腺癌篩查女性的乳腺癌相關(guān)死亡率下降。此外，在年長(zhǎng)女性中，乳腺癌篩查導(dǎo)致過(guò)度診斷的比例較高，過(guò)度診斷會(huì)造成不必要的治療和治療相關(guān)死亡率過(guò)高。鑒于乳腺癌相關(guān)死亡率控制效果不佳，且治療相關(guān)死亡率上升，70歲以上女性的乳腺癌篩查可能會(huì)造成全因死亡率的小幅上升，通常不應(yīng)推薦70歲以上女性進(jìn)行乳腺癌篩查。

(Ismail Jatoi)

致編者：

IARC工作組對(duì)乳腺癌篩查持肯定觀點(diǎn)。然而，IARC工作組在描述乳腺癌篩查益處時(shí)使用相對(duì)化詞語(yǔ)，而在提到其危害時(shí)使用絕對(duì)化詞語(yǔ)。如果重要結(jié)論均用絕對(duì)化詞語(yǔ)，結(jié)論會(huì)更有說(shuō)服力。結(jié)果應(yīng)包括乳腺癌相關(guān)死亡率、總死亡率、假陽(yáng)性結(jié)果和過(guò)度診斷。一項(xiàng)乳腺癌篩查評(píng)估得出結(jié)論，乳腺癌篩查的純受益其實(shí)是很少的。

(Stephen P.Fitzgerald)

編者回復(fù)：

IARC工作組成員是各個(gè)領(lǐng)域?qū)＜遥瑹o(wú)真正或明顯的利益沖突。依據(jù)文獻(xiàn)檢索結(jié)果，找到發(fā)表過(guò)干預(yù)相關(guān)研究的專(zhuān)家，包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的共同作者和對(duì)乳腺癌篩查提出質(zhì)疑的專(zhuān)家。此外，工作組還包括篩查技巧專(zhuān)家、描述性流行病學(xué)專(zhuān)家、風(fēng)險(xiǎn)因素專(zhuān)家和乳腺癌治療專(zhuān)家。地理多元性因素也被納入研究。

對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行回顧是為了評(píng)估乳腺癌篩查的功效(efficacy)而非有效性(effectiveness)。盡管隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù)如今仍然具有重要性，但是必須以當(dāng)前篩查服務(wù)證據(jù)評(píng)估加以補(bǔ)充。

對(duì)于乳腺癌篩查有效性的評(píng)估，高質(zhì)量群組研究能夠提供信息量最大的數(shù)據(jù)。工作組將重點(diǎn)放在隨訪(fǎng)時(shí)間長(zhǎng)、試驗(yàn)設(shè)計(jì)優(yōu)良的研究，尤其是那些控制在研究期限內(nèi)、篩查與非篩查研究對(duì)象的時(shí)間和地理差異小、并且對(duì)首要指標(biāo)相關(guān)的個(gè)體差異加以控制的研究。這些研究對(duì)治療效果和過(guò)度診斷進(jìn)行了解釋。此外，工作組特別對(duì)過(guò)度診斷的可能性進(jìn)行評(píng)估，并得出結(jié)論，即50～69歲女性過(guò)度診斷的證據(jù)充足。

包含上述因素的病例對(duì)照試驗(yàn)也被納入評(píng)估，結(jié)果大多與群組試驗(yàn)一致。相比之下，大多數(shù)地區(qū)與時(shí)間死亡率比較的生態(tài)研究被指出信息不充足，因?yàn)槠錄](méi)有對(duì)長(zhǎng)期趨勢(shì)或人口特點(diǎn)的潛在混淆因素進(jìn)行充分控制。建模研究未被納入有效性評(píng)估。

專(zhuān)家組針對(duì)所有結(jié)局(包括乳腺癌相關(guān)死亡率和過(guò)度診斷)采用相同方法，因?yàn)檫@些方法主要是基于發(fā)生率的死亡率研究。工作組對(duì)乳腺癌篩查的有利和不利影響之間的平衡進(jìn)行評(píng)估，得到的結(jié)論為50～69歲女性的乳腺癌篩查有利無(wú)弊。另外，以發(fā)生率為基礎(chǔ)的群組死亡率研究始終得出同樣的結(jié)論，即接受乳腺癌篩查的70～74歲女性的乳腺癌相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)大幅下降。

(Béatrice Lauby-Secretan，Dana Loomis，Kurt Straif)

(原文見(jiàn)：http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsr1504363)

(本刊編輯部譯)

·專(zhuān)題研究·

【編者按】他汀類(lèi)藥物(statins)是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的基石。全世界有超過(guò)2億人服用此類(lèi)藥物，僅美國(guó)就有3 000多萬(wàn)人。許多大型研究已經(jīng)證實(shí)，他汀類(lèi)藥物可降低冠心病的發(fā)病率和死亡率，減慢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)展，甚至使斑塊消退，從而打破了冠心病不可逆轉(zhuǎn)的傳統(tǒng)觀念。然而，他汀類(lèi)藥物也可通過(guò)過(guò)度降低膽固醇或其他機(jī)制產(chǎn)生有害作用。臨床試驗(yàn)中他汀類(lèi)藥物有關(guān)的非心血管獲益包括減少造影劑腎病和胰腺炎發(fā)生率，而非心血管危害包括肌病、糖尿病、認(rèn)知功能障礙、勃起功能障礙、慢性阻塞性肺疾病和白內(nèi)障。盡管大部分人群可耐受他汀類(lèi)藥物，但他汀類(lèi)藥物使用后的潛在危害也引起了廣泛的關(guān)注。本期“專(zhuān)題研究”欄目組織多位專(zhuān)家，探討他汀類(lèi)藥物與新發(fā)糖尿病關(guān)系的研究進(jìn)展，他汀類(lèi)藥物對(duì)慢性心力衰竭合并中樞性睡眠呼吸暫停患者的影響，他汀類(lèi)藥物對(duì)穩(wěn)定性冠心病患者脂蛋白(a)水平的影響，文獻(xiàn)分析他汀類(lèi)藥物對(duì)終末期慢性腎臟病患者和非終末期慢性腎臟病患者心血管保護(hù)作用的有效性及安全性，為臨床合理用藥提供依據(jù)。

·全科醫(yī)學(xué)工作瞭望·

【編者按】《國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)工作組乳腺癌篩查簡(jiǎn)報(bào)》于2015-06-03在線(xiàn)發(fā)表于《新英格蘭雜志》，IARC對(duì)經(jīng)乳腺鉬靶X線(xiàn)攝影檢查篩查乳腺癌的利弊進(jìn)行了細(xì)致評(píng)估后，推薦50～69歲女性接受篩查利大于弊。部分讀者對(duì)IARC工作組編者提出疑問(wèn)，認(rèn)為IARC報(bào)告未體現(xiàn)專(zhuān)家共識(shí)，IARC工作組編者對(duì)其疑問(wèn)進(jìn)行了解答。