單良 朱元 徐彥 大連何氏眼科醫(yī)院有限公司 （遼寧 大連 116000）

顯微鏡下行小切口白內(nèi)障手術(shù)切口并發(fā)癥原因分析

單良 朱元 徐彥 大連何氏眼科醫(yī)院有限公司 （遼寧 大連 116000）

目的：探討小切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，術(shù)中切口操作注意事項(xiàng)，并發(fā)癥原因分析及處理以縮短學(xué)習(xí)曲線。方法：回顧性分析大連何氏眼科醫(yī)院100例小切口白內(nèi)障手術(shù)患者臨床資料和手術(shù)切口相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果：切口并發(fā)癥4眼，其中主切口隧道過短，提前進(jìn)入前房1眼；切口前唇過薄至突破角膜上皮1眼；切口前唇薄，術(shù)后術(shù)源性散光大1例；切口附近后彈力層脫離1眼。結(jié)論：在小切口白內(nèi)障的學(xué)習(xí)過程中，切口的學(xué)習(xí)是至關(guān)重要的步驟，有利于減少手術(shù)并發(fā)癥，提高患者滿意度。

白內(nèi)障 小切口 并發(fā)癥

隨著眼科顯微鏡的應(yīng)用推廣，小切口白內(nèi)障手術(shù)是各級(jí)別醫(yī)院都可以開展的白內(nèi)障手術(shù)，并且白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)生先掌握小切口白內(nèi)障手術(shù)技巧更利于學(xué)習(xí)超聲乳化手術(shù)，并且可以縮短學(xué)習(xí)曲線。但對(duì)于白內(nèi)障手術(shù)的初學(xué)者，或多或少都會(huì)出現(xiàn)各類術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，影響手術(shù)效果，同時(shí)患者滿意度會(huì)下降，醫(yī)生心理壓力增大，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)。學(xué)習(xí)過程中切口是最難的一個(gè)步驟。

1.資料和方法

1.1 臨床資料：選擇2011年本文第一作者在實(shí)習(xí)期的前100例小切口白內(nèi)障手術(shù)患者進(jìn)行回顧性研究?；颊?00例100眼，其中男47眼，女53眼，年齡62～78歲。均為老年性白內(nèi)障，晶體混濁為2～4級(jí)核，術(shù)前視力光感－0.3，術(shù)中均植入硬性人工晶體。所有患者術(shù)前進(jìn)行全身檢查及眼部相關(guān)檢查，無手術(shù)禁忌癥，術(shù)前測(cè)量人工晶體度數(shù)，患者自愿選擇同種硬性人工晶體。

1.2 方法：全部患者手術(shù)均為第一作者和指導(dǎo)老師共同完成。手術(shù)均在Zeiss顯微鏡下操作。術(shù)前三天連用抗生素滴眼液點(diǎn)雙眼，術(shù)前充分散瞳，奧布卡因滴眼液表面麻醉，自角膜緣L形剪開上方球結(jié)膜，暴露鞏膜，上方角膜緣后4*8毫米范圍內(nèi)電凝鞏膜表面血管，角膜緣后2～3毫米范圍做反眉弓弧形切口，弦長(zhǎng)5.5毫米，角膜隧道刀做3毫米寬隧道，3點(diǎn)、9點(diǎn)位做側(cè)切口，9點(diǎn)位注入甲基纖維素后用撕囊針連續(xù)環(huán)形撕囊或截囊，上方主切口于角膜緣內(nèi)2毫米穿刺入前房，擴(kuò)大內(nèi)口，水分晶體皮質(zhì)及囊膜，使晶體核原位翹起，其下注入粘彈劑，圈套器娩核，超乳儀器IA模式雙手注吸，清除皮質(zhì)，無皮質(zhì)殘留，注入粘彈劑，植入硬性人工晶體于囊內(nèi)或囊前，吸除粘彈劑，水密側(cè)切口，必要時(shí)主切口10-0尼龍線或8-0可吸收縫線間斷或連續(xù)縫合。觀察術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。

2.結(jié)果

切口并發(fā)癥4眼，其中主切口隧道過短，提前進(jìn)入前房1眼；切口前唇過薄至突破角膜上皮1眼；切口前唇薄，術(shù)后術(shù)源性散光大1例；切口附近后彈力層脫離1眼。

3.討論

小切口白內(nèi)障手術(shù)最明顯的優(yōu)勢(shì)就是需要構(gòu)筑無縫線的自閉隧道切口，如果問題出在這一步驟，則會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)操作[1]初學(xué)者學(xué)習(xí)手術(shù)都有一定曲線，尤其是初次接觸內(nèi)眼手術(shù)的醫(yī)生，都會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，經(jīng)驗(yàn)不足可能會(huì)導(dǎo)

致不良后果，在經(jīng)驗(yàn)豐富的指導(dǎo)老師幫助下，并且多學(xué)習(xí)別人的經(jīng)驗(yàn)?zāi)鼙M量避免或減少并發(fā)癥帶來的不良后果，縮短學(xué)習(xí)曲線。手術(shù)顯微鏡下操作與非顯微鏡下操作手感完全不同。熟練掌握顯微鏡下眼科操作、顯微鏡腳踏操作及超聲乳化儀的腳踏換檔操作對(duì)初學(xué)者學(xué)習(xí)白內(nèi)障手術(shù)非常重要。本文作者使用的是Zeiss手術(shù)顯微鏡，其景深范圍及景象清晰度非常有利于初學(xué)者學(xué)習(xí)。后囊膜反光非常清楚。并且術(shù)中使用OerHi CataRhex easy超乳儀，術(shù)中操作非常簡(jiǎn)單，不需多次調(diào)整步驟及設(shè)定參數(shù)。能量釋放恰當(dāng)，不損傷內(nèi)皮細(xì)胞，利于初學(xué)者操作

手術(shù)源性角膜散光是影響白內(nèi)障復(fù)明術(shù)后療效的主要原因，小切口和無縫合是減少術(shù)后角膜散光的理想措施[2]。本研究中，切口并發(fā)癥4眼，其中主切口隧道過短，提前進(jìn)入前房1眼，同時(shí)發(fā)生上方虹膜自主切口溢出、脫色素，隧道過短還會(huì)導(dǎo)致切口閉合不良，需要切口縫合才能使切口達(dá)到閉合狀態(tài)，切口縫合也存在術(shù)源性散光等問題。虹膜從主切口溢出還會(huì)損傷虹膜肌肉，導(dǎo)致術(shù)后虹膜松弛，瞳孔不圓，對(duì)光反應(yīng)不良等。造成主切口隧道過短原因分析：一方面，主切口前唇過厚，切口過深，未達(dá)角膜緣內(nèi)2毫米便提前進(jìn)入前房，隧道后唇過??；另一方面，隧道層次不清、隧道不在同一層面、未按角膜弧度走向，而是水平進(jìn)入角膜均可導(dǎo)致隧道過短；第三，鞏膜切口距離角膜緣過遠(yuǎn)，如角膜緣外4毫米以上，由于鞏膜前唇機(jī)械力量限制隧道內(nèi)口無法達(dá)到角膜緣內(nèi)2毫米而提前進(jìn)入前房；第四，患者配合差，眼球上翻、眼球下轉(zhuǎn)不良、小瞼裂、眼窩深、突然仰頭、咳嗽等亦可導(dǎo)致隧道刀提前進(jìn)入前房。針對(duì)以上原因可以采取上直肌吊線固定眼球或者術(shù)前球后麻醉防止患者配合不良，另外初學(xué)者盡量不挑選這類患者手術(shù)，待手術(shù)技能提高到一定水平后再考慮此類患者的手術(shù)。如果出現(xiàn)隧道過短，一方面從主切口注入粘彈劑壓住虹膜，減少虹膜脫出，二是術(shù)中隨時(shí)給予眼內(nèi)散瞳藥物，第三植入人工晶體后先行10-0縫線縫合主切口，再吸除粘彈劑，防止虹膜再次脫出而無法封閉切口，或者8-0可吸收縫線8字連續(xù)縫合封閉切口。切口前唇過薄至突破角膜上皮1眼，隧道不在同一層面或隧道過淺，解決方法可以在主切口的另一部分重新做隧道，之前隧道作廢，這樣不至于有嚴(yán)重并發(fā)癥，但是可能引起術(shù)源性散光增加。另外有此類問題存在，在做隧道口時(shí)建議先以一點(diǎn)做好隧道深度及長(zhǎng)度，再向兩邊擴(kuò)大，如果出現(xiàn)問題可以隨時(shí)改道。切口前唇薄，但順利完成手術(shù)過程1例，但術(shù)后術(shù)源性散光大。原因分析：切口前唇薄，彈性張力大，致鞏膜切口前后唇錯(cuò)開縫隙變大，出現(xiàn)散光。解決方案：10-0縫線縫合一針減小前后唇錯(cuò)開縫隙，減小散光。切口附近后彈力層脫離1眼，原因分析：主切口或側(cè)切口小或窄，手術(shù)器械反復(fù)進(jìn)出眼內(nèi)容易導(dǎo)致切口周圍后彈力層脫離，及時(shí)發(fā)現(xiàn)局部脫離并且減少器械反復(fù)進(jìn)出能夠有效減少大面積后彈力層脫離。另外注入粘彈劑的位置要保證針頭進(jìn)入前房后再推注，提前在切口層面推注有可能將粘彈劑注入后彈力層中致脫離，或者水密切口盡量將針頭置于切口隧道中央層，過于靠近內(nèi)口會(huì)因水的壓力沖破后彈力層與基質(zhì)層而導(dǎo)致脫離。解決措施：局部后彈力層脫離范圍很小并且術(shù)畢可自行貼合良好者不予特殊處理，如果小范圍翹向前房，可前房給予無菌空氣泡，并且囑咐患者術(shù)后臥位方向，使氣泡位于后彈力層脫離處，起到頂壓作用。

白內(nèi)障手術(shù)中切口的制作往往是學(xué)習(xí)中最難的部分，切口制作的好壞直接決定手術(shù)的成敗，因此注意切口并發(fā)癥的產(chǎn)生原因及處理方法有利于提高手術(shù)成功率。

[1] 李俊寧, 周紅星, 等. 小切口白內(nèi)障手術(shù)挽核與角膜內(nèi)皮水腫的相關(guān)臨床分析[J]. 國(guó)際眼科雜志, 2006,6(6):1419-1421.

[2] 惠延年. 眼科學(xué)[M]. 6 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2004:126.

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