中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)血管疾病高血壓分會(huì)專家共識(shí)組

指南與共識(shí)

冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄的處理策略專家共識(shí)

中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)血管疾病高血壓分會(huì)專家共識(shí)組

1 前言

由于我國人口老齡化的來臨，冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄的患病率也在逐步增長，成為導(dǎo)致心腦血管事件的重要因素，但目前無論冠狀動(dòng)脈還是頸動(dòng)脈血管重建指南均無確切推薦如何處理冠狀動(dòng)脈狹窄與頸動(dòng)脈狹窄共患問題[1-4]。因此，建立該共識(shí)是心血管臨床工作提出的迫切要求，有助于推動(dòng)臨床研究，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

2 流行病學(xué)、篩查和診斷

動(dòng)脈粥樣硬化是慢性進(jìn)展性全身性血管疾病，冠心病和頸動(dòng)脈狹窄兩者共存在臨床上并非少見。冠心病的診斷和頸動(dòng)脈狹窄的診斷可參照相關(guān)指南[1-4]，二者均達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄。有許多研究顯示，在冠心病患者中頸動(dòng)脈狹窄的患病率較高。日本一項(xiàng)納入連續(xù)632例疑似冠心病患者的研究顯示,冠狀動(dòng)脈0、1、2、3支病變患者超聲診斷頸動(dòng)脈狹窄＞50%的發(fā)生率分別為7%、14.5%、21.4%、36%，總計(jì)達(dá)25.4%[5]。另一組連續(xù)1405例疑似冠心病患者行冠狀動(dòng)脈造影及頸動(dòng)脈超聲檢查的研究表明，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影診斷為冠心病的患者中嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄（＞70%）達(dá)5%[6]。以色列的一個(gè)研究表明，在未經(jīng)選擇的325例門診冠心病患者中，頸動(dòng)脈狹窄超過50%的患病率高達(dá)25.5%[7]。在擬行心臟直視手術(shù)（OHS），尤其是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）的患者中，頸動(dòng)脈狹窄的患病率達(dá)9%～36%[8-12]。多數(shù)研究者建議對(duì)冠心病患者，如果合并有頸動(dòng)脈雜音、既往腦卒中史、外周動(dòng)脈狹窄、有二個(gè)以上危險(xiǎn)因素（高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙），尤其是年齡大于60歲，應(yīng)進(jìn)行頸動(dòng)脈狹窄的超聲篩查。同樣頸動(dòng)脈狹窄患者中冠心病的患病率亦很高，許多頸動(dòng)脈狹窄治療的隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)在研究人群中冠心病的患病率為13%～86%[13]。由此可見冠心病與頸動(dòng)脈狹窄并存形影相隨，患病率并不低。薈萃分析表明，冠心病患者進(jìn)行CABG，如果合并嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄，則圍手術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[9]；同樣，嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄患者無論行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）或頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS），如果合并嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄，則圍手術(shù)期急性心肌梗死（AMI）風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[13,14]。因此，在確診的冠心病或頸動(dòng)脈狹窄患者中篩查并存情況，并進(jìn)行合理治療十分必要。

在動(dòng)脈粥樣硬化高危人群（老年、高血壓、吸煙、高血脂、糖尿病、早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化家族史）中，本共識(shí)推薦：（1）已確診為冠心病的患者，行頸動(dòng)脈區(qū)聽診和頸動(dòng)脈超聲檢查，如有明確的陽性發(fā)現(xiàn)，需進(jìn)一步行無創(chuàng)影像學(xué)檢查，必要時(shí)行頸動(dòng)脈造影。冠狀動(dòng)脈狹窄程度越重、部位越多，頸動(dòng)脈檢查越迫切。（2）已確診為頸動(dòng)脈狹窄的患者，問診有無冠心病病史，并行心電圖檢查；可疑患者如無禁忌證建議行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖和（或）冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（CTA）檢查，如有明確的陽性發(fā)現(xiàn)，行冠狀動(dòng)脈造影檢查。頸動(dòng)脈和外周動(dòng)脈狹窄程度越重、部位越多，行冠狀動(dòng)脈檢查越迫切。

3 治療策略

3.1冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄的治療策略建議

冠心病和頸動(dòng)脈狹窄并存的情況下，對(duì)其中之一進(jìn)行治療時(shí)，有可能引發(fā)另一部分的并發(fā)癥，導(dǎo)致嚴(yán)重后果[9,13,14]。因此，合理處理并存病變，減少并發(fā)癥是臨床工作的迫切需要。基于已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)和臨床實(shí)踐中遵循的共識(shí)，根據(jù)病情和病變程度建議如下：

3.1.1病情平穩(wěn)，藥物治療下無癥狀發(fā)作或偶有輕度癥狀發(fā)作，如狹窄病變程度不重，可以臨床隨訪觀察并強(qiáng)化藥物治療，3～6個(gè)月復(fù)查1次；如狹窄病變程度較重，應(yīng)擇期行血管重建治療。

3.1.2病情不平穩(wěn)，藥物治療下癥狀反復(fù)發(fā)作或加重，應(yīng)該盡快行血管重建治療。如以冠心病的癥狀為主，應(yīng)先行冠狀動(dòng)脈血管重建治療；如以頸動(dòng)脈狹窄的癥狀為主，應(yīng)先行頸動(dòng)脈血管重建治療；如二者均不穩(wěn)定，可考慮同期血管重建。

3.2冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄血管重建的次序和術(shù)式選擇建議

3.2.1冠心病患者的病情和冠狀動(dòng)脈病變的解剖有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）指征，頸動(dòng)脈狹窄有CAS指征，也符合CEA指征，本共識(shí)建議：此類患者一般情況下建議先行PCI，病情穩(wěn)定后擇期行CAS，時(shí)間間隔3天以上為宜，如PCI后有并發(fā)癥，要待到并發(fā)癥穩(wěn)定或治愈后方可考慮CAS；如果病情允許或者病情需要，如病變簡單，技術(shù)可靠，同期介入并非禁忌。

因PCI通常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，往往不影響頸動(dòng)脈的供血，根據(jù)病情和病變解剖特點(diǎn)，可先行PCI。在PCI術(shù)后，因必須使用雙聯(lián)抗血小板藥物，頸動(dòng)脈狹窄血管重建應(yīng)優(yōu)先選擇CAS，可維持抗血小板治療的連續(xù)性。如果要選擇CEA，則涉及術(shù)前需要停用抗血小板藥物的問題，有可能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈支架血栓形成，一般不作優(yōu)先推薦。

當(dāng)前關(guān)于PCI+CAS策略國內(nèi)外均缺少大規(guī)模臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，多限于小樣本量的回顧性分析。有研究隨訪了239例接受PCI+CAS的患者，其中 192例（80%）患者接受分期PCI+CAS，38例（16%）患者接受同期PCI+CAS術(shù)，30天隨訪主要心腦血管病事件明顯低于既往報(bào)道的CAS+CABG隨訪結(jié)果[15，16]，提示PCI+CAS策略短期及長期結(jié)果尚令人滿意。盡管臨床數(shù)據(jù)有限，推測(cè)該術(shù)式組合可能適用于相對(duì)簡單的冠狀動(dòng)脈及頸動(dòng)脈血管病變，或者外科手術(shù)高危的患者。對(duì)于相對(duì)簡單的冠狀動(dòng)脈及頸動(dòng)脈血管病變，同期介入處理可能并不帶來額外手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。但是對(duì)于復(fù)雜的病變，需要考慮手術(shù)時(shí)間延長及造影劑用量增多可能帶來對(duì)患者腎功能的影響，CAS后出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)抑制對(duì)冠狀動(dòng)脈灌注的影響，高灌注綜合征繼發(fā)腦出血對(duì)PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療的影響等因素，故分期處理較為合理。

3.2.2冠心病患者的病情和冠狀動(dòng)脈病變的解剖有PCI指征，頸動(dòng)脈狹窄只符合CEA指征，本共識(shí)建議：這類患者一般情況下先行PCI，再擇期行CEA。

PCI對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，一般不會(huì)對(duì)CEA術(shù)前患者顱內(nèi)血流產(chǎn)生明顯的負(fù)面影響。對(duì)于擬行CEA的患者，即使無明顯冠心病癥狀，只要有危險(xiǎn)因素，也推薦常規(guī)行冠狀動(dòng)脈影像檢查，一旦發(fā)現(xiàn)存在嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄，需先予PCI，再行CEA[17]。這類患者如先行PCI，再擇期CEA，面臨的主要問題為是否需要停用雙聯(lián)抗血小板藥物，以減少手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)。既往一般主張?jiān)贑EA前需要先停用雙聯(lián)抗血小板藥物5～7天，這樣可減少手術(shù)出血，但可能增加冠狀動(dòng)脈支架血栓的風(fēng)險(xiǎn)。但最近也有研究表明， CEA術(shù)前連續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療雖然增加CEA圍手術(shù)期出血事件，但是明顯降低術(shù)后卒中及死亡風(fēng)險(xiǎn)[18]。如何銜接兩次手術(shù)間的抗凝抗血小板治療策略，預(yù)防血栓和栓塞的風(fēng)險(xiǎn)仍有爭議，需進(jìn)一步優(yōu)化。如先行CEA再擇期PCI，雖可避開兩次手術(shù)間的抗凝抗血小板銜接問題，但已有許多研究表明，這一策略增加心臟事件風(fēng)險(xiǎn)[14]，不推薦采用。是否可以同期行PCI加CEA雜交手術(shù)尚不清楚，一般認(rèn)為這兩種術(shù)式在抗血小板治療和對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響上均有沖突，相互有不利影響，因此不推薦。

3.2.3冠心病患者的病情和冠狀動(dòng)脈病變的解剖符合CABG指征，頸動(dòng)脈狹窄有CAS指征，也符合CEA指征，本共識(shí)建議：這類患者一般情況下優(yōu)先選擇提前或同期CAS+CABG，也可選擇同期CEA+CABG，提前CEA+CABG只適合于冠狀動(dòng)脈病變穩(wěn)定的患者。

頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄是CABG患者圍手術(shù)期卒中的重要危險(xiǎn)因素，卒中發(fā)生率高達(dá)3%～11%，并且與頸動(dòng)脈狹窄的程度呈正相關(guān)[19]。因此，如何正確處理這類患者越來越引起臨床上的重視。OHS患者圍手術(shù)期發(fā)生卒中的原因較多，主要為栓塞和缺血[20]。體外循環(huán)期間血壓往往偏低，腦循環(huán)的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制嚴(yán)重受限，此時(shí)腦血流量直接與灌注壓正相關(guān)，如Willis環(huán)代償不全，則并存頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的患者發(fā)生缺血性腦損傷很難避免，這是OHS患者需要提前或同期進(jìn)行頸動(dòng)脈血管重建的理論基礎(chǔ)。此類患者的治療策略既往多采用分期或同期CEA，近年來由于經(jīng)皮介入治療技術(shù)的進(jìn)展，已有研究采用分期或同期CAS。

3.2.3.1提前或同期CEA+CABG：在歐美等發(fā)達(dá)國家，這種治療策略已廣泛應(yīng)用于臨床。有研究抽樣調(diào)查了全美約1000所醫(yī)院1993年至2002年住院期間行CEA和（或）CABG的病例[21]，共有657 877例患者納入分析，行聯(lián)合CEA+CABG 7 037例，其中同期手術(shù)1 230例、分期手術(shù)5 807例，經(jīng)校正有關(guān)危險(xiǎn)因素后，行聯(lián)合手術(shù)病例的術(shù)后死亡和卒中率相對(duì)于單獨(dú)CABG病例的危險(xiǎn)比為1.38，而聯(lián)合手術(shù)病例的術(shù)后死亡和卒中無論是同期手術(shù)還是分期手術(shù)的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)擬行CABG患者并存頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的治療策略雖無隨機(jī)臨床研究報(bào)道，但Das等[22]進(jìn)行的回顧性薈萃分析結(jié)果提示，擬行CABG的患者提前CEA（n=573）與同期CEA（n=3295）及不行CEA（n=1436）相比，可顯著降低卒中發(fā)生率，但死亡率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的顯著增高，卒中和死亡的聯(lián)合終點(diǎn)三組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨后Naylor等[23]系統(tǒng)回顧了1972年至2002年發(fā)表的97篇文獻(xiàn)共8 972例患者術(shù)后30天的臨床結(jié)果，發(fā)現(xiàn)同期CEA 組和提前CEA組總的死亡、卒中和心肌梗死聯(lián)合終點(diǎn)等指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這些結(jié)果表明，提前CEA可顯著降低CABG圍手術(shù)期卒中發(fā)生率，但與同期CEA或不行CEA比較，對(duì)聯(lián)合終點(diǎn)并無顯著影響。

美國神經(jīng)病學(xué)院對(duì)CEA的推薦稱：對(duì)計(jì)劃CABG患者并存頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的治療策略，目前獲得的資料不足以證明提前或同期CEA比保守治療有更大獲益，故需要進(jìn)一步有足夠把握度的多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)予以澄清[24]。Bandyk 等[25]認(rèn)為：對(duì)于冠心病合并頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者的治療需根據(jù)癥狀和疾病嚴(yán)重程度制定個(gè)體化方案。嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄且有癥狀的患者在行冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)時(shí)應(yīng)考慮行同期或提前行CEA，對(duì)于雙側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄且輔助檢查表明Willis環(huán)代償異常的患者尤其如此。同期CEA與分期CEA比較可減少2次麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，沒有2次手術(shù)間隔期內(nèi)發(fā)生心腦血管事件的問題，也縮短了住院時(shí)間，并降低醫(yī)療費(fèi)用等；但同期手術(shù)操作時(shí)間延長，要同時(shí)經(jīng)受2個(gè)手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥，可能對(duì)患者打擊更大。先行CEA后行CABG的治療策略適合于冠狀動(dòng)脈病變穩(wěn)定，左心室射血分?jǐn)?shù)良好的患者，并且最好在局部麻醉下進(jìn)行CEA，以盡量減少CEA誘發(fā)心臟事件的可能性。CEA術(shù)后等待CABG的間期也不宜過長，否則有增加心肌梗死及心原性猝死的可能性，這將抵消提前CEA的臨床獲益。

3.2.3.2提前或同期CAS+CABG：近年來已有一些小規(guī)模臨床研究表明，提前或同期CAS比CEA可能有更好的安全性[26-30]，提示該策略獲益最大。上述資料表明，計(jì)劃OHS患者并存頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄時(shí)，由于CAS微創(chuàng)，不需要全麻，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，較CEA引起心臟事件的危險(xiǎn)性小，可以為頸動(dòng)脈血管重建提供一種可替代的方式。但是我們也要清楚地認(rèn)識(shí)到，為嚴(yán)重心臟病患者實(shí)施CAS面臨雙重風(fēng)險(xiǎn)，首先是CAS本身的風(fēng)險(xiǎn)，其次是CAS操作過程中誘發(fā)心臟事件的危險(xiǎn)。因此建議提前或同期進(jìn)行CAS+CABG須在有條件的醫(yī)療中心進(jìn)行，必須有熟練掌握CAS+CABG的專家良好合作；同時(shí)，應(yīng)充分考慮到CAS對(duì)患者心臟的影響，特別是在頸動(dòng)脈支架釋放后及球囊擴(kuò)張時(shí)，由于對(duì)頸動(dòng)脈竇的壓迫，持續(xù)的低血壓和（或）心動(dòng)過緩會(huì)使冠狀動(dòng)脈血供不足，可能誘發(fā)心臟事件甚至死亡。術(shù)者要充分考慮患者術(shù)前的身體狀況，支架的選擇，球囊擴(kuò)張的尺度，以及妥善處理術(shù)中術(shù)后低血壓和（或）心動(dòng)過緩等技術(shù)細(xì)節(jié)，盡可能減少介入并發(fā)癥，為CABG創(chuàng)造條件。

至于CAS術(shù)后多長時(shí)間進(jìn)行CABG治療也是臨床關(guān)心的問題之一，因?yàn)殚g隔時(shí)間過短，CABG術(shù)前停用氯吡格雷等會(huì)增加支架內(nèi)血栓的顧慮，間隔時(shí)間過長，1個(gè)月以上的等待可能會(huì)發(fā)生心臟事件和死亡，也明顯增加了住院時(shí)間和費(fèi)用。Dong等[31]研究表明，冠心病嚴(yán)重程度和CAS至OHS的間隔時(shí)間是CAS+OHS主要心血管事件發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)CAS術(shù)后6～30天行OHS圍手術(shù)期主要心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最低。因此一般建議CAS+CABG兩手術(shù)間隔至少1周，但也不宜超過2個(gè)月。

CABG術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，因在全麻下也無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否發(fā)生卒中，故先CABG再擇期頸動(dòng)脈血管重建可能增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，不建議采用。如先行CEA再擇期CABG，雖可避開2次手術(shù)間的抗凝抗血小板銜接問題，但已有許多研究顯示這種策略增加心臟事件，不建議優(yōu)先采用。如同期行CEA+CABG，既可避開2次手術(shù)間的抗凝抗血小板銜接問題，又可同期治療并存的狹窄，在有經(jīng)驗(yàn)技術(shù)的可靠團(tuán)隊(duì)，有可能達(dá)到較好的結(jié)果，但這種策略創(chuàng)傷加大，手術(shù)時(shí)間延長，多數(shù)中心并不具備這樣的條件和實(shí)力，勉強(qiáng)采用反而增加不良事件。如先行CAS再擇期CABG，雖面臨2次手術(shù)間的抗凝抗血小板銜接問題，但已有許多研究顯示這種策略不增加心臟事件，可減少腦卒中事件，相對(duì)安全可行，建議采用。同期行CAS+CABG，往往只用于病變重、病情無法穩(wěn)定的患者。

4 抗凝抗血小板策略

抗血小板治療是血管重建圍術(shù)期藥物治療的關(guān)鍵，能夠有效減低動(dòng)脈栓塞事件，但不同術(shù)式之間的抗栓銜接有爭議，因此需要達(dá)成共識(shí)。根據(jù)血管重建的干預(yù)方式，可分為以下幾種情況：

4.1PCI+CAS

PCI的抗栓治療強(qiáng)于CAS，本共識(shí)推薦PCI+CAS患者的抗栓治療策略參照單純PCI的抗栓治療，即PCI術(shù)前阿司匹林≥300 mg，氯吡格雷≥300 mg，PCI術(shù)后阿司匹林（100 mg，1次/d）+氯吡格雷（75 mg，1次/d）≥6個(gè)月，阿司匹林（100 mg，1次/d）終身服用，CAS期間阿司匹林+氯吡格雷劑量維持不變[15,32-34]。

4.2PCI+CEA

阿司匹林可顯著降低CEA患者圍手術(shù)期及術(shù)后隨訪時(shí)卒中、心肌梗死及死亡的發(fā)生率，指南推薦CEA術(shù)前應(yīng)使用阿司匹林抗血小板治療[24，35，36]。另有研究表明，CEA圍手術(shù)期應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療可能減少死亡和腦栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，且并不顯著增加出血的風(fēng)險(xiǎn)[37，38]。有研究認(rèn)為，CEA術(shù)前維持阿司匹林+氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板方案，術(shù)后給予魚精蛋白中和肝素可使術(shù)后出血事件發(fā)生率降至1%以下[18]。因此本共識(shí)建議對(duì)PCI后擇期CEA的患者維持雙抗是合理的，CEA術(shù)后根據(jù)情況可適當(dāng)加用魚精蛋白。

4.3CAS+CABG

該方案抗栓策略制定較為復(fù)雜且爭議較大，是目前臨床研究的熱點(diǎn)。目前美國心臟學(xué)會(huì)（AHA）指南建議CABG術(shù)前應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林，而且術(shù)后6 h內(nèi)應(yīng)恢復(fù)使用[1]。同期CAS+CABG不存在間隔期，抗栓策略相對(duì)明確[31,39,40]，本共識(shí)推薦CAS術(shù)前應(yīng)用抗血小板治療（阿司匹林，100 mg/d）≥2天，CABG術(shù)后應(yīng)用低分子肝素抗凝（100 U/kg，q12h）3天，盡早恢復(fù)阿司匹林（100 mg，1次/d）+氯吡格雷（75 mg，1次/d）≥3個(gè)月，阿司匹林終身服用。

分期CAS+CABG時(shí)，為了預(yù)防支架內(nèi)血栓的發(fā)生，需應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療（常為阿司匹林和氯吡格雷），但為了避免CABG圍手術(shù)期的出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前盡量停用氯吡格雷，保留阿司匹林。氯吡格雷停用的時(shí)間需權(quán)衡出血、支架內(nèi)血栓和冠狀動(dòng)脈病變處理的緊急程度等因素[1]。研究顯示，如氯吡格雷在CABG術(shù)前24 h內(nèi)停用，圍手術(shù)期大出血和需要緊急輸血的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[41,42]；如氯吡格雷在CABG術(shù)前1～4天停用，圍手術(shù)期需要緊急輸血的風(fēng)險(xiǎn)升高，而大出血的風(fēng)險(xiǎn)未見升高[41,43,44]；而如果氯吡格雷在CABG術(shù)前停用≥5天，圍手術(shù)期大出血和需要緊急輸血的風(fēng)險(xiǎn)均未見增高[43,45]。因此本共識(shí)推薦，對(duì)于分期CAS+CABG，抗栓策略為CAS術(shù)前阿司匹林（100 mg，1次/d）+氯吡格雷（75 mg，1次/d）≥2天, CABG術(shù)前停用氯吡格雷（擇期CABG，術(shù)前≥5天停用；緊急CABG，術(shù)前＞1天停用），CABG術(shù)后應(yīng)用低分子肝素抗凝（100 U/ kg，q12h）3天，盡早恢復(fù)阿司匹林（100 mg，1次/d）+氯吡格雷（75 mg，1次/d）≥3個(gè)月，其后阿司匹林（100 mg，1次/d）終身服用。停用氯吡格雷期間，支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加，一些新型半衰期短、作用可逆的抗血小板藥物如替格瑞洛、鹽酸沙格雷酯在CAS和CABG間隔期顯示了良好的血小板抑制作用，停用后血小板功能可快速恢復(fù)。這些藥物可能在縮短CAS和CABG過渡期無血小板保護(hù)方面有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

4.4CEA+CABG

通過外科手術(shù)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈和頸動(dòng)脈的血管重建，抗血小板治療可參閱相關(guān)指南[1,3]。阿司匹林可顯著降低CABG患者圍手術(shù)期致死率和致殘率，僅輕度增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，而且CABG術(shù)后盡早應(yīng)用可降低靜脈橋血管的閉塞率[1,46-49]。因此，本共識(shí)推薦對(duì)于CEA+CABG的患者圍手術(shù)期均應(yīng)用阿司匹林抗血小板治療，一般情況下不需要停藥。

5 圍術(shù)期管理

冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄擬行冠狀動(dòng)脈和頸動(dòng)脈的血管重建，圍術(shù)期的治療要兼顧冠狀動(dòng)脈和頸動(dòng)脈的病情，除了遵循冠心病和頸動(dòng)脈狹窄治療的相關(guān)指南和共識(shí)外[1-4]，必須采取更加嚴(yán)密措施。一般情況下必須注意兩方面問題：第一，抗凝抗栓治療的銜接，已在第4節(jié)討論；第二，圍手術(shù)期的血壓、心率管理，尤其是CAS過程中若介入治療涉及頸動(dòng)脈竇部，壓力刺激引起的血管迷走神經(jīng)反應(yīng)或血管減壓反應(yīng)在操作過程中很常見，高齡、使用β受體阻滯劑或者頸動(dòng)脈竇部鈣化、使用降壓藥物也增加頸動(dòng)脈竇的敏感性，大多數(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定是短暫性的，但持續(xù)12～48 h的低血壓并不少見[50-53]。并且在CAS介入治療過程中，維持血壓、心率藥物的使用也可導(dǎo)致冠心病心肌缺血發(fā)作。因此圍手術(shù)期應(yīng)該嚴(yán)格管理血壓、心率。

對(duì)于CAS+CABG治療的患者，無論是分期還是同期，CAS術(shù)后低血壓、心率慢更容易誘發(fā)CABG患者心肌缺血發(fā)作。對(duì)于同期行PCI+CAS患者，血壓心率管理可同于一般CAS患者，而分期行PCI+CAS，若先行PCI治療，頸動(dòng)脈狹窄尚未解除，血壓降低可誘發(fā)腦缺血發(fā)作；若先行CAS的患者，低血壓、心率慢時(shí)冠狀動(dòng)脈血流降低也誘發(fā)心肌缺血。對(duì)于分期行PCI+CEA的患者，先行PCI治療過程中也要面臨低血壓誘發(fā)的腦缺血發(fā)作。因此對(duì)于這些患者血壓、心率必須嚴(yán)格管理，建議如下：

5.1血壓管理

術(shù)前降壓目標(biāo)140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[54]，以不加重或誘發(fā)心、腦缺血癥狀為前提。如收縮壓高于180 mmHg，不宜行血管重建治療。CAS或CEA術(shù)后血壓維持應(yīng)低于術(shù)前，最佳維持血壓100～130/60～80 mmHg。CAS或CEA術(shù)前一天開始適當(dāng)調(diào)整降壓藥物，優(yōu)先選用短效藥物，避免長效降壓藥對(duì)術(shù)中血壓調(diào)節(jié)的影響。術(shù)中如血壓較基線值明顯下降（25%～30%）或低于90/60 mmHg，可快速靜脈補(bǔ)液，并靜脈推注多巴胺2～3 mg，可重復(fù)給藥，或靜脈持續(xù)泵入多巴胺，維持血壓＞90/60 mmHg。如果頸動(dòng)脈介入后收縮壓＞150 mmHg，可靜脈泵入硝普鈉控制高血壓，以降低過度灌注綜合征或腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，并視血壓水平逐步恢復(fù)術(shù)前降壓藥。CAS或CEA術(shù)后連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓24～48 h，開始2～4 h內(nèi)每15 min測(cè)量血壓1次，如血壓趨于平穩(wěn)，30～60 min測(cè)量血壓1次。

5.2心率管理

心率維持非常重要[55,56]，血管重建術(shù)前建議心率維持不低于50次/min，不超過80次/min。如介入治療涉及頸動(dòng)脈竇部，而基礎(chǔ)心率＜70次/min，則球囊擴(kuò)張或支架置入前先靜脈推注阿托品0.5～1.0 mg，提高心率至70～100次/min；個(gè)別對(duì)阿托品沒有應(yīng)答的病例需植入臨時(shí)起搏器，提高心率至60～70次/min；如球囊擴(kuò)張或支架置入后心率＜50次/min，可再靜脈推注阿托品0.5～1.0 mg，1～2次。CAS或CEA術(shù)后心率維持60次/min左右為宜。CAS或CEA術(shù)前一天開始控制心率，根據(jù)心絞痛性質(zhì)和心率情況適當(dāng)調(diào)整藥物，β受體阻滯劑是標(biāo)準(zhǔn)治療，優(yōu)先選用短效藥物。術(shù)后24～48 h內(nèi)連續(xù)心電監(jiān)測(cè)心率，并根據(jù)心率情況逐步調(diào)整控制心率藥物。

5.3嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和特征

有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常，避免單憑儀器提供的數(shù)據(jù)而忽視患者的實(shí)際情況。對(duì)于新出現(xiàn)的心腦癥狀和體征，一定要及時(shí)明確原因，查看是否與血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)。

6 術(shù)后隨訪和藥物治療建議

6.1降壓治療和心率控制治療

降壓治療和心率控制治療是術(shù)后藥物治療的重點(diǎn)，血壓、心率目標(biāo)可參考上述圍術(shù)期血壓、心率管理的目標(biāo)。

6.2調(diào)脂治療

他汀類藥物治療是動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病的基礎(chǔ)治療，對(duì)于無禁忌證或者特殊原因的患者應(yīng)該給予他汀類藥物治療，圍手術(shù)期應(yīng)用他汀類藥物可以顯著降低心血管手術(shù)患者的并發(fā)癥。2015年血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識(shí)指出[57]，對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病降脂目標(biāo)LDL-C目標(biāo)值＜1.8 mmol/L、非HDL-C目標(biāo)值＜2.6 mmol/L，患者LDL-C達(dá)標(biāo)后他汀長期維持，對(duì)缺血高危和斑塊不穩(wěn)定的患者可以考慮強(qiáng)化降脂治療。

6.3降糖治療

合并糖尿病的患者控制血糖接近正常水平（不超過10 mmol/L），糖化血紅蛋白（HbA1C）＜7%，應(yīng)避免血糖波動(dòng)幅度過大，尤其要防止發(fā)生低血糖[58]。

6.4術(shù)后隨訪

每次隨訪均應(yīng)該強(qiáng)調(diào)健康的生活方式和心血管危險(xiǎn)因素全面控制。頸動(dòng)脈血管重建最常用隨訪評(píng)估方法是雙功能超聲成像，應(yīng)在術(shù)后1、3、6個(gè)月以及此后每年進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以評(píng)估再狹窄。必要時(shí)可復(fù)查CTA或核磁共振血管成像。冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)后應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行全面的臨床和預(yù)后評(píng)估，包括定期進(jìn)行心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，6～12個(gè)月時(shí)建議冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查。

專家共識(shí)組成員（姓名按筆畫順序排序）：王國亮（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院），王斌（廈門市心血管病醫(yī)院），王焱（廈門市心血管病醫(yī)院），田軍（武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院心臟醫(yī)院），田紅燕（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院），許建忠（上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院），李萍（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、楊濱（山西省心血管病醫(yī)院），余小平（深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院），鄒玉寶（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），羅建方（廣東省人民醫(yī)院），鄭澤琪（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院），賈楠（中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院），倪忠涵（廣東省人民醫(yī)院），唐禮江（浙江醫(yī)院），董徽（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），蔣雄京（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），程康（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院），蔡琳（成都市第三人民醫(yī)院）

執(zhí)筆：蔣雄京，鄒玉寶

[1] Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, et al. 2011 ACCF/AHA guideline for coronary artery bypass graft surgery： a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol, 2011, 58： e123-210.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組, 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì), 中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南 (2016). 中華心血管病雜志, 2016, 44： 382-400.

[3] Brott TG, Halperin JL, Abbara S, et al. 2011 ASA/ACCF/AHA/ AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease： a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American Stroke Association, AmericanAssociation of Neuroscience Nurses, American Association of Neurological Surgeons, American College of Radiology, American Society of Neuroradiology, Congress of Neurological Surgeons, Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of NeuroInterventional Surgery, Society for Vascular Medicine, and Society for Vascular Surgery. J Am Coll Cardiol, 2011, 57： e16-94.

[4] 老年人頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議(2012). 中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 32： 113-120.

[5] Tanimoto S, Ikari Y, Tanabe K, et al. Prevalence of carotid artery stenosis in patients with coronary artery disease in Japanese population. Stroke, 2005, 36： 2094-2098.

[6] Steinvil A, Sadeh B, Arbel Y, et al. Prevalence and predictors of concomitant carotid and coronary artery atherosclerotic disease. J Am Coll Cardiol, 2011, 57： 779-783.

[7] Kazum S, Eisen A, Lev EI, et al. Prevalence of carotid artery disease among ambulatory patients with coronary artery disease. Isr Med Assoc J, 2016, 18 ： 100-103.

[8] Ascher E, Hingorani A, Yorkovich W, et al. Routine preoperative carotid duplex scanning in patients undergoing open heart surgery： is it worthwhile?. Ann Vasc Surg, 2001, 15： 669-678.

[9] Naylor AR, Mehta Z, Rothwell PM, et al. Carotid artery disease and stroke during coronary artery bypass： a critical review of the literature. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2002, 23： 283-294.

[10] Wanamaker KM, Moraca RJ, Nitzberg D, et al. Contemporary incidence and risk factors for carotid artery disease in patients referred for coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Surg, 2012, 7： 78-82.

[11] Chun LJ, Tsai J, Tam M, et al. Screening carotid artery duplex in patients undergoing cardiac surgery. Ann Vasc Surg, 2014, 28： 1178-1185.

[12] Durand DJ, Perler BA, Rosenborough GS, et al. Mandatory versus selective preoperative carotid screening： a retrospective analysis. Ann Thorac Surg, 2004, 78： 159-166.

[13] Liu ZJ, Fu WG, Guo ZY, et al. Updated systematic review and metaanalysis of randomized clinical trials comparing carotid artery stenting and carotid endarterectomy in the treatment of carotid stenosis. Ann Vasc Surg, 2012, 26： 576-590.

[14] Vincent S, Eberg M, Eisenberg MJ, et al. Meta-Analysis of randomized controlled trialscomparing the long-term outcomes of carotid artery stenting versus endarterectomy. Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2015, 8： S99-S108.

[15] Tomai F, Pesarini G, Castriota F, et al. Early and long-term outcomes after combined percutenous revascularization in patients with carotid and coronary artery stenoses. JACC Cardiovascular Interv, 2011, 4：560-568.

[16] Naylor AR, Mehta Z, Rothwel PM. A systematic review and metaanalysis of 30-day outcomes following staged carotid artery stenting and coronary bypass. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009, 37： 379-387.

[17] Illuminati G, Ricco JB, Greco C, et al. Systematic preoperative coronary angiography and stenting improves postoperative results of carotid endarterectomy in patients with asymptomatic coronary artery disease： a randomised controlled trial. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2010, 39： 139-145.

[18] Jones DW, Goodney PP, Conrad MF, et al. Dual antiplatelet therapy reduces stroke but increases bleeding at the time of carotid endarterectomy. J Vasc Surg, 2016, 63： 1262-1270.

[19] Kallikazaros I, Tsioufis C, Sideris S, et al. Carotid artery disease as a marker for the presence of severe coronary artery disease in patients evaluated for chest pain. Stroke, 1999, 30： 1002-1007.

[20] Selim M. Perioperative Stroke. N Eng J Med, 2007, 56： 706-713.

[21] Dubinsky RM, Lai SM. Mortality from combined carotid endarterectomy and coronary artery bypass surgery in the US. Neurology, 2007, 68：195-197.

[22] Das SK, Brow TD, Peper J. Continuing controversy in the management of concomitant coronary and carotid disease： an overview. Int J Cardiol, 2000, 74： 47-65.

[23] Naylor AR, Cuffe RL, Rothwell PM, et al. A systematic review of outcomes following staged and synchronous carotid endarterectomy and coronary artery bypass. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2003, 25： 380-389.

[24] Chaturvedi S, Bruno A, Feasby T, et al. Carotid endarterectomy： an evidence-based review： report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 2005, 65： 794-801.

[25] Bandyk DF, Back MR, Johnson BL, et al. Carotid intervention prior to or during coronary artery bypass grafting. When is it necessary?. J Cardiovasc Surg, 2003, 44： 401-405.

[26] Ziada KM, Yadav JS, Mukherjee D, et al. Comparison of results of carotid stenting followed by open heart surgery versus combined carotid endarterectomy and open heart surgery. Am J Cardiol, 2005, 96： 519-523.

[27] Randall MS, McKevitt FM, Cleveland TJ, et al. Is there any benefit from staged carotid and coronary revascularization using carotid stents? A single-center experience highlights the need for a randomized controlled trial. Stroke, 2006, 37： 435-439.

[28] Velissaris I, Kiskinis D, Anastasiadis K．Synchmnous carotid artery stenting and open heart surgery．J Vasc Surg, 2011, 53： 1237-1241．

[29] Van der Heyden J, Suttorp MJ, Bal ET, et al. Staged carotid angioplasty and stenting followed by cardiac surgery in patients with severe asymptomatic carotid artery stenosis. Circulation, 2007, 116： 2036-2042.

[30] Shishehbor MH, Venkatachalam S, Sun Z, et al. A direct comparison of early and late outcomes with three approaches to carotid revascularization and open heart surgery. J Am Coll Cardiol, 2013, 62：1948-1956.

[31] Dong H, Jiang X, Peng M, et al. The interval of carotid artery stenting and open heart surgery is related to perioperative complications. Catheter Cardiovasc Interv, 2016, 87 (Suppl 1)： 564-569.

[32] 董徽, 蔣雄京, 關(guān)婷, 等. 頸動(dòng)脈支架術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄合并冠心病患者的可行性和安全性. 中華心血管病雜志, 2013, 41： 577-582.

[33] Authors/Task Force members, Windecker S, Kolh P, et al. 2014 ESC/ EACTS Guidelines on myocardial revascularization： The Task Force on MyocardialRevascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the EuropeanAssociation for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of theEuropean Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J, 2014, 35： 2541-2619.

[34] Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), Wijns W, et al. Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J, 2010, 31： 2501-2555.

[35] Lindblad B, Persson NH, Takolander R, et al. Does low-dose acetylsalicylic acid prevent stroke after carotid surgery? A doubleblind, placebo-controlledrandomized trial. Stroke, 1993, 24： 1125-1128.

[36] Biller J, Feinberg WM, Castaldo JE, et al. Guidelines for carotid endarterectomy： a statement for healthcare professionals from a Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart Association. Circulation, 1998, 97： 501-509.

[37] Payne DA, Jones CI, Hayes PD, et al. Beneficial effects of clopidogrel combined with aspirin in reducing cerebral emboli in patients undergoing carotid endarterectomy. Circulation, 2004, 109： 1476-1481.

[38] Alcocer F, Novak Z, Combs BR, et al. Dual antiplatelet therapy (clopidogrel and aspirin) is associated with increased all-cause mortality after carotid revascularization for asymptomatic carotid disease. J Vasc Surg, 2014, 59： 950-955.

[39] Versaci F, Reimers B, Giudice CD, et al. Simultaneous hybrid revascularization by carotid stenting and coronary artery bypass grafting： the SHARP study. J Am Coll Cardiol Intv, 2009, 2： 393-401. [40] Zhang J, Xu R, Fan X, et al. A systematic review of early results following synchronous or staged carotid artery stenting and coronary artery bypass grafting. Thorac Cardiovasc Surg, 2015 Nov 4. [Epub ahead of print] PMID： 26536085.

[41] Herman CR, Buth KJ, Kent BA, et al. Clopidogrel increases blood transfusion and hemorrhagic complications in patients undergoing cardiac surgery. Ann Thorac Surg, 2010, 89： 397- 402.

[42] Mehta RH, Sheng S, O’Brien SM, et al. Reoperation for bleeding in patients undergoing coronary artery bypass surgery： incidence, risk factors, time trends, and outcomes. Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2009, 2： 583-590.

[43] Ebrahimi R, Dyke C, Mehran R, et al. Outcomes following preoperative clopidogrel administration in patients with acute coronary syndromes undergoing coronary artery bypass surgery： the ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategY) trial. J Am Coll Cardiol, 2009, 53： 1965-1972.

[44] Kim JH, Newby LK, Clare RM, et al. Clopidogrel use and bleeding after coronary artery bypass graft surgery. Am Heart J, 2008, 156：886-892.

[45] Mehta RH, Roe MT, Mulgund J, et al. Acute clopidogrel use and outcomes in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes undergoing coronary artery bypass surgery. J Am Coll Cardiol, 2006, 48： 281-286.

[46] Bybee KA, Powell BD, Valeti U, et al. Preoperative aspirin therapy is associated with improve postoperative outcomes in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Circulation, 2005, 112 (suppl I)： 286-292.

[47] Mangano DT, Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. Aspirin and mortality from coronary bypass surgery. N Engl J Med, 2002, 347： 1309 -1317.

[48] Lorenz RL, Schacky CV, Weber M, et al. Improved aortocoronary bypass patency by low-dose aspirin (100 mg daily). Effects on platelet aggregation and thromboxane formation. Lancet, 1984, 1： 1261-1264. [49] Sharma GV, Khuri SF, Josa M, et al. The effect of antiplatelet therapy on saphenous vein coronary artery bypass graft patency. Circulation, 1983, 68 (3 Pt 2)： II218-221.

[50] Cayne NS, Faries PL, Trocciola SM, et al. Carotid angioplasty and stent-induced bradycardia and hypotension： Impact of prophylactic atropine administration and prior carotid endarterectomy. J Vasc Surg, 2005, 41： 956-961.

[51] Gupta R, Horowitz M, Jovin TG. Hemodynamic instability after carotid artery angioplasty and stent placement： a review of the literature. Neurosurg Focus, 2005, 18： e6.

[52] Park B, Shapiro D, Dahn M, et al. Carotid artery angioplasty with stenting and postprocedure hypotension. Am J Surg, 2005, 190： 691-695.

[53] Trocciola SM, Chaer RA, Lin SC, et al. Analysis of parameters associated with hypotension requiring vasopressor support after carotid angioplasty and stenting. J Vasc Surg, 2006, 43： 714-720.

[54] Ricotta JJ, Aburahma A, Ascher E, et al. Updated Society for Vascular Surgery guidelines for management of extracranial carotid disease：executive summary. J Vasc Surg, 2011, 54： 832-836.

[55] Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al. 2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery. J Am Coll Cardiol, 2009, 54： e13-e118.

[56] Bates ER, Babb JD, Casey DE Jr, et al. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 clinical expert consensus document on carotid stenting： a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents (ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document Committee on Carotid Stenting). J Am Coll Cardiol, 2007, 49： 126-170.

[57] 血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識(shí). 中華內(nèi)科雜志, 2015, 54： 467-477.

[58] 糖代謝異常與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病臨床診斷和治療指南.中華心血管病雜志, 2015. 43： 488-506.

2016-08-10)

（編輯：寧田海）

蔣雄京 Email： jxj103@hotmail.com 鄒玉寶 Email： zouyb1973@sina.com

R54

C

1000-3614（2016）12-1150-07

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.12.002