竇克非,豐雷

述評(píng)

冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變介入治療的合理性及其治療策略

竇克非,豐雷

冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變（CTO）供血區(qū)可能有大量存活心肌，同時(shí)近年來(lái)CTO介入成功率在部分醫(yī)院已經(jīng)高達(dá)90%，因此CTO開(kāi)通具有相當(dāng)?shù)暮侠硇?。目前綜合了前向逆向與前向再進(jìn)入技術(shù)的綜合策略顯示了其高效、快速的特點(diǎn)，有望稱為CTO主流治療策略。

評(píng)論；冠狀動(dòng)脈疾??；血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈

冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變（chronic total occulusion，CTO）約占日常冠狀動(dòng)脈造影檢出病變的15%。長(zhǎng)期以來(lái)CTO的介入治療成功率始終徘徊在70%以下[1]。近十余年來(lái)介入器械和技術(shù)有了很大的進(jìn)步，經(jīng)驗(yàn)豐富的中心介入治療的成功率達(dá)到90%以上[2]。本文將對(duì)CTO介入治療的合理性及治療策略進(jìn)行闡述。

1 冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變介入治療的合理性

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為CTO均伴隨側(cè)支循環(huán)的形成，側(cè)支循環(huán)的充分建立可以有效改善閉塞段遠(yuǎn)端血管的血供，從而減輕患者的缺血癥狀，甚至帶來(lái)臨床預(yù)后的改善。然而這種獲益非常有限，大部分患者的冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備并未因此好轉(zhuǎn)，3/4以上的患者存在靜息狀態(tài)下的心肌缺血[3]。與藥物治療相比，對(duì)已有豐富側(cè)支循環(huán)的CTO患者進(jìn)行血運(yùn)重建，仍可明顯減少遠(yuǎn)期死亡及主要不良心血管事件（MACE）[4]。冠狀動(dòng)脈的慢性閉塞導(dǎo)致不同程度的心肌頓抑和冬眠，造成心功能儲(chǔ)備不足。成功進(jìn)行血運(yùn)重建后，靶血管供血范圍內(nèi)的心肌缺血獲得明顯改善，心功能逐漸恢復(fù)。這種趨勢(shì)從術(shù)后1～4周開(kāi)始出現(xiàn)，并在3個(gè)月內(nèi)得到完全體現(xiàn)[5]。對(duì)于供血范圍較大的閉塞血管，若經(jīng)客觀檢查證實(shí)存在大量的存活心肌，即使沒(méi)有典型的心絞痛癥狀，也應(yīng)積極考慮進(jìn)行介入治療。近年來(lái)發(fā)表的觀察性研究和薈萃分析結(jié)果充分證實(shí)了CTO患者成功血運(yùn)重建之后可明顯改善患者的癥狀及生活質(zhì)量，減少冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的必要性，提高患者的遠(yuǎn)期存活率[6]。目前正在進(jìn)行的EXPLORE、DECISION-CTO及EuroCTO等隨機(jī)臨床試驗(yàn)如若取得陽(yáng)性結(jié)果，勢(shì)必會(huì)提高經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療在CTO治療領(lǐng)域的證據(jù)級(jí)別。

2 冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變的特點(diǎn)

在血管的慢性閉塞過(guò)程中，閉塞段的近端形成纖維鈣化為主的纖維帽。閉塞段內(nèi)充滿不同密度的多種組織成分，如機(jī)化血栓、粥樣硬化和鈣化組織、淋巴細(xì)胞以及新生血管。部分新生血管生長(zhǎng)到血管外膜，形成造影可見(jiàn)的橋狀側(cè)支。近年來(lái)的病理研究提示，閉塞段內(nèi)或血管壁上?？梢?jiàn)到平均直徑200 μm的微通道，普遍被認(rèn)為在介入治療時(shí)可作為導(dǎo)絲通過(guò)的路徑[7]。正常心臟的冠狀動(dòng)脈之間本就存在著潛在的側(cè)支循環(huán)，緩慢的閉塞過(guò)程可為側(cè)支循環(huán)的形成提供足夠的時(shí)間，一定程度上避免了急性心肌梗死的發(fā)生。良好的側(cè)支循環(huán)（連續(xù)性好、迂曲程度輕，與靶血管無(wú)明顯夾角）可為逆向介入治療提供理想的通路。此外，閉塞段以遠(yuǎn)的纖維帽承受相對(duì)較低的壓力階差，冠狀動(dòng)脈造影可見(jiàn)的形態(tài)常比較模糊，鈍頭殘端比較少見(jiàn)，這也為逆向介入治療提供了病理基礎(chǔ)。

3 冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變的治療策略

目前主流的CTO介入技術(shù)，主要包括正向、逆向以及正向內(nèi)膜下重回真腔（antegrade dissection reentry，ADR）三種技術(shù)。

3.1正向技術(shù)

正向技術(shù)是所有CTO介入技術(shù)的核心和基礎(chǔ)。傳統(tǒng)前向技術(shù)主要包括單導(dǎo)絲技術(shù)、平行導(dǎo)絲技術(shù)及血管內(nèi)超聲（IVUS）指導(dǎo)下的導(dǎo)絲通過(guò)技術(shù)。微導(dǎo)管輔助下的單導(dǎo)絲技術(shù)是最簡(jiǎn)單也是最核心的正向技術(shù)。通常首選帶有親水涂層的錐形頭端軟導(dǎo)絲（如Fielder系列）嘗試尋找微通道以進(jìn)入閉塞段；選用非親水涂層的相對(duì)較硬的導(dǎo)絲通過(guò)閉塞段。導(dǎo)絲的“升級(jí)策略”應(yīng)根據(jù)病變的組織學(xué)特點(diǎn)及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)而定，按頭端硬度逐漸增加來(lái)升級(jí)選擇導(dǎo)絲可以減少冠狀動(dòng)脈穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。正向?qū)Ыz的操控手法主要包括鉆（drilling）、穿（penetration）和滑（sliding），通過(guò)調(diào)整旋轉(zhuǎn)及推送力量的平衡通過(guò)閉塞段。微導(dǎo)管的輔助可以給導(dǎo)絲的操控提供良好的支撐，同時(shí)可以借助其方便地進(jìn)行導(dǎo)絲交換。Corsair微導(dǎo)管兼具支撐與擴(kuò)張的特性，逐漸成為目前的主流選擇[8]。

操作中，一旦導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下，反復(fù)調(diào)整其位置將導(dǎo)致內(nèi)膜下空間的擴(kuò)大，此時(shí)應(yīng)考慮應(yīng)用平行導(dǎo)絲技術(shù)。保持第一根導(dǎo)絲位置不變以持續(xù)封閉假腔入口，選取操控性更好的另一根導(dǎo)絲，在微導(dǎo)管的輔助下，實(shí)時(shí)參考第一根導(dǎo)絲的位置，選取不同的穿刺點(diǎn)重新嘗試進(jìn)入真腔。Crusade雙腔微導(dǎo)管具有中心腔（over the wire）和快速交換（rapid exchange）腔雙重結(jié)構(gòu)，可幫助減少導(dǎo)絲通過(guò)時(shí)對(duì)血管的損傷，避免導(dǎo)絲間相互影響，提高攻擊位置的準(zhǔn)確性，改善第二根導(dǎo)絲的操控性，也便于快速交換下一根導(dǎo)絲，進(jìn)一步提高了平行導(dǎo)絲技術(shù)的成功率[9]。

IVUS指導(dǎo)下的導(dǎo)絲通過(guò)技術(shù)，根據(jù)IVUS導(dǎo)管的位置分為分支技術(shù)和假腔技術(shù)。前者主要應(yīng)用在閉塞段近端存在較大分支的情況，后者是在假腔內(nèi)指導(dǎo)導(dǎo)絲重回真腔。該方法對(duì)技術(shù)要求較高，需要術(shù)者非常熟悉IVUS影像的特點(diǎn)，具備極強(qiáng)的空間判斷力，應(yīng)用上受到一定的限制。

3.2逆向技術(shù)

逆向技術(shù)包括逆向?qū)Ыz通過(guò)技術(shù)、對(duì)吻導(dǎo)絲技術(shù)、控制性正向和逆向內(nèi)膜下尋徑技術(shù)（controlled antegrade and retrograde subintimal tracking, CART）、反向CART技術(shù)。與近端纖維帽相比，閉塞病變遠(yuǎn)端纖維帽的形態(tài)和質(zhì)地都更易于導(dǎo)絲通過(guò)。若逆向?qū)Ыz通過(guò)技術(shù)失敗，可將該導(dǎo)絲作為路標(biāo)保留，重新嘗試前向通過(guò)技術(shù)，即所謂對(duì)吻導(dǎo)絲技術(shù)。CART技術(shù)主要用在逆向?qū)Ыz無(wú)法進(jìn)入真腔時(shí)，沿逆向?qū)Ыz送入球囊并在閉塞段的假腔內(nèi)進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)張，控制性地?cái)U(kuò)大局部假腔，之后操控正向?qū)Ыz進(jìn)入該假腔，多可順利通過(guò)閉塞段。由于該技術(shù)需要擴(kuò)張側(cè)支血管以便于逆向器械的通過(guò)，目前已被反向CART技術(shù)取代。后者經(jīng)正向?qū)Ыz在假腔內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張，操控逆向?qū)Ыz通過(guò)病變，避免了擴(kuò)張側(cè)支血管可能導(dǎo)致的并發(fā)癥[10]。

3.3正向內(nèi)膜下重回真腔技術(shù)

傳統(tǒng)的內(nèi)膜下尋徑重回真腔（subintimal tracking and re-entry，STAR）和miniSTAR技術(shù)雖問(wèn)世多年，但操作成功率低，風(fēng)險(xiǎn)高，假腔范圍過(guò)大導(dǎo)致遠(yuǎn)期血管再狹窄或再閉塞率高，限制了此類技術(shù)的應(yīng)用。隨著Crossboss和Stingray等專用器械的進(jìn)展，ADR技術(shù)的應(yīng)用比例逐年增高。

Crossboss導(dǎo)管的軸桿由多股導(dǎo)絲盤(pán)繞，可提供1∶1扭矩傳導(dǎo)；頭端為直徑1 mm的鈍圓形，可減少血管穿孔的風(fēng)險(xiǎn)；內(nèi)腔與0.014英寸導(dǎo)絲兼容，外徑與6F指引導(dǎo)管兼容。體外段旋轉(zhuǎn)手柄的快速旋轉(zhuǎn)可使導(dǎo)管緩慢前行，直至進(jìn)入內(nèi)膜下空間或遠(yuǎn)端真腔（20%～30%病例，特別是前降支病變或支架內(nèi)閉塞）。導(dǎo)管的頭端可鈍性剝離冠狀動(dòng)脈的三層結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生的夾層范圍比較局限，可控性強(qiáng)。

Stingray是一個(gè)1 mm寬的扁平中心腔的球囊，可沿0.014英寸導(dǎo)絲送至由Crossboss所致的內(nèi)膜下位置。以4 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓加壓后，球囊的兩翼將在內(nèi)膜下自動(dòng)環(huán)抱血管，選擇合適投照體位使球囊的扁平面與管壁平行。球囊上帶有兩個(gè)帶有不透射線標(biāo)記且方向相反的導(dǎo)絲出口，此時(shí)其中必有一個(gè)朝向真腔。Stingray專用導(dǎo)絲是預(yù)塑形的頭端極細(xì)的高硬度導(dǎo)絲。術(shù)者調(diào)整導(dǎo)絲使其從朝向血管腔的出口穿出從而進(jìn)入真腔。

FAST-CTO研究入選了150例復(fù)雜CTO，全部使用Crossboss-Stingray系統(tǒng)，主要終點(diǎn)是導(dǎo)絲成功進(jìn)入遠(yuǎn)端血管真腔，次要終點(diǎn)是曝光時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及30天的MACE發(fā)生率。最終的手術(shù)成功率為77%，56例Crossboss導(dǎo)管直接進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔，59例利用Stingray球囊和導(dǎo)絲進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔。入選的后半階段，手術(shù)成功率從67%提高至87%，說(shuō)明這項(xiàng)技術(shù)需要一定的學(xué)習(xí)曲線。安全性分析顯示，30天MACE的發(fā)生率為4.8%，有5例發(fā)生冠狀動(dòng)脈穿孔，但均沒(méi)有進(jìn)行心包穿刺及外科手術(shù)干預(yù)，平均的曝光時(shí)間相比于傳統(tǒng)CTO技術(shù)均明顯降低[11，12]。

傳統(tǒng)的CTO正向及逆向治療手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、難度大、費(fèi)用高，策略選擇上缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)者間治療成功率的差異較大。美國(guó)的一些術(shù)者將正向、逆向以及ADR這三種技術(shù)整合在一起，提出了“Hybrid策略”這一概念。其目的在于創(chuàng)建一套系統(tǒng)的CTO介入治療方案，以最少的放射線劑量、造影劑用量和器械成本，最大限度地提高手術(shù)的成功率和效率，同時(shí)便于技術(shù)教學(xué)和傳播[13,14]。

該策略建議在進(jìn)行雙向冠狀動(dòng)脈造影后，根據(jù)以下指標(biāo)制定處理策略：近端纖維帽的形態(tài)特征、病變長(zhǎng)度是否大于20 mm、閉塞段以遠(yuǎn)的血管條件以及是否存在理想的側(cè)支循環(huán)。對(duì)于短病變的處理首選正向技術(shù)，有限地更換導(dǎo)絲，一定時(shí)間內(nèi)未能通過(guò)病變則轉(zhuǎn)換策略；若導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下，則立即改用ADR技術(shù)；對(duì)于長(zhǎng)病變首選ADR技術(shù)，若在限定時(shí)間內(nèi)未成功則考慮應(yīng)用逆向介入治療，并首選反向CART技術(shù)；對(duì)于血管開(kāi)口位置的病變、近端纖維冒顯影不清或遠(yuǎn)端血管彌漫性病變應(yīng)首選逆向技術(shù)。在Hybrid策略中，最重要的在于首選技術(shù)未能順利通過(guò)閉塞病變時(shí)，及時(shí)改變治療方案以最大程度提高效率及成功率，減少射線暴露及造影劑用量。

4 結(jié)語(yǔ)

近十余年來(lái)，各種先進(jìn)的器械和技術(shù)不斷涌現(xiàn)，術(shù)者們不斷學(xué)習(xí)、積累經(jīng)驗(yàn)且樂(lè)于交流，保證了CTO介入治療成功率的穩(wěn)步上升。但是，臨床醫(yī)生需要客觀準(zhǔn)確地把握CTO介入適應(yīng)證，避免不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為。我們應(yīng)結(jié)合國(guó)內(nèi)硬件條件相對(duì)不足的實(shí)際情況，為每位CTO患者提供個(gè)體化的治療方案，使更多的患者受益。

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2016-10-19）

（編輯：漆利萍）

100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院 冠心病診療中心

竇克非 主任醫(yī)師 博士 博士研究生導(dǎo)師 主要從事冠心病介入治療研究 Email：drdoukefei@126.com 通訊作者：竇克非

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C

1000-3614（2016）12-1157-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.12.003